病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.门（急）诊病历记录中，首次就诊记录应在患者就诊后多长时间内完成？A.即时完成B.1小时内C.2小时内D.30分钟内2.住院患者入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.抢救记录需在抢救结束后多长时间内据实补记？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时4.手术记录应由术者或第一助手在术后多长时间内完成书写？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.病历书写中，若需修改已完成的病历，正确的做法是？A.直接刮擦后修改B.用修正液覆盖后重写C.划双线删除原内容，注明修改时间并签名D.撕毁原页重新书写6.主诉的书写要求不包括？A.简明扼要，一般不超过20字B.用患者自己的语言描述症状C.包含时间、部位、性质三要素D.直接使用“发热待查”等诊断术语7.首次病程记录中，“诊疗计划”部分需明确的内容不包括？A.拟实施的检查项目B.初步治疗方案C.患者家属的经济状况D.下一步观察重点8.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.新生儿出生记录中，Apgar评分应在出生后几分钟内评估？A.1分钟和5分钟B.2分钟和10分钟C.3分钟和7分钟D.5分钟和15分钟10.护理记录中，“PIO”模式的“O”指的是？A.问题（Problem）B.措施（Intervention）C.结果（Outcome）D.观察（Observation）二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于病历书写基本要求的是？A.客观、真实、准确B.使用蓝黑墨水或碳素墨水C.上级医师修改时需注明修改日期并签名D.可以使用“大致正常”“尚平稳”等模糊表述2.手术同意书中需包含的内容有？A.手术名称和方式B.手术风险及并发症C.替代治疗方案D.术者专业技术职称3.出院记录的内容应包括？A.入院情况、入院诊断B.诊疗经过（重点记录病情变化及治疗效果）C.出院诊断、出院情况D.出院带药及随访要求4.病程记录中需及时记录的情形包括？A.患者病情突然变化B.有创检查或治疗操作后C.上级医师查房意见D.患者请假离院5.关于电子病历的说法，正确的是？A.需符合《电子病历应用管理规范（试行）》B.系统需具备严格的身份认证功能C.归档后不得修改D.打印的电子病历需手写签名确认三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.门急诊病历中，对首诊患者需记录药物过敏史，复诊患者可省略。（）2.上级医师查房记录中，实习医师可以代替上级医师签名。（）3.输血治疗同意书需由患者或其授权委托人签署，无自主能力患者由近亲属签署。（）4.病危（重）通知书只需告知患者本人，无需向家属书面通知。（）5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，特殊病例及时讨论。（）四、简答题（每题10分，共30分）1.简述入院记录的主要内容。2.试述抢救记录的书写要点（包括时间要求、内容要求）。3.列举5项病历书写中需避免的常见错误。五、案例分析题（共25分）案例1（15分）：患者张某，男，56岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月8日10:00急诊入院。急诊病历记录如下：“胸痛2小时，既往有高血压史，未规律服药。查体：BP160/100mmHg，心率98次/分，律齐，双肺呼吸音清。初步诊断：胸痛待查。处理：急查心电图、心肌酶谱，收入心内科。”记录医师签名：李XX（住院医师），时间：10:30。心内科入院记录由实习医师王某于10月9日8:00完成，内容包括主诉、现病史、既往史（未记录药物过敏史）、个人史、家族史、体格检查（未记录心界大小）、辅助检查（仅摘抄急诊心电图结果：ST段压低）、初步诊断：冠心病？高血压病3级（极高危）。上级医师未审核签名。请指出该病历书写中的5处错误，并说明正确做法。案例2（10分）：患者李某，女，32岁，因“停经40天，阴道流血1天”于2023年11月5日9:00入院。入院后诊断为“先兆流产”，予黄体酮保胎治疗。11月6日14:00患者突发下腹痛加剧，值班医师予肌内注射哌替啶50mg，未记录用药前评估及患者知情同意过程。14:30患者出现面色苍白、血压80/50mmHg，考虑“异位妊娠破裂出血”，急送手术室行剖腹探查术。手术记录由住院医师赵某书写，内容包括手术时间、麻醉方式、术中见右侧输卵管妊娠破裂，行输卵管切除术，未记录失血量、术中用药及患者生命体征变化，术者（张主任）未签名，记录时间为术后25小时。请指出手术相关记录中的3处错误，并说明正确做法。参考答案一、单项选择题1.A2.C3.D4.C5.C6.D7.C8.C9.A10.C二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD三、判断题1.×（复诊患者也需记录或确认过敏史）2.×（上级医师需亲自签名）3.√4.×（需同时向患者近亲属书面通知）5.√四、简答题1.入院记录的主要内容包括：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况等；（2）主诉：患者就诊的主要症状/体征及持续时间；（3）现病史：起病情况、主要症状特点、病情发展变化、诊治经过、一般情况；（4）既往史：既往健康状况、疾病史、手术史、输血史、药物过敏史；（5）个人史、婚育史、月经史、家族史；（6）体格检查：生命体征、全身各系统检查；（7）辅助检查：入院前已做的重要检查结果；（8）初步诊断：已明确的诊断及待排查的诊断；（9）记录医师签名及上级医师审核签名。2.抢救记录的书写要点：（1）时间要求：抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间（具体到分钟）；（2）内容要求：①患者生命体征变化时间节点（如心跳、呼吸骤停时间）；②抢救措施（如胸外按压、气管插管、用药名称及剂量）；③参与抢救的医务人员姓名及专业职称；④抢救效果（如意识恢复时间、生命体征稳定时间）；⑤向患者家属告知的内容及家属意见。3.病历书写中需避免的常见错误：（1）遗漏重要病史（如药物过敏史、手术史）；（2）使用模糊表述（如“好转”“稳定”未具体描述指标）；（3）上级医师未及时审核签名（尤其是入院记录、手术记录）；（4）抢救记录未在6小时内补记或时间逻辑矛盾；（5）检查结果未标注具体数值（如仅写“血常规异常”）；（6）修改病历时刮擦、覆盖，未按规范划双线并签名；（7）手术记录无术者签名或由非术者完成书写；（8）知情同意书未明确替代方案或风险（如仅写“可能出现并发症”）。五、案例分析题案例1错误及正确做法：（1）急诊病历记录时间不规范：患者10:00就诊，记录完成时间应为“即时”（就诊同时或就诊后立即完成），而案例中10:30完成，存在延迟（特殊情况下可延长，但需注明原因）。（2）入院记录完成时间超期：入院记录应在患者入院后24小时内完成（患者10月8日入院，王某10月9日8:00完成已超过24小时）。（3）既往史遗漏药物过敏史：必须记录患者药物、食物等过敏史，无过敏史需注明“无”。（4）体格检查遗漏关键项：心界大小是心血管系统检查的重要内容，需通过叩诊或超声明确记录。（5）辅助检查记录不完整：应完整摘抄急诊心肌酶谱等结果，而非仅记录心电图。（6）上级医师未审核签名：入院记录需经上级医师（主治医师及以上）审核并签名确认。（任选5点）案例2错误及正确做法：（1）使用哌替啶前未记录评估及知情同意：使用镇痛药物前需评估疼痛性质（如排除急腹症），并向患者/家属说明药物风险（如掩