中医科中医妇科诊疗指南及操作规范

中医科中医妇科诊疗指南及操作规范一、总则1.1编制目的为规范中医科妇科临床诊疗行为，提高中医妇科诊疗水平，保障医疗质量与安全，充分发挥中医药在防治妇科疾病中的特色与优势，依据国家相关法律法规、技术规范及行业标准，结合本机构实际情况，制定本指南及操作规范。1.2编制依据本指南及操作规范的制定主要依据以下文件：《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》及其实施细则《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准）《中医妇科常见病诊疗指南》（中华中医药学会）《中药新药临床研究指导原则》其他相关法律法规、技术规范及本机构规章制度。1.3适用范围本指南及操作规范适用于本机构中医科内所有从事妇科临床诊疗工作的执业医师、助理医师、护士及其他相关医务人员。其内容涵盖中医妇科常见病、多发病的门诊及住院诊疗全过程，包括但不限于诊断、辨证、治疗（中药内服、外治、针灸、推拿等）、护理、康复指导及病历书写等环节。1.4工作原则遵循中医理论：坚持以中医基础理论为指导，遵循整体观念和辨证论治的基本原则。突出中医特色：充分发挥中药、针灸、推拿、外治等中医药特色疗法的优势，倡导综合治疗。强调规范操作：所有诊疗行为必须严格遵守本规范，确保技术操作的标准化、规范化与安全性。保障患者安全：将患者安全置于首位，严格执行查对制度、消毒隔离制度及医疗安全核心制度。注重人文关怀：诊疗过程中应尊重患者隐私，关注其心理需求，建立和谐的医患关系。坚持继承创新：在继承传统诊疗精华的基础上，积极吸收现代医学成果，推动中医妇科诊疗水平的持续提高。二、妇科常见病诊疗指南2.1月经病2.1.1月经先期诊断要点1.月经周期提前7天以上，甚至半月一行，连续出现2个周期以上。2.经期基本正常，经量可多可少。3.需排除妊娠、生殖器肿瘤及全身性出血性疾病。辨证论治-气虚证：周期提前，量多色淡质稀，神疲乏力，气短懒言，小腹空坠，纳少便溏。舌淡红，苔薄白，脉细弱。-治法：补气摄血调经。-主方：补中益气汤（《脾胃论》）加减。-血热证-阳盛血热：周期提前，量多色深红或紫红，质稠，心胸烦热，面赤口干，小便短黄，大便燥结。舌红，苔黄，脉滑数。-治法：清热凉血调经。-主方：清经散（《傅青主女科》）加减。-肝郁血热：周期提前，量或多或少，色紫红有块，经行不畅，乳房、胸胁、少腹胀痛，心烦易怒，口苦咽干。舌红，苔薄黄，脉弦数。-治法：疏肝清热，凉血调经。-主方：丹栀逍遥散（《内科摘要》）加减。-阴虚血热：周期提前，量少色红质稠，颧赤唇红，五心烦热，咽干口燥。舌红，苔少，脉细数。-治法：养阴清热调经。-主方：两地汤（《傅青主女科》）加减。2.1.2月经后期诊断要点1.月经周期延后7天以上，甚至3-5个月一行，连续出现2个周期以上。2.经期基本正常。3.需与妊娠、卵巢早衰、多囊卵巢综合征等相鉴别。辨证论治-肾虚证：周期延后，量少色淡暗质稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。-治法：补肾养血调经。-主方：归肾丸（《景岳全书》）加减。-血虚证：周期延后，量少色淡红质稀，小腹空痛，头晕眼花，心悸失眠，面色苍白或萎黄。舌淡红，苔薄白，脉细弱。-治法：补血益气调经。-主方：大补元煎（《景岳全书》）加减。-血寒证-虚寒：周期延后，量少色淡质稀，小腹隐痛，喜温喜按，腰酸无力，小便清长，大便稀溏。舌淡，苔白，脉沉迟无力。-治法：温经扶阳，养血调经。-主方：温经汤（《金匮要略》）或艾附暖宫丸（《仁斋直指方论》）加减。-实寒：周期延后，量少色暗有块，小腹冷痛拒按，得热痛减，畏寒肢冷。舌暗，苔白，脉沉紧。-治法：温经散寒，活血调经。-主方：温经汤（《妇人大全良方》）加减。-气滞证：周期延后，量少色暗红或有血块，小腹胀痛，精神抑郁，胸胁乳房胀痛。舌质正常或红，苔薄白或微黄，脉弦。-治法：理气行滞，活血调经。-主方：乌药汤（《兰室秘藏》）加减。-痰湿证：周期延后，量少色淡质粘，形体肥胖，胸闷泛恶，头晕心悸，带下量多粘腻。舌淡胖，苔白腻，脉滑。-治法：燥湿化痰，活血调经。-主方：芎归二陈汤（《丹溪心法》）加减。2.1.3痛经诊断要点1.经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥。2.可伴有恶心、呕吐、冷汗淋漓、手足厥冷等。3.需排除子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病等器质性病变。辨证论治-气滞血瘀证：经前或经期小腹胀痛拒按，胸胁、乳房胀痛，经行不畅，经色紫暗有块，块下痛减。舌紫暗或有瘀点，脉弦或弦涩。-治法：理气行滞，化瘀止痛。-主方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。-寒凝血瘀证：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减，经血量少，色暗有块，畏寒肢冷，面色青白。舌暗，苔白，脉沉紧。-治法：温经散寒，化瘀止痛。-主方：少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减。-湿热瘀阻证：经前或经期小腹灼痛拒按，痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧，经量多或经期长，色暗红，质稠或夹粘液，平素带下量多色黄，小便黄赤。舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。-治法：清热除湿，化瘀止痛。-主方：清热调血汤（《古今医鉴》）加减。-气血虚弱证：经期或经后小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀，神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，面色苍白。舌淡，苔薄，脉细弱。-治法：益气养血，调经止痛。-主方：圣愈汤（《医宗金鉴》）加减。-肝肾亏损证：经期或经后小腹绵绵作痛，腰骶酸痛，经色淡暗，量少质稀，头晕耳鸣，或有潮热。舌淡红，苔薄白或薄黄，脉细弱。-治法：滋肾养肝，调经止痛。-主方：调肝汤（《傅青主女科》）加减。2.2带下病诊断要点1.带下量明显增多，色、质、气味异常。2.或伴有局部瘙痒、灼痛等不适。3.需进行妇科检查及白带常规等实验室检查，以鉴别滴虫、霉菌、细菌等感染。辨证论治-脾虚证：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，无臭气，绵绵不断，神疲倦怠，四肢不温，纳少便溏，面色萎黄。舌淡，苔白腻，脉缓弱。-治法：健脾益气，升阳除湿。-主方：完带汤（《傅青主女科》）加减。-肾虚证-肾阳虚：带下量多，色白清冷，质稀薄如水，淋漓不断，腰酸如折，小腹冷感，小便频数清长，夜间尤甚，大便溏薄。舌淡，苔薄白，脉沉迟。-治法：温肾培元，固涩止带。-主方：内补丸（《女科切要》）加减。-肾阴虚：带下量少或多，色黄或赤白相兼，质稠或有臭气，阴部干涩不适，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，失眠多梦。舌红，苔少或黄腻，脉细数。-治法：滋肾益阴，清热止带。-主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。-湿热下注证：带下量多，色黄或呈脓性，质粘稠，有臭气，或带下色白质粘如豆腐渣状，阴痒，小腹作痛，口苦口腻，胸闷纳呆，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。-治法：清利湿热。-主方：止带方（《世补斋不谢方》）加减。若为肝经湿热，可用龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。-湿毒蕴结证：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，质粘稠，臭秽难闻，小腹疼痛，腰骶酸痛，口苦咽干，小便短赤，大便干结。舌红，苔黄腻，脉滑数。-治法：清热解毒除湿。-主方：五味消毒饮（《医宗金鉴》）合止带方加减。2.3妊娠病2.3.1妊娠恶阻诊断要点1.妊娠早期出现恶心呕吐，头晕倦怠，甚至食入即吐。2.需排除葡萄胎、急性肝炎、胃肠炎等疾病。辨证论治-脾胃虚弱证：妊娠早期，恶心呕吐不食，甚则食入即吐，口淡，呕吐清涎，头晕体倦，脘腹胀闷。舌淡，苔白，脉缓滑无力。-治法：健脾和胃，降逆止呕。-主方：香砂六君子汤（《名医方论》）加减。-肝胃不和证：妊娠早期，呕吐酸水或苦水，胸胁满闷，嗳气叹息，头晕目眩，口苦咽干，渴喜冷饮，便秘溲赤。舌红，苔黄燥，脉弦滑数。-治法：清肝和胃，降逆止呕。-主方：橘皮竹茹汤（《金匮要略》）或苏叶黄连汤（《温热经纬》）加减。2.3.2胎动不安诊断要点1.妊娠期间出现腰酸、腹痛、下坠，或伴有少量阴道流血。2.妇科检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经月份相符。3.需通过B超检查确认胚胎存活，并与异位妊娠、葡萄胎等鉴别。辨证论治-肾虚证：妊娠期腰酸腹痛，胎动下坠，或伴阴道少量流血，色淡暗，头晕耳鸣，两膝酸软，小便频数，或曾屡次堕胎。舌淡，苔白，脉沉细而滑。-治法：补肾健脾，益气安胎。-主方：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加党参、白术等。-气血虚弱证：妊娠期腰酸腹痛，小腹空坠，或阴道少量流血，色淡质稀，神疲肢倦，面色晄白，心悸气短。舌淡，苔薄白，脉细滑。-治法：补气养血，固肾安胎。-主方：胎元饮（《景岳全书》）加减。-血热证：妊娠期腰酸腹痛，胎动下坠，或阴道少量流血，血色鲜红或深红，心烦少寐，渴喜冷饮，便秘溲赤。舌红，苔黄，脉滑数。-治法：清热凉血，养血安胎。-主方：保阴煎（《景岳全书》）加减。-血瘀证：素有癥瘕，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时少量流血，色暗红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛或少量阴道流血。舌暗红，或有瘀点，脉弦滑或沉弦。-治法：活血消癥，补肾安胎。-主方：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）合寿胎丸加减。2.4产后病2.4.1产后恶露不绝诊断要点1.产后血性恶露持续10天以上仍淋漓不尽。2.可伴有小腹或腰骶部疼痛等。3.需进行妇科检查及B超，排除胎盘、胎膜残留，子宫复旧不良，感染等。辨证论治-气虚证：恶露过期不尽，量多，色淡，质稀，无臭气，面色晄白，神疲懒言，小腹空坠。舌淡，苔薄白，脉缓弱。-治法：补气摄血固冲。-主方：补中益气汤（《脾胃论》）加艾叶炭、鹿角胶等。-血热证：恶露过期不尽，量较多，色深红，质稠粘，气臭秽，口燥咽干，面色潮红。舌红，苔少，脉细数。-治法：养阴清热，凉血止血。-主方：保阴煎（《景岳全书》）加煅牡蛎、炒地榆等。-血瘀证：恶露过期不尽，量时多时少，色暗有块，小腹疼痛拒按，块下痛减。舌紫暗或有瘀点，脉弦涩。-治法：活血化瘀，理血归经。-主方：生化汤（《傅青主女科》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）加减。2.4.2产后缺乳诊断要点1.产后哺乳期内，产妇乳汁甚少或全无，不能满足哺育婴儿的需要。辨证论治-气血虚弱证：产后乳少，甚或全无，乳汁清稀，乳房柔软，无胀满感，神倦食少，面色无华。舌淡，苔薄白，脉细弱。-治法：补气养血，佐以通乳。-主方：通乳丹（《傅青主女科》）加减。-肝郁气滞证：产后乳汁涩少，浓稠，或乳汁不下，乳房胀硬疼痛，情志抑郁，胸胁胀闷，食欲不振。舌暗红或尖边红，苔薄黄，脉弦或弦数。-治法：疏肝解郁，通络下乳。-主方：下乳涌泉散（《清太医院配方》）加减。2.5妇科杂病2.5.1癥瘕诊断要点1.妇女下腹部胞中有结块，伴有或痛、或胀、或满，甚或出血者。2.包括子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、盆腔炎性包块等。3.必须结合妇科检查、B超、CT、MRI及必要的肿瘤标志物检查以明确诊断及性质。辨证论治-气滞血瘀证：小腹有包块，积块不坚，推之可移，时聚时散，或上或下，时感疼痛，痛无定处，小腹胀满，胸闷嗳气，精神抑郁。舌暗红，苔薄润，脉沉弦。-治法：行气活血，化瘀消癥。-主方：香棱丸（《济生方》）或大黄䗪虫丸（《金匮要略》）加减。-痰湿瘀结证：小腹有包块，按之不坚，或时作痛，带下量多，色白质粘稠，胸脘痞闷，时欲呕恶，形体肥胖。舌淡胖，紫暗，苔白腻，脉弦滑。-治法：化痰除湿，活血消癥。-主方：苍附导痰丸（《叶天士女科诊治秘方》）合桂枝茯苓丸加减。-湿热瘀阻证：小腹有包块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白兼杂，兼见身热口渴，心烦不宁，大便秘结，小便黄赤。舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑数。-治法：清热利湿，化瘀消癥。-主方：大黄牡丹汤（《金匮要略》）加减。-肾虚血瘀证：小腹有包块，触痛，月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫暗有块，婚久不孕或曾反复流产，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌暗，脉弦细。-治法：补肾活血，消癥散结。-主方：补肾祛瘀方（经验方）或左归丸（《景岳全书》）合桂枝茯苓丸加减。三、中医妇科特色疗法操作规范3.1中药应用规范3.1.1处方书写规范处方必须由注册执业医师开具，内容完整，字迹清晰。处方应包括患者基本信息、临床诊断、药物名称、剂量、剂数、用法用量、医师签名及日期。中药名称应使用《中华人民共和国药典》或省级中药饮片炮制规范规定的名称，禁用别名、简称或自创名称。剂量使用法定计量单位（克、毫升），毒麻药品需严格按相关规定执行。用法应明确标注煎煮方法（如先煎、后下、包煎、烊化等）、服药时间（饭前、饭后）、温度（温服、热服）及禁忌。3.1.2煎药操作规范容器：首选砂锅、陶瓷锅，次选不锈钢器皿，忌用铁、铝、铜器。浸泡：饮片加冷水浸泡30-60分钟，水量以浸过药面2-5厘米为宜。煎煮：武火煮沸后，改用文火保持微沸。一般药物头煎20-30分钟，二煎15-20分钟。解表、芳香类药物时间宜短；滋补、矿物类药物时间宜长。特殊处理：先煎：介壳、矿物类药打碎先煎30分钟以上。后下：气味芳香类药在头煎结束前5-10分钟放入。包煎：花粉、细小种子、含绒毛药物需用纱布包煎。烊化：胶类药物隔水加热融化后兑入药液。冲服：贵重或易挥发药物研粉用药液冲服。取汁：两次煎煮药液混合后，分2-3次服用。总药量成人通常为300-400毫升，儿童酌减。3.2针灸疗法操作规范3.2.1适应症与禁忌症适应症：痛经、月经不调、闭经、崩漏、带下病、不孕症、围绝经期综合征、产后缺乳、慢性盆腔痛等。禁忌症：孕妇腹部、腰骶部及合谷、三阴交、昆仑、至阴等敏感穴位慎用或禁用。皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤部位。有出血倾向或正在抗凝治疗者。过度饥饿、疲劳、精神紧张者。严重心脑血管疾病、脏器衰竭者。3.2.2操作流程评估与准备：核对患者信息，评估病情及体质，解释操作目的及注意事项，取得同意。选择合适体位，暴露并定位腧穴。消毒：操作者洗手，戴无菌手套。用75%酒精棉签以穴位为中心由内向外螺旋式消毒皮肤，直径大于5厘米。进针：根据穴位部位选择合适长度和规格的毫针。采用指切、夹持、舒张等进针法，快速透皮，缓慢进针至所需深度。行针：采用提插、捻转等基本手法，或使用补泻手法（如捻转补泻、提插补泻、徐疾补泻等），以得气（患者感到酸、麻、胀、重，医者指下沉紧）为度。留针：一般留针20-30分钟。留针期间可间歇行针以保持针感。出针：留针结束后，轻微捻转针柄，待针下松动后，缓慢将针提至皮下，迅速拔出。用于棉球按压针孔片刻，防止出血。常用穴位：月经病：关元、三阴交、血海、地机、太冲、肾俞、脾俞。带下病：带脉、中极、阴陵泉、白环俞。不孕症：关元、子宫、归来、足三里、三阴交。围绝经期综合征：百会、四神聪、内关、太溪、肝俞、肾俞。3.3中医外治法操作规范3.3.1中药保留灌肠适应症：慢性盆腔炎、盆腔炎性包块、子宫内膜异位症、输卵管阻塞性不孕等。操作步骤：备药：将中药浓煎至100-150毫升，药温39-41℃。准备：患者取左侧卧位，双腿屈曲，臀下垫治疗巾。插管：用石蜡油润滑肛管前端，轻轻插入肛门15-20厘米。灌药：缓慢注入药液，灌入时间宜在10分钟以上。保留：灌肠后嘱患者卧床休息，尽量保留药液1小时以上。注意事项：月经期、孕期、肠道出血、急腹症者禁用。操作轻柔，避免损伤肠粘膜。3.3.2中药外敷（熨烫）适应症：慢性盆腔痛、痛经、产后腹痛、癥瘕等属寒凝血瘀者。操作步骤：备药：将活血化瘀、温经散寒类药物（如艾叶、吴茱萸、粗盐、花椒等）打碎炒热或蒸热，装入布袋。试温：用前于操作者前臂内侧试温，以温热不烫伤皮肤为宜（约50-60℃）。敷熨：将药袋置于患者下腹部或腰骶部，来回推移或固定敷贴。时间：每次20-30分钟，每日1-2次。注意事项：防止烫伤，对药物过敏者禁用。皮肤破损处忌用。3.3.3中药熏洗坐浴适应症：外阴瘙痒、带下量多、阴疮、产后会阴伤口愈合不良等。操作步骤：备药：将清热燥湿、杀虫止痒类药物煎汤，倒入专用坐浴盆，药液量以能浸没外阴部为宜，温度约40-42℃。坐浴：患者暴露臀部，坐于盆上，使药液蒸气熏蒸患处，待温度降至38-40℃时，将臀部浸入药液中泡洗。时间：每次15-20分钟，每日1-2次。注意事项：药液温度需严格控制，防止烫伤。月经期、妊娠期、阴道出血者禁用。专用浴具，防止交叉感染。3.4推拿疗法操作规范（适用于妇科相关痛症、调理）适应症：痛经、慢性盆腔痛、围绝经期综合征伴肩颈腰背酸痛、产后身痛等。基本手法：以按法、揉法、摩法、擦法、一指禅推法等轻柔手法为主。常取腹部（气海、关元、中极）、腰骶部（肾俞、八髎）、下肢（三阴交、血海、足三里）等部位。操作要点：手法要求持久、有力、均匀、柔和、深透。腹部操作宜顺时针方向摩腹，腰骶部可施以擦法透热。经期腹部慎用重手法。禁忌：急性炎症、出血、肿瘤部位、皮肤破损处禁用。四、病历书写与诊疗记录规范4.1门诊病历书写要求初诊记录：应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、中医四诊信息（望、闻、问、切）、体格检查（包括妇科检查）、辅助检查结果、初步诊断（中医病名、证型；西医诊断）、治疗意见（治法、方药、用法及其他治疗）、医师签名。复诊记录：重点记录上次诊疗后病情变化、本次四诊信息、必要的检查结果、诊断修正、治疗方案调整及医嘱。处方记录：处方内容必须与病历记录相符，并留存于病历中。4.2住院病历书写要求除符合《中医病历书写基本规范》外，妇科住院病历应特别注意：现病史：详细记录月