2026年春季学期学生口腔健康调查问卷

2026年春季学期学生口腔健康调查问卷一、个人基本信息1.您的性别：A.男B.女2.您所在的年级：A.小学一年级B.小学二年级C.小学三年级D.小学四年级E.小学五年级F.小学六年级G.初中一年级H.初中二年级I.初中三年级J.高中一年级K.高中二年级L.高中三年级3.您的民族：A.汉族B.蒙古族C.回族D.藏族E.维吾尔族F.苗族G.彝族H.壮族I.布依族J.朝鲜族K.满族L.侗族M.瑶族N.白族O.土家族P.哈尼族Q.哈萨克族R.傣族S.黎族T.傈僳族U.佤族V.畲族W.高山族X.拉祜族Y.水族Z.东乡族AA.纳西族AB.景颇族AC.柯尔克孜族AD.土族AE.达斡尔族AF.仫佬族AG.羌族AH.布朗族AI.撒拉族AJ.毛南族AK.仡佬族AL.锡伯族AM.阿昌族AN.普米族AO.塔吉克族AP.怒族AQ.乌孜别克族AR.俄罗斯族AS.鄂温克族AT.德昂族AU.保安族AV.裕固族AW.京族AX.塔塔尔族AY.独龙族AZ.鄂伦春族BA.赫哲族BB.门巴族BC.珞巴族BD.基诺族BE.其他（请注明）______4.您的家庭所在地：A.城市B.乡镇C.农村5.您父母的文化程度（可多选）：A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上6.您家庭的月收入水平：A.3000元以下B.30015000元C.50018000元D.800112000元E.1200120000元F.20000元以上二、口腔卫生习惯1.您每天刷牙的次数：A.0次B.1次C.2次D.3次及以上2.您每次刷牙的时长大概是：A.少于1分钟B.12分钟C.23分钟D.3分钟以上3.您使用的刷牙方法是（可多选）：A.竖刷法B.横刷法C.巴氏刷牙法D.其他（请注明）______4.您是否使用牙线清洁牙齿：A.每天使用B.经常使用（每周36次）C.偶尔使用（每周12次）D.几乎不用5.您多久更换一次牙刷：A.1个月以内B.12个月C.23个月D.3个月以上6.您是否有饭后漱口的习惯：A.每天都漱口B.经常漱口（每周36次）C.偶尔漱口（每周12次）D.几乎不漱口7.您是否会使用漱口水：A.每天使用B.经常使用（每周36次）C.偶尔使用（每周12次）D.几乎不用8.您是否有定期洗牙的习惯：A.每年洗牙12次B.每23年洗牙1次C.从未洗过牙三、口腔健康状况1.您是否有过牙痛的经历：A.经常有（每月1次及以上）B.偶尔有（每36个月1次）C.很少有（每年12次）D.从未有过2.您是否有牙龈出血的情况：A.每天刷牙时都出血B.经常出血（每周36次）C.偶尔出血（每周12次）D.几乎不出血3.您是否有口臭问题：A.一直有B.经常有（每周36次）C.偶尔有（每周12次）D.几乎没有4.您是否有牙齿松动的现象：A.有，且松动明显B.有轻微松动C.没有5.您是否有牙齿排列不齐的情况：A.非常不齐B.有点不齐C.基本整齐D.完全整齐6.您是否有龋齿（蛀牙）：A.有，且不止一颗B.有一颗C.没有7.您的牙齿颜色状况：A.非常黄B.有点黄C.基本正常D.很洁白8.您是否感觉自己的咬合有问题：A.严重咬合不良B.轻微咬合问题C.没有咬合问题四、口腔健康知识认知1.您认为导致龋齿的主要原因是（可多选）：A.吃太多甜食B.不注意口腔卫生C.遗传因素D.刷牙方法不正确E.其他（请注明）______2.您知道巴氏刷牙法的正确步骤吗：A.非常清楚B.大概知道C.不太清楚D.完全不知道3.您认为定期洗牙的作用是（可多选）：A.去除牙结石B.预防牙周炎C.美白牙齿D.其他（请注明）______4.您是否知道氟化物对牙齿的保护作用：A.非常了解B.有点了解C.不太了解D.完全不知道5.您认为牙齿矫正的最佳年龄是：A.711岁B.1215岁C.1618岁D.18岁以上6.您从哪些渠道获取口腔健康知识（可多选）：A.学校健康教育课程B.医生科普C.网络媒体D.家长告知E.其他（请注明）______五、口腔保健行为1.您是否会主动学习口腔健康知识：A.经常主动学习B.偶尔主动学习C.很少主动学习D.从不主动学习2.当您出现口腔问题时，您会：A.及时去看牙医B.先自己买药处理C.等问题严重了再去看医生D.不采取任何措施3.您是否会根据口腔健康状况选择合适的口腔护理产品：A.会，很注意选择B.会，但不太了解如何选择C.不太会选择，随便用D.从不考虑4.您是否愿意参加学校或社区组织的口腔健康检查活动：A.非常愿意B.愿意C.不太愿意D.不愿意六、饮食与口腔健康1.您每天吃甜食的频率：A.每天都吃B.经常吃（每周36次）C.偶尔吃（每周12次）D.几乎不吃2.您喝碳酸饮料的频率：A.每天都喝B.经常喝（每周36次）C.偶尔喝（每周12次）D.几乎不喝3.您是否经常吃坚硬的食物，如坚果、骨头等：A.每天都吃B.经常吃（每周36次）C.偶尔吃（每周12次）D.几乎不吃4.您认为饮食对口腔健康的影响程度：A.非常大B.比较大C.一般D.很小七、口腔健康相关经历1.您是否接受过口腔健康教育课程：A.经常接受（每年2次及以上）B.偶尔接受（每12年1次）C.很少接受（每35年1次）D.从未接受过2.您是否参加过口腔健康检查：A.每年都参加B.每23年参加一次C.很少参加D.从未参加过3.您是否有过牙齿矫正的经历：A.正在进行牙齿矫正B.曾经进行过牙齿矫正C.有矫正的打算D.没有矫正的打算4.如果您进行过牙齿矫正，您选择的矫正方式是（可多选）：A.传统金属牙套B.陶瓷牙套C.隐形牙套D.其他（请注明）______八、对学校口腔健康工作的期望1.您希望学校增加哪些口腔健康相关的活动（可多选）：A.口腔健康讲座B.口腔健康检查C.口腔健康知识竞赛D.口腔健康主题班会E.其他（请注明）______2.您认为学校在口腔健康教育方面存在哪些不足（可多选）：A.课程安排太少B.教学内容不实用C.缺乏实践活动D.宣传力度不够E.其他（请注明）______3.您对学校改善口腔健康工作有什么建议：______________________________________________________________