《健康评估》课件-一般状态评估

护理学院一般状态评估护理学院目录CONTENTS生命体征意识状态面容与表情营养状态01020304护理学院发育与体型体位步态050607Weprovidethebestwaytoyourbusiness.学习目标前言护理学院1、知识目标：①掌握一般检查的概念和内容②掌握生命体征、营养状态、面容与表情、体位、步态的检查方法。③熟悉一般检查中发育与体型、意识状态、体位的检查方法。2、能力目标：学生能对病人进行一般检查。3、德育目标：培养学生关心爱护病人的高尚情操和无私奉献的精神。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.概念与内容前言护理学院一般状态评估的概念和内容：概念：一般状态评估是对病人全身状况的概括性观察，评估方法以视诊为主，同时配合触诊和嗅诊等其他评估方法或借助体温表、血压计等工具。内容：年龄、性别、生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)、意识状态、面容与表情、营养状态、发育与体型、体位、姿势、步态等。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院生命体征体温(temperatureT)脉搏(pulseP)呼吸(breathB)血压(bloodpressureBP)生命体征是评估生命活动存在与否及其质量的重要征象。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院1.体温体温测量方法口测法36.3~37.2℃肛测法36.5~37.7℃腋测法36~37℃口测法肛测法腋测法方法舌下含5’涂润滑剂，插入肛内1/2表长，5’

腋下10’正常值36.3-37.2℃36.5-37.7℃36-37℃优缺点可靠，小儿及昏迷病人不能用。安全可靠，可用于小儿及昏迷病人。门诊病人使用方便，不易发生交叉感染。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院1.体温三种体温测量方法及正常值Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院1.体温误差原因：水银未甩到35℃以下；未夹紧；附近有热源或冷源；测前热水漱口；腋窝处有汗液。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院1.体温异常临床意义：生理情况：24h内波动幅度不超过1℃

①发热：见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等

②体温过低：见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下

Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院2.脉搏是心脏节律性的收缩和舒张，主动脉内的压力一升一降，从而引起血管壁相应地出现扩张与回缩而形成。主要检查：脉率、节律、紧张度、强弱、动脉壁的弹性等方面。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院2.脉搏常见异常脉搏脉搏增快：脉搏大于100次/分。常见于甲亢、各种感染性发热状态、贫血、休克、心力衰竭。脉搏减慢：脉搏小于60次/分。见于急性颅内压增高，阻塞性黄疸等，亦见于甲状腺机能减退症等。脉搏小于40次/分时，尚需注意有无完全性房室传导阻滞。水冲脉（陷落脉)：脉搏骤起骤落、急促而有力。最常见于主动脉瓣高度关闭不全、甲亢患者、贫血等。循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素单核巨噬细胞系统尿胆原与葡萄糖醛酸结合直接胆红素粪胆原尿胆原尿胆素门静脉Weprovidethebestwaytoyourbusiness.定义01护理学院正常胆红素代谢Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院2.脉搏常见异常脉搏脉搏增快：脉搏大于100次/分。常见于甲亢、各种感染性发热状态、贫血、休克、心力衰竭。脉搏减慢：脉搏小于60次/分。见于急性颅内压增高，阻塞性黄疸等，亦见于甲状腺机能减退症等。脉搏小于40次/分时，尚需注意有无完全性房室传导阻滞。水冲脉（陷落脉)：脉搏骤起骤落、急促而有力。最常见于主动脉瓣高度关闭不全、甲亢患者、贫血等。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院2.脉搏常见异常脉搏交替脉：节律正常而脉搏出现强弱交替性改变，是心肌损害的表现，见于心肌炎或心力衰竭。奇脉(吸停脉)：吸气时脉搏显著减弱甚至消失。常见于大量心包积液及慢性缩窄性心包炎等。短绌脉：也叫脉搏短绌，是指脉率小于心率，常见于心房颤动。无脉（脉搏消失）：即脉搏不能触到，见于严重的休克状态、大动脉炎或临危之际。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院2.脉搏常见异常脉搏交替脉：节律正常而脉搏出现强弱交替性改变，是心肌损害的表现，见于心肌炎或心力衰竭。奇脉(吸停脉)：吸气时脉搏显著减弱甚至消失。常见于大量心包积液及慢性缩窄性心包炎等。短绌脉：也叫脉搏短绌，是指脉率小于心率，常见于心房颤动。无脉（脉搏消失）：即脉搏不能触到，见于严重的休克状态、大动脉炎或临危之际。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院3.呼吸：呼吸是呼吸道和肺的活动，是重要的生命活动之一，也是人体内外环境之间进行气体交换的必要过程。正常呼吸运动临床意义：胸部病变------胸式呼吸↓腹式呼吸↑腹部疾病------腹式呼吸↓胸式呼吸↑呼吸类型胸式呼吸（女性）腹式呼吸（男性和儿童）Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院3.呼吸：呼吸频率变化正常：16～20次/分异常增快：大于24次/分——发热、贫血、甲亢等减慢：小于12次/分——颅内高压、镇静剂过量Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院3.呼吸：呼吸频率变化Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院

3.呼吸：呼吸深度正常：适中异常：呼吸浅快：见于肺炎、胸膜炎、呼吸肌麻痹深大呼吸(Kussmaul)：见于糖尿病酮症酸中毒等Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院

3.呼吸：呼吸节律正常：静息状态整齐而均匀异常：潮式呼吸(Cheyne-Stokes)：间停呼吸(Biots)叹息样呼吸：断续呼吸双吸气呼吸Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院4.血压动脉血压简称血压（BloodPressure,BP）是衡量心血管功能的重要指标之一。血液在血管内流动并作用于血管壁的压力称为血压，一般指动脉血压而言。心室收缩时，动脉内最高的压力称为收缩压;心室舒张时，动脉内最低的压力称为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院4.血压血压的检查方法直接测量法：将特制导管经皮穿刺置于主动脉内，通过换能器读取数据间接测量法：即袖带加压法血压计：成人标准气袖宽约12-13cm，手臂过于粗大或测下肢血压气袖增宽至20cm，儿童气袖宽7-8cm。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院4.血压间接测量方法及步骤1、病人仰卧位，右上肢裸露并伸脏同一水平。2、袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约2-3cm。3、听诊器胸件置于肘窝肱动脉上（不能压在袖带下面）。4、最高充气压的确定向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院4.血压间接测量方法及步骤5、收缩压的确定：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，听到第一声响的汞柱数值为收缩压。6、舒张压的确定：变音或声响消失时的汞柱数值为舒张压。7、记录：收缩压/舒张压mmHg如126/88mmHg。8、脉压差：收缩压-舒张压9、平均动脉压：舒张压加1/3脉压。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院血压测量方法血压水平的定义和分类Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130～13985～89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院4.血压异常血压及其临床意义高血压低血压脉压增大和减小Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院4.血压异常血压及其临床意义①高血压：至少3次非同日血压值收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg为高血压，如仅收缩压增高为收缩期高血压。主要见于原发性高血压病，占95%，其次见于继发性高血压如肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤等。②低血压：血压低于90/60mmHg时称为低血压，常见于休克，急性心肌梗塞，心包填塞等。也可有体质的原因。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.生命体征01护理学院4.血压异常血压及其临床意义③脉压改变：脉压>40mmHg为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢和严重贫血，老年主动脉硬化症。若脉压<30mmHg为脉压减少，见于主动脉瓣狭窄，心衰，低血压，心包积液，缩窄性心包炎等。1、护理体检应把重点放在

A、视诊B、触诊C、叩诊D、听诊E、嗅诊2、触诊可以补充

A、视诊检查所不能确定的体征B、叩诊检查所不能确定的体征

C、听诊检查所不能确定的体征D、嗅诊检查所不能确定的体征

E、问诊不能确定的体征3、水肿脉的特点

A、脉搏不规则的搏动B、平静呼气时脉搏显著减弱

C、脉搏一强一弱交替出现D、脉搏骤起骤落

E、脉搏细速达标测试014、脉率少于心率称

A、不整脉B、脉搏短绌C、奇脉D、期前收缩E、交替脉5、脉搏减慢可见于

A、缺铁性贫血B、动脉粥样化硬化

C、心功能不全D、失血性休克 E、颅内压增高6、平常脉搏的错误临床意义是

A、速脉见于周围循环衰竭

B、交替脉见于室性早搏、二联律

C、短绌脉为心房颤动的特征

D、奇脉是缩窄性心包炎的体征之一

E、水肿脉见于主动脉瓣关闭不全达标测试01B1型题(7-11共用备选答案)A、腹部反跳痛B、呼吸时的恶臭C、肾区疼痛D、肺部啰音E、潮式呼吸7、用视诊时检查可发现的体征8、用触诊时检查可发现的体征9、用叩诊时检查可发现的体征10、用听诊时检查可发现的体征11、用嗅诊时检查可发现的体征达标测试01(12-15共用备选答案)A、贫血B、黄疸C、心包积液

D、心房颤动E、主动脉瓣关闭不全

12、水冲脉见于

13、奇脉见于

14、不整脉见于

15、缓脉见于达标测试01Weprovidethebestwaytoyourbusiness.意识状态02护理学院意识状态意识是大脑功能活动的综合表现，即指人对周围环境及自身的认知和觉察能力。其内容包括：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。正常：意识清楚。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.意识状态02护理学院意识障碍程度分为：①嗜睡——持续睡眠状态，轻刺激，能唤醒，很快又入睡。②意识模糊——定向障碍（时间、颠倒、人物）。③昏睡——熟睡状态,不易唤醒,强烈疼痛刺激可唤醒，醒时答话含糊或答非所问④昏迷——无法唤醒。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.意识状态02护理学院昏迷——无法唤醒(1)浅昏迷：意识大部分丧失，强刺激不能被唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情或防御反射，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。(2)深昏迷：意识全部丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动均消失，可出现病理反射。谵妄——意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉)躁动不安，言语杂乱。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.面容与表情03护理学院健康人面容润泽，表情自如。1.急性病容——急性传染病2.慢性病容——慢性疾病3.贫血病容——贫血4.二尖瓣面容——风心二狭5.甲亢面容——甲亢Weprovidethebestwaytoyourbusiness.面容与表情03护理学院6.粘液性水肿面容-----甲减7.满月脸------长期应用糖皮质激素及Cushing综合征8.肢端肥大症面容------肢端肥大症9.苦笑面容------破伤风10.伤寒面容---------伤寒、脑炎等高热衰竭者11.面具面容------震颤麻痹12.肝病面容---------慢性肝病13.肾病面容---------慢性肾病Weprovidethebestwaytoyourbusiness.面容与表情03护理学院甲状腺机能亢进面容眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.面容与表情03护理学院慢性面容面容苍白或灰暗。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等Weprovidethebestwaytoyourbusiness.面容与表情03护理学院贫血面容面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血Weprovidethebestwaytoyourbusiness.面容与表情03护理学院粘液水肿面容面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠，眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.面容与表情03护理学院二尖瓣面容两颊紫红，口唇紫绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人Weprovidethebestwaytoyourbusiness.面容与表情03护理学院肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽Weprovidethebestwaytoyourbusiness.面容与表情03护理学院满月面容:面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者Weprovidethebestwaytoyourbusiness.营养状态04护理学院营养状态营养状态的判定：皮下脂肪的充实程度（前臂屈侧或上臂伸侧下1/3）1.营养状态分三个等级：良好、中等、不良（根据皮、毛、油、肉来判断）2.常见的营养异常状态：营养不良：摄食障碍、消化障碍、消耗增多。营养过度：指体内脂肪堆积过多或分布异常，体重增加，导致实际体重超过理想体重20%的病理状态。WHO标准BMI≥30，我国标准BMI≥28单纯性肥胖和继发性肥胖Weprovidethebestwaytoyourbusiness.营养状态04护理学院Weprovidethebestwaytoyourbusiness.发育与体型05护理学院1.判断成人发育正常的指标头部的长度等于身高的1/7胸围＝1/2身高两手距＝身高坐高＝下肢长度2.发育异常：巨人症、侏儒症、呆小症、佝偻病3.体型：正力型(均称型）

无力型(瘦长型) 超力型(矮胖型)Weprovidethebestwaytoyourbusiness.发育与体型05护理学院体型1.瘦长型2.矮胖型3.均称型Weprovidethebestwaytoyourbusiness.发育与体型05护理学院Weprovidethebestwaytoyourbusiness.体位06护理学院体位：指休息状态时身体所处的位置。健康人体位自如常见体位：1.自动体位：身体活动自如，不受限制2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强迫仰卧位、强迫俯卧位强迫停立位、强迫蹲位、辗转体位、角弓反张位（1）强迫坐位（A）患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.体位06护理学院Weprovidethebestwaytoyourbusiness.体位06护理学院（2）强迫停立位：步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻战立，并以右手按抚心前区。见于心绞痛Weprovidethebestwaytoyourbusiness.体位06护理学院（3）强迫蹲位：在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。（4）辗转体位：腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.体位06护理学院（5）强迫仰卧位:仰卧，双腿蜷曲以减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.体位06护理学院（6）强迫侧卧位:患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸，如胸腔积液、肺脓肿等。健侧向下，见于大叶肺炎、气胸等。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.体位06护理学院(7)强迫俯卧位:为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位，见于脊柱疾病。Weprovidethebestwaytoyourbusiness.体位06护理学院（8）角弓反张位:头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。

Weprovidethebestwaytoyourbusiness.步