中国上海自由贸易试验区专项发展资金项目申请表

编号____________

中国（上海）自由贸易试验区

专项发展资金

项目申请表

（政府类功能提升项目）

项目名称：____________________________________

申报单位：__________________________（盖章）

申报单位地址：____________________

固定电话：___________________________________

移动电话：___________________________________

传真：___________________________________

申请日期：年月日

一、申报单位基本情况

单位名称电话传真

电子

单位地址邮编

邮箱

固定

单位负责人移动电话

电话

固定

财务联系人移动电话

电话

开户银行及

账号

二、实施单位基本情况

单位名称电话传真

电子

单位地址邮编

邮箱

固定

单位负责人移动电话

电话

三、项目基本情况及性质

项目名称

项目负责人职务职称

项目联系人固定电话移动电话

建设地点

项目用地性质□自有口新购口租赁口不涉及

四、项目可行性分析

（包括：①项目背景及必要性②建设内容和方案③配套条件④成效分析⑤项目风险与对策等，5000

字以上）

五、项目资金情况（万元）

1、计划投资总额

序号项目费用备注

2、项目总投

资组成

合计

3、项目建设

计划

金额用途用款时间备注

4、资金使用

计划

指标申请年验收生

年份

本

项成本降低

目

效率提高

完

效

成

益事项减少

后

指

达

标技术成果数

到

的就业人数

目

标平台等使用

人次

其

他

号

文件

名称

部门

乜批复

相

书

关法人证

文

件

件批准文

其他

人

其

他

需

说

明

情

况

申报单位意见

本单位承诺，此次项目申报材料全部真实有效，未获得其他财政

资金支持，涉及信息化项目，同意与自贸试验区在规定的时限内实现

信息共享、互联互通。获得专项资金支持后，将严格执行专项资金专

款专用相关规定，严禁截留、挪用，按规定时限报告资金使用有关情

况。

如发生使用虚假信息申报项目、违反规定擅自改变专项资金用途

和虚报、冒领、截留、挪用、挤占专项资金的行为，将在规定期限内

上缴已拨付的专项资金，并不可保有继续申报自贸试验区专项资金扶

持项目的资格。如涉嫌构成刑事犯罪的行为，承担相应的司法责任。

签章:

年月日

编号____________

中国（上海）自由贸易试验区

专项发展资金

项目申请表

（社会类功能提升项目）

项目名称：__________________________________

申报单位：（盖章）

法定代表人：___________________________________

经营地址：_______________________

项目联系人：___________________________________

电话：___________________________________

移动电话：___________________________________

传真：___________________________________

申请日期：年月日

一、申报单位基本情况

电话

单位名称

传真

电子

单位地址邮编

邮箱

经营注册

单位性质

范围时间

总人数工商登记号

开户银行

税务登记号

及账号

注册上年度经上色度上年度

资本营收入总资产总负债

二、项目基本情况及性质

项目名称

项目负责人职务职称

主姓名学历职务职称

要

管

理

技

术

人

员

建设地点

项目用地性质□自有口新购口租赁口不涉及

三、项目可行性分析

（包括：①项目背景及必要性②建设内容和方案③配套条件④成效分析⑤项目风险与对策等，5000

字以上）

四、项目资金情况（万元）

1、计划投资总额

申请专项资金

银行贷款

2、投资来源

自有资金

其他资金（注明具体来源）

序号项目费用备注

3、项目总投

资组成

合计

4、申请支持

口无偿资助口贷款贴息

方式

金额用途用款时间备注

5、扶持资金

用途

报指标申请年验收年

项

年份

目

完经营收入（产

财

成值）

务

后

指利润

达

标

到

投资利润率

的

目

社

技术成果数

会

标

效

就业人数

益

指

用

等使

平台

标

人次

其

他

部门

批复

号

文件

名称

人证书

照或法

营业执

本

文件

批准

）的

（备案

相核准

关

文件

批注

文其他

件

等）

合同

（贷款

情况

落实

资金

）

书等

定证

、认

专利

成果

况（如

明情

需说

其他

匕

其

他

情

况

申报单位意见

本单位承诺，此次项目申报材料全部真实有效，未获得其他财

政资金支持，涉及信息化项目，同意与自贸试验区在规定的时限内

实现信息共享、互联互通。获得专项资金支持后，将严格执行专项

资金专款专用相关规定，严禁截留、挪用，按规定时限报告资金使

用有关情况。

如发生使用虚假信息申报项目、违反规定擅自改变专项资金用

途和虚报、冒领、截留、挪用、挤占专项资金的行为，将在规定期

限内上缴已拨付的专项资金，并不可保有继续申报自贸试验区专项

资金扶持项目的资格。如涉嫌构成刑事犯罪的行为，承担相应的司

法责任。

签章:

年月日

XXXX项目预算资金明细表

中报单位名称：（盖章）单位:万元

申

报

金

序号支出项目名称项目内容数量单价额

1

2

3

4

5

合计

（注：上表为汇总表，清阳细化到具体单价数iri的明细表，并填写清楚单价、数址的依据,根据预算支出情况细化到支出最末级。同时.请注意支出的

合理性，即此项支出是否符合资金扶持规定：请与申报表填写的内容保持一致性，并进一步细化。）

例:

明细

项目1名称：单价依据数依依据备注

金额

1.1.1.1名称：.....

1.1.1名称11.1,1.2名称：

.......

1.1.1金领小计—————

1.1名称1.1,2.1名称；.....

1.1.2名称：L1.2.2名林：

.......

1.1.2金额小计—————

.......

川!H

1.1金额小计———

「成

1.2.1.1名称：.....

分解构成明细

1.2.1名称।1.2.1.2名称：

.......

1.2.1金领小计—————

1.2名称1.2,2.1名称；.....

1.2.2名称：1.2.2.2名林：

.......

1.2.2金额小计—————

.......

1.2金额小计———

.......