第九讲-高危人群管理

高危人群管理

高危人群管理高危人群管理是针对个体与群体的、与高血压糖尿病有关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施和行动。管理的目的是干预，采取的措施以行为干预和指导为主，需要持续不断地采用多种方法进行。概念

患者桥梁人群普通人群高危人群高危人群管理增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率。掌握行为改变技能，促进高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为。降低或预防高危人群患病的危险。目的危险因素水平l危险因素水平lI危险因素水平lII危险性谱危险性谱在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在悬崖下准备救护车重要——

预防为主，

防患未然高危人群管理高危人群管理以高危人群为中心的原则等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产品、吸引力、易获得和可接受，促进因素社区参与的原则社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用高危人群参与原则高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质量和效率的重要条件行为科学理论指导原则行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等可持续性原则性别平等原则遵循的原则高危人群管理

开展健康教育和健康促进重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放录像等

开展行为干预，促进健康行为的形成和维持重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行为模型

进行个体危险因素评估，提供咨询和检测服务必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性地开展干预内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测内容高危人群管理高危行为遗传基础血压超重或肥胖饮食血糖疾病酗酒高危人群管理高危人群的确定具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：1、收缩压介于120－139mmHg之间和或舒张压介于80－89mmHg之间2、超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）3、高血压家族史（一、二级亲属）4、长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上)5、长期膳食高盐6、高血糖、高血脂高危人群管理需求评估确定高危行为特点不同人群的认识和态度高危行为发生的原因提供基线资料审查现有的干预项目有助于干预设计有助于政策开发项目人员的能力建设

目的和作用观察法访谈关键人物个人深入访谈焦点小组讨论行为监测调查方法现有资料的收集和回顾设计关键人物访谈设计个人深入访谈步骤和内容高危人群管理

制定干预计划的目的和方法制定干预计划的步骤制定干预计划需求评估干预活动的实施机构组织能力制定干预目标和指标制定干预策略安排干预活动日程制定督导和评估方案干预预算高危人群管理

人员的准备1、条件：有责任心和吃苦精神；较好的人际交流技巧；掌握丰富的知识；心理承受能力较好，能经受住挫折；足够到现场工作的时间和精力等。2、自我准备：接受培训，理解知识；端正态度；角色扮演和体验

营造环境1、目的：争取领导和政府支持；获得相关部门帮助；获得舆论理解和支持；获得高危人群配合等。2、方法和策略：争取政府领导支持；政策开发和倡导；争取多部门支持和合作；营造社区支持环境（社区倡导、社区宣传、社区动员）准备高危人群管理个体水平干预：对个体的高危人群干预目的是促进个人的行为改变，常用的方法有培训、同伴教育、一对一促进、小组讨论等。社区水平干预不仅要改变个人的行为，也要改变社区的环境和行为准则，常用的方法有社区动员、社区倡导、宣传，建立社区干预网络和组织结构。地区水平干预是建立在多个社区干预的基础上的干预项目，可由多个社区一系列有联系的社区干预活动构成，同时也可采用大众传媒等进行干预。干预的分类高危人群管理有关高血压糖尿病等疾病和危险因素知识行为危险因素/高危行为戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食。行为改变技能/技巧心理咨询、控烟技巧、锻炼技能、如何减肥等生活方式指导。自我保护行为/能力定期个体危险状态评估和咨询、定期测血压、血糖、血脂、定期体检等。干预的内容高危人群管理

培训培训方法：由受过培训的专家/专业人员/医护人员对高危人群在一段时间内提供多次的培训。干预人员要创造一种宽松、自由的氛围，让干预对象自由讨论问题，并能从干预人员和同伴处获得帮助；可以让高危人群进行讲演、小组讨论和角色扮演，加深对培训内容的认识。技巧/技能培训技能的掌握有助于行为的改变，可采用讲课、示教和练习相结合的方法进行培训。干预的主要方法高危人群管理

小组讨论以焦点问题为中心的小组讨论：由受过培训的人员主持，从高危人群中选出10个左右代表组成小组，然后选好教育主题，并围绕主题准备几个问题，组织他们讨论，以便了解他们对主题的认识和想法。议题可以是一般健康知识、慢病知识、危险因素、高危行为，可以反复循环进行。现场小组讨论在心血管或社区医疗门诊组织讨论，邀请高血压病人、糖尿病病人等参加，人数10~25名左右。干预的主要方法高危人群管理强化教育干预通过多种方式的干预活动，避免高危行为的复发和保持健康行为。要对个人的易感性、个人行为状况及危险行为复发的原因进行分析，然后采用小组讨论和进行降低危险的技巧练习。例如在4次、每次1小时的培训结束后，再进行半小时的健康教育咨询干预。另外有家庭作业、行为改变练习、角色扮演、家庭反馈、同伴和家人监督等。目的是促进高危人群认识到自己有能力采取和维持降低预防高血压糖尿病的行为。干预的主要方法高危人群管理

社区综合干预媒介宣传：设立专栏、经常发放宣传折页、小册子、张贴画、传单。外展宣传由志愿者讲述典型故事、集体宣传社区动员动员社区建立干预网络、增加相关设施和资源、出台鼓励政策。干预的主要方法高危人群管理

一对一强化促进和咨询通过医疗机构：由医护人员在医院门诊或巡诊时进行一对一咨询干预。通过社区卫生服务机构社区卫生服务人员定期上门家访时一对一促进。干预的主要方法高危人群管理1、确定问题通过现有资料回顾、关键人物访谈、专家讨论、现场调查等方法，初步确定存在哪些与高危人群有关的问题。2、确定目标人群明确什么人群需要改变行为，优先需要开展行为干预的对象是谁。3、对目标人群分析目标人群处于行为改变阶段的位置；目标人群对于行为有关知识的了解情况；对行为改变的态度；危险行为程度及其影响因素；影响改变行为的障碍；改变行为的动机；愿意接受的交流途径与干预方式等。4、明确干预的目标目标人群应达到的行为改变目标。5、明确干预的策略采用何种策略能促进目标人群改变行为。干预的工作流程高危人群管理6、制定干预计划要充分考虑目标人群的需求，注意计划的有效性、可行性、可接受性及符合成本效益。7、培训干预人员要结合干预的现场进行培训。8、干预的预试验9、修改和完善干预计划10、实施干预计划注意实施活动的时间长短要合适。11、督导和评估要在实施过程中注意督导和评估。可用重复的定性定量调查了解目标人群的行为改变，评估干预效果。12、推广和应用干预成果与经验干预的工作流程高危人群管理1、领导重视，能给予积极支持2、组织落实，有一支团结合作的技术骨干队伍和能力较强的负责人3、有足够的人力、物力、财力资源或具备发掘资源的能力4、有足够的技术支持和培训5、能调动和促进高危人群的参与6、社区卫生服务体系健全影响干预成功的因素高危人群管理个体危险状况评估个体危险状况评估：是指人们经过咨询和评估后能够使他们充分了解自己的危险因素水平及发生疾病后果的可能性，促使他们对自己的行为改变及进一步的检测做出明智的选择的过程。鼓励有高危行为的人进行个体危险状况评估和检测，并且在评估和检测前后为高危人群提供咨询，不仅可以尽早发现、及时治疗和预防高血压、糖尿病，为高危人群提供心理支持，而且伴随咨询服务的评估还可促使其减少高危行为。高危人群管理1、目的评估和咨询的目的是预防高血压糖尿病的发生，为那些打算进行评估的人提供心理情感上的支持，帮助他们做出是否进行行为改变的决定，以及在评估后提供支持和促使其做出决定。对于患者，评估和咨询可以作为医疗服务的一个组成部门2、内容提供有关信息，说明评估的意义强调保密和知情同意评估前咨询：解释什么是个