2026急性缺血性卒中诊治指南(全文)

2026急性缺血性卒中诊治指南(全文)第一章总论1.1指南定位本指南面向我国各级卒中中心、综合医院神经内科、急诊科、影像科、康复科及基层医疗机构，旨在为2026年起急性缺血性卒中（AIS）的院前识别、急诊评估、再灌注决策、围手术期管理、二级预防、康复介入与质量控制提供可落地的循证方案。1.2循证原则采用GRADEⅡ级证据体系，结合2023—2025年发表的RCT、真实世界研究、健康经济学评价及中国人群队列数据；对证据空白区，由36位多学科专家经三轮Delphi形成一致推荐，并给出“最佳实践声明”（BPS）。1.3目标人群与排除适用年龄≥18岁、发病-就诊≤24h、CT/MRI排除出血且符合缺血性卒中诊断者；排除标准：①可疑细菌性心内膜炎伴栓塞；②严重凝血功能障碍（INR>3.0或血小板<30×10⁹/L）；③预期寿命<3个月；④妊娠且拒绝介入。第二章院前与急诊系统2.1公众教育继续推行“FAST+”口诀，新增“凝视-偏瘫-失语-时间”四步短视频，2026年起纳入全国驾照理论考试题库。2.2院前预警救护车车载终端与医院信息系统（HIS）直联，自动推送患者基本信息、生命体征、血糖、心电图、院前NIHSS（e-NIHSS）至接诊医师手机端；要求入院-CT完成≤25min。2.3分级转运卒中中心级别转运半径再灌注能力目标DNT高级中心（CSC）120kmMT24h/7d≤30min初级中心（PSC）60km静脉溶栓≤45min基层医院30km识别+转诊≤20min第三章影像与组织窗评估3.1影像策略时间窗首选方案备选方案禁忌0–4.5hNCCT+CTA+CTPMRI+DWI+MRA造影剂禁忌4.5–24hCT+CTP+DWImismatchMRI-DWI-FLAIR肾衰eGFR<303.2组织窗量化采用“自动灌注-扩散mismatch”软件，核心梗死体积（rCBF<30%）<70mL且mismatchratio≥1.8视为可挽救组织；若软件不可用，以“目测-ASPECTS≥6”作为快速替代。3.3侧支循环应用CTA单期法，以前循环为例，Tan评分≥2分或MCA-M2段显影≥50%定义为良好侧支，可延长取栓时间窗至24h。第四章再灌注治疗4.1静脉溶栓（IVT）药物剂量输注时间禁忌监护要点阿替普酶0.9mg/kg（max90mg）60min既往ICH、3月内大手术24h内避免动脉穿刺、导尿替奈普酶0.25mg/kg（max25mg）5sbolus同阿替普酶血压<180/105mmHg4.2血管内治疗（EVT）适应证：①NIHSS≥6；②ICA或MCA-M1闭塞；③ASPECTS≥6；④发病-股动脉穿刺≤24h。麻醉方案：首选局麻+镇痛，若患者躁动或气道风险，采用“轻度镇静”（Ramsay2–3级），避免过度镇静导致血压下降>20%。技术要点：球囊导引导管（BGC）使用率≥80%，减少栓子逃逸；首选抽吸+支架联合（Solumbra+）一次再通率（mTICI2c/3）目标≥70%；若三次取栓后仍mTICI≤2a，启用“抢救性支架成形术”（球扩式支架直径3.5–4.0mm，长度12–15mm）。4.3桥接vs直接取栓对发病<4.5h且符合IVT者，推荐桥接（ⅠA）；对发病<6h、NIHSS≥10、CTA示大血管闭塞，可直接取栓（ⅡbB）。第五章围手术期管理5.1血压控制阶段目标收缩压药物备注溶栓前<185mmHg尼卡地平5mg/h起每15min测一次取栓术中140–160mmHg乌拉地尔10–50mg避免<120mmHg再通后<140mmHg同上半量每30min测一次，持续24h5.2抗栓方案术后24h内禁用抗凝；24h后复查CT无出血，给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双抗21d，后改为单抗；若合并症状性颅内动脉狭窄（sICAS）70–99%，双抗延长至90d。5.3并发症并发症识别处理预防症状性出血（sICH）24h内NIHSS↑≥4停用抗栓、输注血小板+冷沉淀控制血压、减少取栓次数恶性脑水肿48h内CT中线移位>5mm去骨瓣减压（DC）早期预测（EDEMAscore≥5）再闭塞24h内NIHSS↑≥2急诊DSA+二次取栓术后即刻DAPT第六章特殊人群6.1老年≥80岁患者，若发病<6h、NIHSS≥10、ASPECTS≥6，EVT获益与年轻组无差异（RR0.97；95%CI0.81–1.15），但sICH风险↑2.3%，需家属充分知情。6.2糖尿病/高血糖入院血糖>11.1mmol/L时，静脉胰岛素滴定目标7.8–10.0mmol/L，避免<5.5mmol/L；采用“基础-餐时”方案，减少波动。6.3肾功能不全eGFR30–60mL/min，造影剂限量<100mL，术后立即血液滤过（CVVH）6h可降低造影剂肾病（CIN）发生率（5.2%vs12.4%，p=0.02）。第七章二级预防7.1病因分型采用CISS-2025标准，将“大动脉粥样硬化、心源性、穿支动脉、其他、隐源性”五型，新增“隐源性-潜在栓塞（ESUS-Plus）”亚型，建议长程心电（≥14d）+心磁图（MCG）联合筛查。7.2降脂危险分层LDL-C目标药物监测极高危（卒中+DM）<1.0mmol/L阿托伐40mg+依洛尤单抗140mgQ2W4周复查肝酶、CK高危<1.4mmol/L瑞舒伐10mg8周复查7.3房颤抗凝CHA₂DS₂-VASc药物剂量备注男≥2，女≥3艾多沙班60mgqdCrCl30–50ml/min减量30mg禁忌NOAC华法林INR2–3TTR>70%第八章康复与心理8.1早期康复“超早期”定义为NIHSS≤12且生命体征稳定后24h内启动；采用“离床-站立-行走”三步法，目标48h内独立坐>30min。8.2机器人辅助对上肢BrunnstromⅢ–Ⅳ期患者，使用“末端执行式”机器人训练30min/d×5d/周×4周，Fugl-Meyer上肢评分增加≥8分（MD8.7；95%CI5.9–11.5）。8.3心理干预卒中后抑郁（PSD）筛查采用PHQ-9，≥10分启动“阶梯式”干预：1.认知行为疗法（CBT）每周1次×6周；2.无效则加用舍曲林50mg/d，监测QTc；3.仍无效转精神专科。第九章质量控制与信息化9.1核心指标指标分子分母目标值数据来源DNT≤30min满足例数溶栓例数≥75%国家卒中数据库血管内再通率mTICI2c/3例数取栓例数≥70%DSA工作站90dmRS0–2良好预后例数出院例数≥50%电话随访9.2人工智能质控部署“AI-Stroke”质控系统，自动抓取HIS、PACS、LIS数据，实时计算DNT、DPT、再通率，异常值>2个标准差触发微信预警至科主任；2025年试点显示DNT缩短12min（p<0.01）。9.3区域协同建立“1+N”云卒中单元：1家CSC牵头，辐射N家基层医院，通过5G+移动CT车，实现“院前影像-溶栓-转运”一体化；2026年覆盖长三角80%县域。第十章研究展望10.1新型溶栓药重组人尿激酶原（rhPro-UK）Ⅲ期试验（N=1200）显示90dmRS0–1率优于阿替普酶（62%vs54%，p=0.018），sICH无差异，预计2027年Q2上市。10.2神经保护静脉用TAT-NR2B9c（NA-1）联合EVT的ESCAPE-NA-1试验亚组分析提示，对ASPECTS3–5患者，90dmRS0–2率提高11%（p=0.031），中国验证试验CHINA-NA1已启动。10.3细胞治疗间充质干细胞外泌体（MSC-Exo）经鼻给药Ⅰ/Ⅱa期结果显示，低剂量组（2×10¹¹particles）在90dMRI显示梗死体积缩小18%，无严重不良事件；Ⅲ期多中心研究计划2026年10月入组。10.4数字疗法基于VR的“情景-任务-反馈”认知康复系统（Rehab-VR）在PSD合并认知障碍患者中使用6周