（新）医院感染工作计划完整版

（新）医院感染工作计划完整版202X年度我院医院感染防控工作严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染诊断标准》等法律法规与行业规范要求，紧紧围绕我院“提升医疗质量、保障医疗安全”年度核心工作目标，聚焦感染防控重点领域与关键环节，健全防控体系，压实各级责任，主动开展监测预警，全面降低医院感染发生风险，坚决杜绝重大医院感染暴发事件，切实保障患者、医务人员及广大就诊群众的健康安全。本年度核心工作目标设定为：全院住院患者医院感染发病率控制在8%以内，Ⅰ类切口手术部位感染率控制在0.5%以内，重点科室（ICU、新生儿科、呼吸科、血液科）医院感染发病率控制在10%以内，导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染发病率控制在国家规定限值以内，医务人员手卫生依从性达到95%以上，手卫生正确率达到98%以上，重点部门感染防控各项指标合格率达到100%，环境卫生学监测合格率达到98%以上，无菌物品灭菌合格率达到100%，全年不发生5例以上的医院感染暴发事件，不发生因院感防控失职导致的重大不良事件，完成上级卫生健康行政部门下达的各项感控工作任务。健全三级医院感染管理网络，进一步明确院感管理委员会、感染管理科、临床科室感控小组三级架构的职责分工，落实“谁主管、谁负责”的责任机制，院长作为我院医院感染管理第一责任人，每季度主持召开一次院感管理委员会全体会议，研究解决感控工作中的重大问题，审议年度感控工作计划、经费预算、重大暴发处置方案等核心事项；感染管理科作为专职管理部门，配备符合国家要求的专职感控人员，严格按照每250张床位配置1名专职感控人员的标准落实人员编制，保障专职感控人员全部精力投入感控管理工作，不安排非感控类行政或临床任务，落实专职人员职称晋升、待遇保障相关政策，激励专职人员提升专业能力；各临床科室主任为科室感控工作第一责任人，科室护士长为感控工作直接管理人，每个科室必须配备1名专职感控医师、1名专职感控护士，组成科室感控小组，每月开展至少1次科室感控工作自查，召开1次感控小组工作会议，梳理科室存在的感染风险问题，落实整改措施。完善感控责任考核机制，将医院感染防控核心指标纳入科室绩效考核体系，考核权重不低于5%，将感控工作落实情况与科室评优评先、个人绩效发放、职称晋升直接挂钩，对发生院感暴发、瞒报漏报院感病例的科室与个人，实行绩效考核一票否决，严肃追究相关人员责任。健全感控工作经费保障机制，年度财务预算单独列支感控工作专项经费，金额不低于全院业务收入的0.3%，专项用于感控监测耗材购置、人员培训、设备更新、应急物资储备、手卫生设施改善等工作，确保各项防控措施落地到位。规范开展全院综合性监测，依托我院现有院感信息监测系统，落实院感病例主动搜索制度，感染管理科安排专职人员每日梳理在架住院病历、出院病历，对发热、白细胞升高、使用抗菌药物、接受侵入性操作的患者进行重点排查，主动发现院感病例，要求临床医师确诊院感病例后必须在48小时内通过院感信息系统完成网络上报，严禁瞒报、漏报、迟报，每月末对全院院感监测数据进行汇总分析，形成院感监测月报，反馈至各临床科室，针对发病率异常升高的科室及时发出预警，督促排查风险。扎实推进目标性监测，本年度重点开展四大核心院感相关并发症目标性监测，即呼吸机相关性肺炎、中心导管相关血流感染、留置导尿管相关尿路感染、手术部位感染，覆盖所有ICU、手术科室、老年病科等重点科室，每季度对监测数据进行分析，针对存在的问题提出改进措施，同时开展多重耐药菌感染目标性监测，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等重点耐药菌，做到检出即上报、即管控，每月汇总全院多重耐药菌检出率、感染率数据，反馈给临床和药学部门，为抗菌药物合理使用提供依据。规范开展环境卫生学与消毒效果监测，严格按照国家规范要求，每月对ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、内镜中心、血透室、口腔科等重点部门的空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、内镜等进行全覆盖监测，每季度对普通病房、门诊、急诊等区域进行抽样监测，所有监测结果登记造册，对监测不合格的项目，立即下达整改通知书，要求科室分析原因，落实整改，整改完成后重新监测，直至合格。完善院感暴发预警机制，优化院感信息系统预警功能，对同一科室、同一时间段出现3例及以上症状相似、同源疑似的院感病例，系统自动触发预警，感染管理科接到预警后2小时内到达现场开展流行病学调查，核实暴发风险，落实管控措施。强化重点部门感染防控，针对不同重点部门的风险特点制定专项防控要求：ICU严格落实限制性探视制度，所有进入病房的探视人员必须佩戴口罩、洗手或手消毒，定时通风换气，每周对空调滤网、空气净化装置进行清洁消毒，呼吸机螺纹管、湿化瓶每周更换，有明显分泌物污染时及时更换，每日评估留置导管必要性，尽早拔除不必要的侵入性导管；新生儿科尤其是NICU落实暖箱终末消毒制度，使用中的暖箱每日清洁消毒，每周更换，奶具一人一用一消毒一灭菌，接触新生儿前后必须执行手卫生，对感染新生儿严格落实接触隔离，避免交叉传播；手术室严格落实手术分区管理，无菌手术、感染手术分室安排，接台手术之间必须对手术间环境、手术台、器械台进行彻底消毒，落实手术器械灭菌质量追溯制度，所有手术器械必须标识清楚，可追溯灭菌流程，严格管控Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物，用药时机、疗程符合规范要求；消毒供应中心落实器械清洗消毒灭菌全流程质量管控，回收器械分类清洗，根据器械材质选择合适的灭菌方式，每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测，外来医疗器械必须由消毒供应中心统一清洗、消毒、灭菌，严禁直接带入手术室使用，所有灭菌物品全流程追溯，不合格物品严禁发放；内镜中心落实“一人一镜一消毒”制度，每诊结束后对内镜进行规范清洗消毒，定期监测内镜消毒效果，储存柜定期清洁消毒，避免内镜二次污染；血液透析室落实分区隔离要求，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒患者分区透析，专机专用，定期对透析用水进行细菌培养和内毒素监测，每半年对维持性透析患者进行乙型肝炎、丙型肝炎感染标志物筛查，及时发现新发感染。强化重点环节感染防控：首先是手卫生管理，在所有门诊诊室、住院病房、治疗室、手术室、换药室等诊疗区域配齐手卫生设施，每床单元配备速干手消毒剂，每台治疗车配备速干手消毒剂，手卫生设施位置醒目、取用方便，每季度开展全院手卫生依从性和正确率调查，调查结果全院公示，对依从性低于90%的科室，由感染管理科开展现场督导，帮助分析原因，落实整改，本年度5月份组织开展世界手卫生日主题宣传活动，通过院内网、宣传栏、微信公众号普及手卫生知识，提升全员手卫生意识。其次是侵入性操作感染防控，组织开展侵入性操作感控规范培训，要求所有开展侵入性操作的医务人员熟练掌握穿刺部位消毒、无菌操作、导管护理等核心技术，对所有留置导管患者，管床医师每日评估留置必要性，记录评估结果，尽早拔除不必要的导管，降低导管相关感染风险。第三是多重耐药菌感染防控，落实“早发现、早隔离、早管控”要求，对检出多重耐药菌的感染或定植患者，立即落实接触隔离措施，床头悬挂接触隔离标识，诊疗器械专人专用，无法专人专用的，每次使用后彻底消毒，增加高频接触物体表面的清洁消毒频次，医护人员接触患者前后严格执行手卫生，对出院、转科患者做好终末消毒。第四是抗菌药物合理应用管理，配合药学部门落实抗菌药物分级管理制度，开展细菌耐药监测工作，每季度公布我院主要细菌耐药率，为临床医师选择抗菌药物提供参考，推动临床落实抗菌药物合理使用要求，减少不必要的抗菌药物使用，从源头降低多重耐药菌产生的风险。第五是医疗废物与污水处理管理，组织开展医疗废物分类培训，要求所有医务人员、保洁人员熟练掌握医疗废物分类要求，锐器必须放入锐器盒，感染性废物、损伤性废物、病理性废物分类收集，封口规范，标识清楚，转运流程交接登记齐全，定期对暂存点进行清洁消毒，污水处理站落实规范消毒要求，每月监测出水水质，各项指标必须符合国家标准，严禁不合格污水排放。修订完善院感防控相关应急预案，根据最新的国家规范和上级要求，修订《医院感染暴发应急预案》《呼吸道传染病流行期间院感防控应急预案》《多重耐药菌聚集性感染处置预案》，明确院感暴发的判定标准、报告流程、各部门职责分工、处置措施要求，确保发生突发事件时各部门能够快速响应、协同处置。定期开展应急演练，本年度计划组织两次院感暴发应急演练，上半年组织一次多重耐药菌聚集性感染处置演练，下半年组织一次新生儿科院感暴发处置演练，通过演练检验预案的可行性，提升各部门协同处置能力，针对演练中发现的问题及时修订预案，优化处置流程。落实院感暴发报告制度，明确要求临床科室发现2例及以上疑似医院感染暴发，必须在1小时内上报感染管理科，感染管理科核实后，符合暴发判定标准的，12小时内上报分管院长和属地卫生健康行政部门，任何科室和个人不得瞒报、漏报、迟报，对瞒报造成疫情扩散的，严肃追究责任。做好应急物资储备，在医院应急物资储备库单独划定院感应急物资储备区域，储备足够的防护用品、消毒药剂、快速监测试剂、隔离标识等物资，安排专人定期盘点，及时补充过期、消耗的物资，保证发生院感暴发或突发公共卫生事件时物资供应充足。针对不同岗位人员制定差异化的培训计划，确保培训覆盖所有在岗人员，包括医务人员、规培生、实习生、工勤人员、保安、转运人员等，不留死角。对新入职各类人员，岗前培训必须设置不少于8学时的院感防控内容，培训内容包括基础感控知识、手卫生、消毒隔离、医疗废物分类等，培训结束后进行考核，考核合格方可上岗，本年度计划每季度组织一次新入职人员岗前感控考核。对在职医务人员，每季度组织一次全员感控培训，本年度培训重点内容包括《医疗机构感染预防与控制基本制度》、重点耐药菌防控规范、侵入性操作感控要点、新发传染病院感防控要求等，每次培训后组织考核，考核成绩纳入个人继续教育学分。对感控专兼职人员，每月组织一次专题培训，安排专职人员参加国家级、省级感控专业培训，本年度计划选派2名专职感控人员到上级三甲医院感控科进修学习3个月，提升专职人员的监测、流行病学调查、处置能力，要求各科室感控医师、护士每月组织一次科室内部感控培训，带动科室全员提升感控意识。对工勤人员，包括保洁、后勤维修、转运、保安等，每两个月组织一次针对性培训，重点培训内容包括环境清洁消毒方法、手卫生、医疗废物分类、个人防护知识等，培训采用现场演示、图文讲解的方式，适配工勤人员接受习惯，每次培训后进行现场考核，确保掌握核心技能。开展院感防控宣传活动，除世界手卫生日主题宣传外，本年度10月份组织开展全院医院感染防控宣传周活动，通过举办知识竞赛、专题讲座、宣传栏展示、公众号推送等多种形式，向医务人员、患者、家属普及院感防控知识，营造全员参与感控的良好氛围。建立常态化督导检查机制，感染管理科每周对重点部门开展一次全覆盖督导检查，每月对全院所有临床科室进行抽查，督导检查重点内容包括手卫生依从性、消毒隔离落实、多重耐药菌隔离措施落实、医疗废物分类管理、院感病例上报等，每次检查发现的问题当场反馈给科室负责人，下达整改通知书，明确整改期限，整改到期后进行复查，对整改不到位的科室，约谈科主任和护士长，扣减科室绩效考核分数。运用质量管理工具开展持续改进，针对全院医院感染发病率偏高、手卫生依从性低、多重耐药菌防控不到位等突出问题，运用PDCA循环、根因分析（RCA）、品管圈等质量管理工具，开展专项质量改进项目，本年度计划开展“提高ICU手卫生依从性”“降低外科Ⅰ类切口手术部位感染率”两个PDCA改进项目，明确项目负责人，分阶段推进，年底评估改进效果，形成可推广的改进经验。开展年度感控工作质量评估，年底组织对全院各科室感控工作进行全面考核评估，汇总全年监测、督导、考核数据，评价各科室年度感控工作目标完成情况，总结全院感控工作存在的共性问题，分析原因，为下一年度工作计划制定提供依据。第一季度（1-3月）：完成202X年度医院感染工作计划制定，修订完善各项感控管理制度、应急预案，召开全院年度感控工作会议，布置年度工作任务，完成第一季度院感监测、环境卫生学监测和督导检查，组织开年第一次全员感控培训，完成春季开工前感控风险排查。第二季度（4-6月）：组织开展世界手卫生日主题宣传活动，完成上半年全院院感监测数据汇总分析，组织开展第一次院感暴发应急演练，完成上半年重点部门感控督导，组织第二次全员感控培训，完成上半年新入职人员岗前感控培训考核。第三季度（7-9月）：完成第三季度院感监测、环境卫生学监测和督导检查，组织开展多重耐药菌防控专项督导检查，组织开展第二次院感暴发应急演练，安排专职感控人员外出进修参加培训，完成年度全员感控知识考核，开展感控宣传周活动。第四季度（10-12月）：完成第四季度和全年院感监测数据汇总分析，开展全院年度感控工作全面督导考核，总结本年度感控工作，梳理存在的问题，收集各