（新）医院感染管理工作计划范文

（新）医院感染管理工作计划范文20XX年度医院感染管理工作以《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》《医院感染诊断标准》等国家法律法规及行业规范为依据，围绕我院“提升医疗质量、保障医疗安全”年度中心工作目标，聚焦感染防控薄弱环节，强化风险预判与主动干预，全面推动感染防控工作从被动处置向主动预防转变、从经验管理向科学化精细化管理转变，切实降低医院感染发生率，保障患者与医务人员双重安全。本年度总体工作目标设定为：全院医院感染发病率≤8%，医院感染漏报率≤10%，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%，Ⅲ类切口手术部位感染率≤5%，重点侵入性操作相关医院感染发生率控制在国家要求范围内，多重耐药菌医院感染聚集性疫情零发生，重大医院感染暴发事件零发生，重点部门感染防控各项指标达标率100%，医务人员手卫生依从性≥95%、手卫生正确率≥90%，医务人员血源性职业暴露规范处置率100%，全院医务人员院感知识培训考核合格率≥95%，消毒灭菌效果监测合格率100%。一、完善三级感染防控组织体系，健全管理制度落实层级责任进一步优化医院-科室-病区三级感染管理网络，明确各级人员职责定位，压实层级防控责任。调整充实医院感染管理委员会成员，由院长担任主任委员，分管医疗副院长、感控科主任担任副主任委员，覆盖医务、护理、药学、后勤、设备、信息、重点临床科室等多个部门负责人，本年度计划每季度召开1次院感管理委员会全体会议，专题研究解决感控工作中的重点难点问题，遇突发公共卫生事件、医院感染疑似暴发等特殊情况随时召开会议部署处置工作。感控科按国家要求配齐配强专职感控人员，结合我院开放床位规模，本年度新增1名专职感控人员，总人数达到4人，满足每250张床位配置1名专职人员的要求，明确专职人员岗位职责，划分临床科室联系包片制度，每名专职人员定点联系8-10个临床科室，负责所联系科室的感控指导、监测、督查工作。各临床科室必须成立由科主任担任组长、护士长担任副组长、1名兼职感控医师、1名专职感控护士为成员的科室感控管理小组，科主任作为科室感染防控第一责任人，全面负责本科室感控工作落实，感控小组每月至少开展1次本科室感控自查，召开1次感控工作讨论会，梳理本科室存在的问题，制定整改措施并落实，每月将自查整改情况上报感控科。同步推进感控制度的废改立工作，结合近年国家更新发布的《软式内镜清洗消毒技术规范》《医疗机构消毒技术规范》《新型冠状病毒感染防控方案（第十版）》《医疗废物分类目录》等新规范新要求，对我院现有12项感控核心制度进行全面梳理修订，新增《侵入性操作感染预防与控制细则》《器官移植术感染防控专项方案》《新开展技术感染风险评估制度》《内镜中心感控质量考核标准》等制度规范，针对我院近年开展的达芬奇机器人手术、经导管动脉化疗栓塞术、造血干细胞移植等新技术新项目，提前开展感染风险评估，制定专项感控防控方案，保障新技术开展过程中的感控安全。落实感控专项经费保障制度，本年度申请专项经费35万元，用于感控设备更新、人员培训、监测耗材、先进奖励等支出，保障各项感控工作顺利开展。二、聚焦重点部门与重点环节，强化日常感染防控管控针对感染高风险部门与环节，落实精细化防控措施，切实降低重点区域感染发生率。（一）重点科室精准防控ICU作为院感高风险科室，重点落实“三管”相关感染防控，推行“三管”防控集束化护理套餐，要求对所有留置中央导管、呼吸机、导尿管的患者，每日评估留置必要性，无明确指征的尽早拔除，从源头上减少感染风险；落实中央导管无菌接头每周更换、穿刺部位敷料每2天更换一次、出汗潮湿时随时更换的要求；落实呼吸机相关性肺炎防控要求，床头抬高30-45度，每日进行两次口腔护理，定期清理呼吸机管路冷凝水；要求导尿管采用密闭引流，保持引流通畅，每日清洁尿道口。本年度对ICU所有“三管”留置病例开展目标性监测，每季度统计分析“三管”感染发生率，对发生率高于国家预警值的，立即组织个案分析，查找原因落实整改。新生儿科重点防控新生儿院内感染，落实暖箱、蓝光箱每日清洁、使用后终末消毒制度，一次性用物一人一用一废弃，母婴同室落实探视管理，非必要不探视，探视人员必须做好手卫生、佩戴口罩，每月对暖箱表面、护理人员手、空气开展采样监测，对低出生体重儿、早产儿等高危新生儿落实保护性隔离，一旦发现感染病例立即隔离处置，避免扩散。消毒供应中心落实器械清洗消毒灭菌全流程质量管理，推进全流程信息化追溯，本年度完成所有灭菌物品一物一码追溯系统升级，实现从回收、清洗、包装、灭菌、储存、发放到使用的全链条可追溯；严格落实监测要求，每锅进行化学监测，每周进行生物监测，生物监测合格率必须达到100%，不合格的灭菌物品严禁发放；对所有外来器械实行统一归口管理，由消毒供应中心统一清洗消毒灭菌，未经过规范处理的外来器械严禁进入手术室；每季度采用ATP生物荧光法开展器械清洗质量抽查，清洗质量不合格的一律重新处理，保障器械灭菌安全。内镜中心严格落实软式内镜清洗消毒规范，推行分槽清洗，一人一镜一消毒，不同部位内镜分区清洗、分区储存，避免交叉污染；内镜储存柜每周清洁消毒，每月对内镜内腔、外表面、冲洗水开展采样监测，对乙肝、丙肝、HIV等特殊感染患者使用后的内镜，落实先消毒、后清洗、再灭菌的处置流程；本年度每半年开展一次全覆盖内镜消毒效果监测，确保消毒合格率100%。血液透析室落实分区管理要求，乙肝、丙肝、梅毒、HIV感染患者分区透析、专机专用，医务人员操作落实专人专岗，避免交叉操作；透析机每次使用后规范消毒，透析水路每月开展一次消毒，透析用水每季度开展一次内毒素检测，要求内毒素含量≤0.03EU/ml，化学污染物符合国家标准；每半年对所有维持性透析患者开展一次经血传播病原体筛查，及时发现感染病例落实转归处置。发热门诊、急诊科落实常态化传染病防控要求，严格落实三区两通道设置，发热患者落实闭环管理，所有进入院区人员落实测温、验码、流行病学史询问，环境物表每4小时消毒一次，涉疫医疗废物双层封装、规范标识，按涉疫废物处置，医务人员落实标准预防，根据操作风险等级落实相应防护，定期开展核酸检测，保障一线人员安全。（二）重点环节规范管理手术部位感染防控方面，落实围手术期感控要求，术前推荐使用脱毛法备皮，替代传统剃毛备皮，减少皮肤损伤，预防性抗菌药物在术前30分钟到1小时内给药，手术过程中维持患者正常体温，控制血糖在合理范围，术后换药严格落实无菌操作原则，本年度对所有Ⅰ类切口手术开展为期30天的随访，有植入物的随访1年，及时统计手术部位感染率，分析感染原因，持续改进防控措施。多重耐药菌感染防控方面，落实“早发现、早隔离、早治疗”要求，临床实验室检出多重耐药菌后，1小时内通知临床科室，临床科室必须在2小时内开具接触隔离医嘱，在病房门口放置接触隔离标识，诊疗用品如血压计、听诊器专人专用，无法专人专用的每次使用后彻底消毒，医务人员诊疗多重耐药菌感染患者安排在最后进行，操作前后严格落实手卫生，环境物表每日至少消毒两次，增加消毒频次；感控科每季度统计全院多重耐药菌检出率、耐药率，对检出率异常上升的菌种及时发布预警，督促临床落实感染源清除，合理使用抗菌药物，减少耐药菌产生。侵入性操作感染防控方面，要求所有侵入性操作严格落实无菌技术原则，操作前严格进行手卫生，落实最大无菌屏障，穿刺部位皮肤消毒范围符合规范要求，操作后定期评估留置导管必要性，尽早拔管，降低感染风险。三、主动开展医院感染监测，提升风险预警处置能力坚持全面综合性监测与目标性监测相结合，不断提升感控监测的主动性与精准性，实现感染风险早发现早干预。一是常规监测全覆盖，全院所有临床科室开展医院感染病例全面监测，要求临床医师及时上报院感病例，感控科专职人员每周下沉临床科室，主动搜索院感病例，核对上报信息，减少漏报，每月统计全院院感发病率、漏报率，发布全院院感监测月报，对数据异常的科室及时预警。本年度计划完成不少于1500例院感病例的监测分析，漏报率控制在10%以内。二是重点目标性监测有序开展，本年度安排五项重点目标性监测：①ICU“三管”相关感染监测，计划完成2000例留置病例监测；②Ⅰ类切口手术部位感染监测，计划完成1200例手术病例随访监测；③多重耐药菌医院感染监测，覆盖所有临床科室检出的多重耐药菌感染病例；④医务人员手卫生依从性监测，每月对10个临床科室开展依从性暗访；⑤重点部门环境卫生学与消毒效果监测，按规范要求完成定期采样监测。每季度对目标性监测数据进行汇总分析，形成监测报告，反馈给临床科室，针对存在的问题提出整改指导意见。三是推进感控信息化建设，本年度完成医院感染实时监测系统升级改造，对接HIS系统、LIS系统、PACS系统，实现院感病例自动抓取、自动预警，系统可自动提取患者体温、白细胞计数、病原学检测结果、抗菌药物使用信息等核心指标，对疑似院感病例自动提醒专职人员审核，减少人工漏报，提高监测效率；实现暴发预警自动提示，当同一科室短时间内出现多例相同病原体感染病例时，系统自动发出暴发预警，提升应急处置响应速度。四是规范开展消毒效果监测，严格按照国家规范要求，每月对重点部门空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、灭菌物品进行采样监测，每季度对高压灭菌器进行生物监测，每半年对内镜消毒效果、透析用水内毒素进行监测，所有监测结果合格率要求达到100%，对监测不合格的样本，立即要求科室停产整顿，查找原因整改后重新采样监测，直到合格，所有监测结果整理存档，以备检查。四、强化手卫生管理，夯实感控基础工作手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，本年度将手卫生管理作为感控工作重点，切实提升医务人员手卫生依从性。首先完善手卫生设施配置，对全院所有诊疗区域的手卫生设施进行全面排查，更换所有损坏的非接触式水龙头，补充更换过期的洗手液、速干手消毒剂，要求每个诊疗单元、每个病床旁都配备速干手消毒剂，洗手池配备足量洗手液、干手纸，保证手卫生设施覆盖率达到100%，满足医务人员随时进行手卫生的需求。其次开展多形式宣传培训，结合5月5日世界手卫生日，开展“全民手卫生、安全你我他”主题宣传活动，全院张贴宣传海报，组织手卫生知识竞赛，拍摄手卫生标准操作短视频，在院内OA、微信公众号推送，组织所有医务人员观看学习，强化手卫生意识，将手卫生五个时刻的要求内化于心、外化于行。再次加强督查考核，感控科专职人员每月不定期到临床科室进行暗访，统计医务人员手卫生依从性与正确率，按月通报各科室依从性排名，将手卫生依从性纳入科室绩效考核，对依从性低于90%的科室，扣除当月绩效中感控考核部分的分数，连续两个月不达标的，约谈科主任与护士长，年底对依从性排名靠前的科室与个人给予奖励，倒逼医务人员落实手卫生要求，确保本年度手卫生依从性达到95%以上，正确率达到90%以上。五、加强培训与职业防护，保障医务人员职业安全建立分层分类培训体系，针对不同岗位、不同层级医务人员制定差异化培训内容，提升培训针对性与实效性。新入职医务人员、规培生、实习生、进修人员岗前培训必须设置感控内容，培训时长不少于8学时，考核合格后方可上岗，岗前培训覆盖率达到100%。本年度计划组织4次全院性感控知识培训，邀请上级医院感控专家前来授课，内容涵盖新版感控规范、多重耐药菌感染防控、职业暴露处置、新发传染病感控等重点内容；重点临床科室每月组织1次科内感控培训，结合科室存在的问题开展案例分析，提升培训实用性；培训形式采用线上线下结合，线上依托院内学习平台推送课件，供医务人员随时学习，线下组织操作演练，开展穿脱防护服、手卫生、消毒灭菌操作等实操训练，提升医务人员实操能力，本年度要求所有医务人员院感知识考核合格率达到95%以上。强化医务人员职业防护，落实标准预防理念，要求所有医务人员将标准预防贯穿所有诊疗操作全过程，根据暴露风险等级选择合适的防护用品，保障防护用品供应充足，接触血液体液必须戴手套，操作可能产生喷溅的必须佩戴护目镜或防护面屏，穿隔离衣。完善血源性职业暴露处置预案，开通职业暴露处置绿色通道，发生职业暴露后，要求医务人员立即按规范进行局部处理，第一时间到感控科登记评估，根据暴露源情况进行预防性用药，开展随访检测，做到职业暴露规范处置率100%，为每一例职业暴露建立个人档案，跟踪随访直到排除感染风险；每季度对全院职业暴露案例进行汇总分析，查找暴露原因，改进防控措施，避免类似事件再次发生。本年度组织全院医务人员进行健康体检，对乙肝表面抗体阴性的医务人员免费接种乙肝疫苗，切实保障医务人员健康安全。六、规范医疗废物与环境管理，落实院内感控要求组织全院医务人员、保洁人员、转运人员学习最新《医疗废物分类目录》，开展分类知识培训考核，确保相关人员掌握正确分类方法，感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性废物分类放置，损伤性废物必须放入利器盒，利器盒满3/4立即封口，严禁过满渗漏，医疗废物包装袋符合厚度要求，标识清楚，信息登记完整，一次性输液瓶（袋）按要求单独收集，交给有资质的机构回收处置，严禁流入非法渠道。感控科每月对各科室医疗废物分类情况进行抽查，对分类不合格的科室通报批评，扣罚绩效，督促整改。医疗废物院内转运落实专人专车制度，转运路线固定，避开诊疗高峰区域，转运结束后对转运车进行彻底消毒，医疗废物暂存点每日清洁消毒，每日紫外线照射消毒1小时，做好消毒记录，暂存点医疗废物存放时间不超过48小时，按要求交给有资质的处置单位处置，转运交接记录完整保存三年。配合后勤部门落实医院污水处理工作，要求每日监测污水余氯含量，做好记录，定期送检，确保污水排放符合国家国家标准，避免环境污染。七、完善应急处置体系，提升感染暴发应急处置能力修订完善《医院感染暴发应急预案》，明确暴发报告流程、部门分工、处置措施，要求各科室发现3例及以上同源性感染病例、或5例及以上疑似同源感染病例，必须在1小时内上报感控科，严禁瞒报、漏报、迟报，对瞒报漏报造成疫情扩散的，严肃追究科主任与当事人责任。本年度计划组织两次医院感染暴发应急演练，分别开展ICU耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌聚集性感染暴发处置演练、新生儿科脓疱病聚集性感染暴发处置演练，提升各部