大病历参考模板完善版

参考模板一般项目姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，工作单位，住址，入院时间，病史采集时间，病史陈述者（注明关系），可靠程度。主诉20字以内，症状及持续时间。现病史患者本次疾病发生发展，诊疗等方面详细情况（按时间顺序），包括1.本次就诊主要疾病的首次发作情况，时间、地点、起病缓急、可能原因及诱因。2、主要症状特点及发展变化情况，性质，阵发性或持续时间、程度、缓解加剧因素（与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等）。3、伴随体征，有意义的阴性体征。4、诊疗经过，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述）。做过何种检查及结果。5、发病来一般状况，患者自发病以来，精神、神志、睡眠、食欲、大小便、体重改变（时间范围）、体力变化。既往史平素身体健康状况及疾病传染病史，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、最高高低压，治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统无心悸、气促、（咯血）、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无心脏疾病、风湿热病史。消化系统无（慢性）腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血、黄疸、无食欲不振、恶心及呕吐史，（无慢性腹泻、便秘）大便正常。泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛、淋漓，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿（尿色），无肾毒性药物应用史，无下疳、淋病、梅毒性病史。造血系统无苍白、头晕、乏力，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血及牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢无畏寒、怕热、多汗、无烦渴、食欲异常，无头痛及视力障碍，无多饮、多尿，无肌肉震颤，体重无变化，毛发生长分布正常，第二性征无改变。神经精神系统无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无记忆力、智能减退。肌肉骨骼系统无关节肿痛，无运动障碍、肢体麻木，无痉挛萎缩及瘫痪史。个人史生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，（常用药物）否认吸毒史、否认吸烟史（多少年，每日多少支，戒烟多年），否认饮酒史（饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少g），否认冶游史。婚姻史（女性）已婚，22岁结婚，配偶健康，性生活状况，夫妻关系和睦。月经生育史（女性）月经来潮（初潮、天数、间隔天数、末次月经日期），月经（量，颜色，血块，痛经，白带）量中等，无凝血块，无痛经（中度痛经，是否影响日常活动）孕__产__，6年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宫产1男活婴，无流产、死产、难产，育有子女，（计划生育措施）。婚育史（男性）已婚，22岁结婚，配偶健康，育有1子，夫妻关系和睦。家族史父亲体健，（曾患疾病及治愈情况；去世原因，年龄）母亲体健，1兄1姐体健，1子体健，家族无遗传性疾病及传染性疾病病史。体格检查T：36°P：75次/分R：18次/分BP：110/80mmhgH：175cmW：60kgBMI：19.6kg/m2一般状况：发育正常，营养良好（肥胖、中等、不良），神志清楚（淡漠、模糊、谵妄、昏睡、昏迷）,自主（被动，强迫）体位,正常（痛苦）面容,表情自如（痛苦、烦躁）,查体合作。皮肤、黏膜：皮肤黏膜颜色正常，弹性良好，皮温湿度可，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜，未见皮下出血、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发生长分布正常。淋巴结：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝淋巴结（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结（上群、下群），腘窝淋巴结均未触及肿大（发现肿大时，注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管）。头部及其器官：头颅：大小正常，形状正常，无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）浓密，分布均匀。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂,眼球无凸出（凹陷），运动自如，无斜视、震颤，结膜无充血（水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜无黄染，角膜透明（云翳、白班、软化、溃疡、瘢痕、色素环），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射正常，辐辏反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，两侧听力正常。鼻：鼻无畸形，无分泌物、出血、阻塞，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻窦无压痛。口腔：口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），无龋齿、缺齿、义齿、残根（注明位置），牙龈无肿胀（色泽、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌居中（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），运动自如，苔薄白，舌面无裂纹，颊黏膜正常（发疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽无红肿（色泽、反射），腭垂居中，扁桃体无肿大（若肿大注意分度），（喉）发音清晰（嘶哑、喘鸣、失音）。颈部：颈部对称，活动自如（无强直），气管居中，甲状腺未触及肿大，（若肿大：注意分度，硬度（质软硬）、压痛、结节、震颤），未闻及甲状腺血管杂音，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显。胸部：胸廓对称，无畸形，无压痛，无局部隆起及塌陷，呼吸频率__次/分,节律匀齐，深度正常，乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物，胸壁无静脉曲张、皮下气肿。肺：视诊：胸式呼吸双侧对称，（胸式）腹式呼吸为主，肋间隙无增宽及变窄。触诊：呼吸动度左右一致，双侧触觉语颤无明显增强及减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：肺部叩诊为清音（实，过清，鼓，浊注明部位），肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度_6-8_cm。听诊：双肺呼吸音清晰（增粗，减弱，异常呼吸音部位），无干、湿啰音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常（增强、减弱、消失）。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未视及。触诊：心尖搏动有力，位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外__cm，范围__cm，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。叩诊：心脏相对浊音界如下三线表（居中画）。右2-32-33-4左 2-33.5-4.55-67-9注：锁骨中线距前正中线。听诊：心率__次/分，心律整齐，心音有力，A2=P2，未闻及心音分裂，未闻及额外心音及心脏杂音（部位、性质、连续性、强度、体位呼吸关系），未闻及心包摩擦音。（若闻及杂音，注意部位、性质、收缩期或舒张期、传导方向、与运动、呼吸、体位关系等，收缩期强度用6级分法，舒张期强度分轻中重三度。）桡动脉：脉搏频率__，节律规则（短绌），搏动有力，无奇脉、交替脉，动脉壁弹性良好，紧张度正常。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。腹部：腹围__cm。（注：腹水或腹部包块等疾病时测量）视诊：腹部平坦（膨隆、凹陷），（呼吸运动正常）未见肠型及蠕动波，（皮疹、色素、条纹、瘢痕）未见腹壁静脉曲张（血流方向），未见疝及局部隆起（部位、大小、轮廓），（腹部体毛）。触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。肝脏：肋缘下未触及。（右叶肋下缘，左叶剑突下多少厘米，质地（一度软，二度韧，三度硬）表面光滑，边缘锐利，无结节、压痛、搏动感）胆囊：无压痛，Murphy征阴性。（大小形态）脾脏：肋缘下未触及。（大小、质地、表面、边缘、移动度、压痛、摩擦感、分度）肾脏：未触及。（大小、形状、硬度、移动度、压痛）膀胱：无膨胀，输尿管点无压痛。叩诊：肝上界于右锁骨中线第5肋间，下界于右季肋下缘，上下径为_9-11_cm，（右腋中线上，上界为第7肋间，下界相当于第10肋间水平，右肩胛线上界于第10肋间）肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。听诊：肠鸣音_4-5_次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门直肠：未发现异常（或未检查）。（肿块、裂隙、创面，直肠指诊，括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血，前列腺大小、硬度，有无结节及压痛）外生殖器：未发现异常（或未检查）。（女性检查时必须有女医护人员在场，阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜、阴道、子宫、输卵管、卵巢。。。。男性，包皮、阴囊、睾丸、附睾、精索、有无发育畸形、鞘膜积液）脊柱：脊柱无畸形（前、后、侧凸），活动自如，无压痛和叩击痛。四肢：四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，四肢肌力正常（共六级），下肢无水肿，关节活动自如，无红肿、压痛、积液、强直（脱臼）。神经系统：生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、（男）提睾反射）正常。深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）正常。病理反射：Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Chaddock征阴性，Hoffmann征阴性。脑膜刺激征：无颈强直，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。（注意；不可写“······未引出”）专科情况：有则写没有则不写。（文字叙述型首行空两格，表格型居中书写。）辅助检查胸部平片（2017-01-01，北京人民医院）示：消化道穿孔。病历摘要患者姓名，性别，年龄，主因“---”入院。现病史概括、特点，体格检查：生命体征，双肺未闻及干湿啰音，心率__次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及。生理反射存在，病理反射阴性，专科检查：„实验室检查及辅助检查：（写异常值）（不超300字为宜）入院诊断：1：2：见习医师：张孟阳带教老师：书写要求参照人卫第八版《诊断书》格式。（既往史、个人史、婚育史、家族史不另起一行；系统回顾另起一行，7<7岁系统回顾可不写，各个系统前不可标有数字。）考核表里无盖章者即审核未通过，修改后的病历需与下次病历一同上交，审核通过后方可盖章。班级负责人收集病历和考核表时需另备一张空纸，注明专业、班级、班级人数、考核表数。同一人的病历与考核表一同放，病历在上，考核表在下。一、格式要求1.蓝黑笔书写。非蓝黑笔书写均需重写。2.首行空两格，需另起一行的一定要另起一行，如：体格检查里的一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、肺、心、桡动脉、周围血管征、腹部、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经反射。3.内容参照第八版《诊断书》，各个部位均需写全，不可漏写。4.心脏叩诊三线表必须画上，一张画不完可下一张接着画，但不可出现空行。三线表下面需写“注：左锁骨中线距胸骨中线......”5.儿科参照儿科标准，但三线表必须画。以上均为格式要求，一处格式出现错误即重写。二、内容要求1.过敏史：有用红笔书写，无用蓝黑笔写“无”。2.病历首页基本信息写全，不可出现空项。3.三线表中数据需保留二位有效数字，且小数点后只为0或54.淋巴结要求写出所有