医院执业自查工作制度

PAGE医院执业自查工作制度一、总则（一）目的为加强医院管理，规范医院执业行为，保障医疗质量和医疗安全，促进医院持续健康发展，依据相关法律法规和行业标准，制定本医院执业自查工作制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、各部门及其全体工作人员。（三）原则1.依法依规原则：严格依照国家有关法律法规、医疗卫生行业标准开展自查工作。2.全面覆盖原则：涵盖医院执业活动的各个方面，包括医疗服务、医疗质量、医疗安全、人员资质、设备设施、药品管理、财务管理等。3.客观公正原则：以事实为依据，客观准确地反映医院执业情况，确保自查结果真实可靠。4.持续改进原则：通过自查发现问题，分析原因，制定整改措施，不断完善医院管理，提高医院服务水平。二、自查组织与职责（一）自查领导小组成立以医院主要领导为组长，各分管领导为副组长，相关职能部门负责人为成员的自查领导小组。负责统筹协调医院执业自查工作，制定自查计划，审定自查报告，研究解决自查工作中的重大问题。（二）自查工作小组由各职能部门牵头，相关科室人员参与，组成若干个自查工作小组。具体负责按照分工开展各项自查工作，收集、整理自查资料，撰写自查报告。1.医疗质量与安全组：负责检查医疗质量管理核心制度执行情况、医疗技术临床应用管理、医疗安全管理、病历书写质量、护理质量等。2.人员资质与培训组：检查各类人员资质证书、执业注册情况，医务人员继续教育、培训计划执行情况等。3.设备设施组：对医院设备设施的配备、使用、维护、校准等情况进行检查。4.药品管理组：检查药品采购、储存、使用、不良反应监测等环节的管理情况。5.财务管理组：审查医院财务收支、预算执行、收费管理、物价执行等情况。6.行风建设组：检查医院行风建设情况，包括廉洁行医、服务态度、医患沟通、投诉处理等。（三）各部门及科室职责1.各职能部门负责制定本科室相关业务的自查标准和流程。组织实施本科室业务范围内的自查工作，对自查发现的问题进行及时整改。配合其他部门开展联合自查工作，提供相关资料和数据。定期向自查领导小组汇报本科室自查工作进展情况。2.各临床科室按照医院要求，组织本科室人员开展自查自纠工作。对本科室医疗服务质量、医疗安全、人员行为等方面进行日常检查，及时发现并解决问题。积极配合职能部门的检查工作，如实提供相关信息和资料。三、自查内容与标准（一）医疗质量与安全1.医疗质量管理核心制度执行情况检查首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、病历管理制度等是否严格执行。查看制度落实的相关记录，如病历、护理记录、会诊单、手术记录等，检查是否规范、完整。2.医疗技术临床应用管理评估医院开展的医疗技术项目是否符合卫生行政部门核准的范围，有无超范围执业情况。检查新技术、新项目的准入、审批、备案手续是否完备，开展过程中是否有相应的技术规范和质量控制措施。查看医疗技术人员的资质是否与所开展的技术项目相匹配。3.医疗安全管理检查医院感染管理各项制度落实情况，包括消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等，查看相关监测记录。评估医疗风险防范措施，如医疗纠纷处理机制、医疗安全不良事件报告与处理制度的执行情况。检查重点科室、重点环节的安全管理，如手术室、重症医学科、急诊科、输血科等。4.病历书写质量按照《病历书写基本规范》要求，检查病历书写的及时性、准确性、完整性、规范性。查看病历内涵质量，包括诊断依据、治疗方案、病情变化记录、医患沟通等方面。检查病历的三级质控情况，有无缺陷病历及整改记录。5.护理质量检查护理管理制度执行情况，如护理分级制度、护理查对制度、护理交接班制度等。评估护理服务质量，包括基础护理、专科护理、护理文书书写、护理安全管理等方面。查看护理质量考核记录，有无护理差错、事故及处理情况。（二）人员资质与培训1.人员资质核查医院各类人员的执业资格证书、职称证书、岗位培训证书等是否齐全、有效，是否与实际从事的工作岗位相符。检查新入职人员的入职手续是否完备，包括招聘程序、入职体检、岗前培训等。2.医务人员继续教育、培训计划执行情况查看医院制定的医务人员继续教育、培训计划，检查计划的合理性和可行性。检查医务人员参加继续教育、培训的记录，包括学分获得情况、培训考核成绩等。评估培训效果，是否通过培训提高了医务人员的业务水平和服务能力。（三）设备设施1.设备设施配备检查医院设备设施的配备是否满足临床诊疗工作需要，是否符合相关标准和规范。查看设备设施的清单，核对设备的数量、型号、规格等信息是否准确。2.设备设施使用、维护、校准检查设备设施的操作规程是否完善，操作人员是否严格按照操作规程使用设备。查看设备设施的维护保养记录，是否定期进行维护、保养、检修，有无故障维修记录。检查设备设施的校准情况，是否按照规定周期进行校准，校准报告是否齐全。（四）药品管理1.药品采购检查药品采购渠道是否合法，是否从具有合法资质的药品生产企业、药品经营企业采购药品。查看药品采购计划的制定与执行情况，是否存在盲目采购、超量采购等问题。检查药品采购合同，合同条款是否符合法律法规要求，有无质量保证条款。2.药品储存评估药品储存条件是否符合要求，仓库的温湿度、通风、防虫、防鼠等设施是否完好。查看药品储存的分类、分区情况，药品摆放是否整齐，标识是否清晰。检查药品库存管理，账物是否相符，有无过期、变质药品。3.药品使用检查药品医嘱开具的合理性，是否存在大处方、滥用药等问题。查看药品使用记录，包括药品名称、规格、数量、用法、用量等信息是否准确。评估药品不良反应监测制度的执行情况，是否及时收集、上报药品不良反应。4.特殊药品管理检查麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的采购、储存、使用、保管等环节是否符合《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律法规要求。查看特殊药品的专用账册、专用处方、双人双锁保管等制度的落实情况。（五）财务管理1.财务收支审查医院财务收入的合法性、真实性和完整性,检查收费项目是否符合物价部门规定，有无自立项目、分解项目、超标准收费等情况。检查财务支出的合理性、合规性，各项费用支出是否符合医院财务制度和相关财经法规，有无虚列支出、套取资金等问题。查看财务报表，分析医院财务状况和经营成果，评估财务风险。2.预算执行检查医院年度预算的编制、审批、下达情况，预算是否科学合理，是否与医院发展规划相适应。跟踪预算执行情况，分析预算执行差异原因，有无预算调整及调整的依据和程序是否合规。评估预算执行效果，是否保障了医院各项工作正常开展，提高了资金使用效益。3.收费管理检查医院收费系统的准确性和安全性，收费项目、标准是否与物价部门公示一致。查看收费票据的管理和使用情况，票据开具是否规范，有无票据丢失、虚开票据等问题。检查退费管理，退费手续是否完备，是否符合相关规定。4.物价执行定期开展物价自查，检查医院收费项目、价格是否严格执行物价部门的规定，有无擅自提高或降低收费标准。查看物价公示情况，是否在医院显著位置公示收费项目、标准及价格投诉电话。对患者投诉的物价问题及时进行调查处理，整改落实情况要有记录。（六）行风建设1.廉洁行医检查医院工作人员是否存在收受红包、回扣、礼品等违反廉洁自律规定的行为。查看医院廉洁风险防控机制的建立和运行情况，有无对重点岗位、重点环节的廉政风险排查及防控措施。调查患者及家属对医院廉洁行医情况的满意度。2.服务态度通过患者满意度调查、投诉处理等方式，评估医院工作人员的服务态度，包括语言文明、举止得体、热情周到等方面。检查医院服务流程是否优化，有无存在服务窗口排队时间过长、就诊环节繁琐等问题影响患者就医体验。3.医患沟通查看医务人员与患者沟通的记录，了解沟通是否及时、有效，是否充分告知患者病情、治疗方案、医疗风险等信息。评估医院医患沟通培训情况，医务人员是否具备良好的沟通技巧和能力。4.投诉处理检查医院投诉管理机制，投诉渠道是否畅通，投诉处理流程是否规范。查看投诉处理记录，对投诉问题是否及时调查、处理、反馈，有无投诉处理结果的跟踪和回访。四、自查周期与方式（一）自查周期1.医院每季度开展一次全面的执业自查工作。2.各职能部门和科室每月进行一次内部自查，并将自查情况及时上报医院自查领导小组。（二）自查方式1.文件审查：查阅医院各项规章制度、操作规程、工作记录、档案资料等，检查是否符合法律法规和行业标准要求。2.现场检查：深入医院各科室、各部门，对医疗服务、人员资质、设备设施、药品管理等实际情况进行实地查看。3.数据统计分析：收集、整理相关业务数据，进行统计分析，评估医院执业活动的质量和效率。4.问卷调查：向患者、家属及医务人员发放调查问卷，了解对医院服务质量、行风建设等方面的意见和建议。5.病例评审：随机抽取一定数量的病历进行评审，检查病历书写质量和医疗质量控制情况。五、自查结果处理与整改（一）自查结果反馈1.每次自查工作结束后，各自查工作小组应及时撰写自查报告，报告内容包括自查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等。2.自查领导小组对各小组的自查报告进行汇总分析，形成医院整体的自查报告，并在全院范围内进行通报。（二）问题分类与整改责任落实1.对自查发现的问题进行分类整理，根据问题的性质和严重程度，确定整改责任部门和责任人。2.整改责任部门和责任人应针对问题制定具体的整改措施，明确整改目标、整改期限和整改要求。（三）整改跟踪与评估1.医院设立整改工作台账，对整改情况进行跟踪记录。整改责任部门应定期向自查领导小组汇报整改工作进展情况。2.在整改期限届满后，对整改效果进行评估。通过复查、检查整改措施落实情况、查看相关指标数据变化等方式，验证整改是否