科室内部院感工作制度

PAGE科室内部院感工作制度总则1.目的为加强科室内部医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本科室实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本科室全体医护人员、患者及陪护人员。3.基本原则医院感染管理工作遵循预防为主、依法管理、科学监测、全面控制的原则。严格执行国家有关法律法规和医院感染管理的各项规章制度，确保医院感染管理工作的科学性、规范性和有效性。组织管理1.科室医院感染管理小组成立以科室主任为组长，护士长为副组长，各医疗小组组长为成员的科室医院感染管理小组。负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理工作计划和措施，并组织实施。2.职责分工科室主任：全面负责本科室医院感染管理工作，对医院感染管理工作进行决策和指导，协调解决工作中出现的问题。护士长：负责本科室医院感染管理的具体工作，组织落实医院感染管理的各项制度和措施，监督检查本科室医护人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等情况，对医院感染病例及感染环节进行监测、分析和控制。各医疗小组组长：负责本小组医院感染管理工作，组织小组成员学习医院感染管理知识，督促小组成员严格执行医院感染管理的各项制度和操作规程，及时发现和报告医院感染病例。科室医护人员：严格遵守医院感染管理的各项制度和操作规程，积极参与医院感染管理工作，做好医院感染的预防和控制工作。发现医院感染病例及时报告，并配合医院感染管理部门进行调查和处理。医院感染监测1.病例监测科室医护人员应及时发现医院感染病例，按照医院感染诊断标准进行诊断，并填写医院感染病例报告卡，及时报告医院感染管理部门。医院感染管理小组定期对本科室医院感染病例进行汇总、分析，查找感染原因，采取针对性的控制措施。2.环境卫生学监测科室应定期对空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，监测结果应符合国家相关标准。对监测不合格的项目，应及时分析原因，采取有效的消毒、灭菌等措施进行处理，并重新进行监测，直至合格。3.抗菌药物临床应用监测科室应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物，定期对本科室抗菌药物的使用情况进行统计、分析，评估抗菌药物的使用合理性。对于抗菌药物使用不合理的情况，应及时进行干预，采取措施促进抗菌药物的合理使用。消毒隔离1.消毒灭菌原则根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒灭菌方法。严格遵守消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。定期对消毒灭菌设备进行检查、维护，保证其正常运行。2.医疗器械、器具的消毒灭菌进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。重复使用的医疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。各种穿刺针、注射器等应一人一针一管一用一灭菌，严禁重复使用。3.环境与物体表面消毒科室应保持室内环境清洁、整齐，定期进行清扫、消毒。对治疗室、换药室、手术室、产房、重症监护病房等重点部门，应每天进行空气消毒；地面、物体表面应每天用消毒剂擦拭消毒，遇污染时随时消毒。患者的床单、被套、枕套等应定期更换，被血液、体液污染时应及时更换，并进行消毒处理。4.医务人员手卫生医务人员应严格遵守手卫生规范，认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，均应进行手卫生。5.隔离措施科室应根据医院感染的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。对感染患者或疑似感染患者应采取单间隔离或同种病原体感染患者安置在同一病房，限制患者的活动范围，减少交叉感染的机会。医护人员进入隔离病房时，应严格遵守隔离防护要求，做好个人防护，防止感染。无菌技术操作1.无菌技术操作原则操作环境应清洁、宽敞、明亮，定期消毒。操作人员应着装整洁，戴帽子、口罩，洗手或手消毒后进行操作。无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，并注明物品名称、灭菌日期、有效期等。无菌包外应粘贴化学指示胶带，无菌容器应保持密闭。取用无菌物品时，应使用无菌持物钳（镊），并遵循无菌操作原则。无菌持物钳（镊）应浸泡在盛有消毒液的容器内，液面应超过轴节以上23cm或镊子长度的1/2，每周更换消毒液12次。无菌物品一经使用或过期、潮湿应重新灭菌。2.手术及侵入性操作的无菌技术手术及侵入性操作前，应对手术部位皮肤进行清洁、消毒，范围应符合手术要求。手术人员应严格遵守无菌技术操作规程，穿戴无菌手术衣、戴无菌手套，在手术过程中保持无菌区域不被污染。手术器械、敷料等应严格灭菌，术中使用的各种物品应妥善保管，防止污染。手术结束后，应及时清理手术器械和物品，按照消毒灭菌原则进行处理。医疗废物管理1.医疗废物分类收集科室应按照医疗废物的类别，将医疗废物分别置于专用的包装物或容器内。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。医疗废物包装物或容器应符合国家相关标准，并有明显的警示标识和警示说明。盛装医疗废物的包装物或容器应装满、扎紧，防止医疗废物泄漏。2.医疗废物登记与交接科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。医疗废物应由专人负责收集、运送，与医院医疗废物管理部门进行交接。交接时应双方签字确认，确保医疗废物的去向可追溯。3.医疗废物暂存与处理医疗废物应在科室暂存时间不得超过2天，暂存处应保持清洁、干燥，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及预防儿童接触等安全措施。医院医疗废物管理部门应按照国家有关规定，定期对医疗废物进行集中处理，严禁任何单位和个人转让、买卖医疗废物。抗菌药物合理使用1.抗菌药物使用原则严格掌握抗菌药物使用的适应证，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。能用窄谱抗菌药物的不用广谱抗菌药物，能用单药治疗的不用联合用药。严格控制预防使用抗菌药物的指征，避免无指征的预防用药。按照抗菌药物分级管理制度，合理使用抗菌药物，特殊使用级抗菌药物应严格掌握使用指征，并经医院抗菌药物管理小组审批。2.抗菌药物使用管理科室应建立抗菌药物使用登记本，详细记录患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、抗菌药物名称、剂量、用法及使用时间等信息。医师应按照抗菌药物临床应用指导原则开具抗菌药物处方，药师应严格审核处方，对不合理的抗菌药物处方应及时与医师沟通，提出修改意见。定期对科室抗菌药物使用情况进行分析、评估，对抗菌药物使用不合理的情况进行通报，并采取相应的整改措施。职业暴露防护1.职业暴露的预防医务人员应加强职业暴露防护知识的培训，提高自我防护意识。在进行诊疗、护理操作过程中，应严格遵守操作规程，正确使用防护用品，如手套、口罩、护目镜、防护服等。对有可能发生血液、体液飞溅的操作，应戴护目镜或防护面罩，穿防水隔离衣。2.职业暴露的报告与处理医务人员发生职业暴露后，应立即报告科室负责人，并及时采取局部处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜等。科室负责人应及时组织对职业暴露情况进行评估，并填写职业暴露报告卡，上报医院感染管理部门。医院感染管理部门应根据职业暴露的情况，给予相应的处理建议，如进行预防性用药、追踪观察等，并做好记录。培训与教育1.培训计划科室应制定医院感染管理培训计划，定期组织医护人员进行医院感染管理知识培训，培训内容应包括医院感染相关法律法规、医院感染诊断标准、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、职业暴露防护等。2.培训方式培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示等多种形式，以提高培训效果。3.教育内容对新上岗人员应进行医院感染管理基础知识培训，经考试合格后方可上岗。对进修、实习人员，应进行医院感染管理相关知识的培训，使其熟悉本科室医院感染管理的要求。同时，应定期对全体医护人员进行医院感染管理知识的再培训，不断更新知识，提高业务水平。监督与考核1.监督检查科室医院感染管理小组应定期对本科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、无菌技术操作规范的执行情况、抗菌药物合理使用情况、医疗废物管理情况等。对发现