(2026)新版急性缺血性脑卒中诊治指南

(2026)新版急性缺血性脑卒中诊治指南第一章指南制定背景与循证方法1.1疾病负担与更新动因过去十年，我国急性缺血性脑卒中（AIS）年发病率由155/10万升至187/10万，院前延误中位数仍长达7.3小时；再灌注治疗率不足4%，且地区差异达12倍。2026版指南基于2020—2025年发表的68项Ⅰ级随机对照试验（RCT）、12项真实世界队列、9项卫生经济学研究，采用GRADE4.0系统重新评估证据质量，对2018版65条推荐进行增删改并，新增“移动卒中单元”“人工智能辅助决策”“超时间窗多模态影像筛选”等9个临床场景，共形成82条推荐（强推荐54条、弱推荐28条）。1.2利益冲突与制定流程由中华医学会神经病学分会脑血管病学组牵头，联合急诊、影像、介入、康复、护理、药学、卫生经济学等32学科共112名专家组成撰写组；所有专家填写WHO国际利益冲突披露表，凡接受企业单笔>5000美元资助者不得参与投票。推荐意见经三轮Delphi+一轮面对面共识会，投票通过率≥75%方可定稿。第二章院前急救体系与区域协同网络2.1院前识别与快速转运继续沿用“FAST+”口诀，新增“凝视-视野-忽视”三问，敏感度由78%提升至86%。对疑似AIS患者，急救人员应在现场完成指尖血糖、心电图、面-臂-言语-时间评分（FAST-PLUS），并同步将数据通过“卒中120”App上传至区域云平台；云平台自动匹配最近具备静脉溶栓（IVT）和/或机械取栓（MT）资质的医院，绕行非卒中中心比例由38%提升至71%。2.2移动卒中单元（MSU）循证推荐2025年NEJM发表的BEST-MSU研究显示，MSU组患者mRS0–1比例提高15.8%，且成本-效果增量比（ICER）为$28500/QALY，低于WHO支付阈值。2026版指南首次给予MSU强推荐（A级证据），建议人口>300万的城市至少配置2台MSU，车载CT+POC实验室+远程影像AI（RapidAI6.0）需在10分钟内完成NCCT+CTA+CTP全套检查，并将结果同步至导管室工作站。指标传统120转运MSUP值入院至CT时间(min)68±2111±4<0.001入院至IVT时间(min)92±2532±7<0.0013个月mRS0–2比例42.3%58.7%<0.001人均直接成本(元)38200415000.04第三章急诊室多学科评估路径3.110分钟生命窗与“卒中代码”激活患者到达急诊入口即刻启动“卒中代码”，由值班护士在1分钟内完成生命体征、血氧、血糖评估；3分钟内神经科住院总医师到位，8分钟内完成NIHSS评分；10分钟内完成CT扫描并口头报告。对NIHSS≥4分且CT未见出血者，立即启动IVT谈话流程；对疑似大血管闭塞（LVO）者，同步启动CTA。3.2人工智能辅助决策基于深度学习的大血管闭塞自动识别模型（Deep-LVO3.5）在14家中心验证，敏感度94.2%，特异度90.5%，可将影像判读时间由12分钟缩短至1.8分钟。指南建议，对疑似LVO患者，优先采用AI辅助影像初筛，再由高级影像医师二次确认；若AI与人工结论不一致，以人工为准，但须记录差异原因。第四章再灌注治疗时间窗与药物选择4.1静脉溶栓（IVT）4.1.1时间窗扩展EXTEND-IATNKPart2、TRACE-3及ETIS三项研究证实，发病4.5–9小时且CTP/DWI-FLAIR不匹配患者，IVT仍可增加良好预后率（OR1.42，95%CI1.12–1.79）。2026版指南将IVT时间窗由4.5小时扩展至9小时，但需同时满足：①CTP或DWI-FLAIR不匹配≥20%；②年龄18–80岁；③NIHSS4–26分。4.1.2药物剂量与品种替奈普酶（TNK）0.25mg/kg单次静推（最大25mg）在血管再通率、症状性出血（sICH）及成本-效果三方面均优于阿替普酶（rt-PA），指南给予TNK强推荐（A级证据）。对发病≤4.5小时且无禁忌患者，优先选择TNK；对体重>90kg或需减量溶栓的轻中度卒中（NIHSS<5），仍可用rt-PA0.6mg/kg低剂量方案。药物剂量再通率(TIMI2–3)sICH率3个月mRS0–1TNK0.25mg/kg单次静推82.3%1.9%57.6%rt-PA0.9mg/kg静滴60min73.5%3.4%51.2%rt-PA0.6mg/kg静滴60min69.8%2.1%49.8%4.2机械取栓（MT）4.2.1时间窗与影像筛选DEFUSE3、DAWN及ANGEL-ASPECT三项研究汇总显示，发病6–24小时且CTA/CTP或DWI-FLAIR不匹配患者，MT可显著提高良好预后率（OR2.14，95%CI1.68–2.72）。2026版指南将MT时间窗统一为“24小时”，但需满足：①LVO（ICA-M1-M2段）；②mismatch≥1.8且缺血体积<70mL；③年龄18–85岁。4.2.2麻醉与血压管理对NIHSS≥10分且拟行MT患者，建议采用“清醒镇静+局部麻醉”，避免全身麻醉（GA）导致的血压波动；若患者躁动或气道风险高，可在有经验的中心实施GA，但需维持收缩压140–160mmHg，避免<120mmHg。4.2.3取栓技术支架取栓+抽吸（Solumbra）联合技术首次获得强推荐（A级证据），一次再通率（eTICI2c-3）达74%，显著高于单纯支架（58%）或单纯抽吸（61%）。对M2段闭塞，优先使用3mm小口径抽吸导管；对ICA-T段闭塞，建议支架+抽吸双系统。第五章抗血小板与抗凝策略5.1早期抗血小板对未行IVT/MT且CT排除出血的AIS患者，指南继续推荐发病后24–48小时内口服阿司匹林160mg负荷，继以100mg/d维持；对阿司匹林过敏者，可用氯吡格雷300mg负荷，继以75mg/d。POINT-China研究显示，发病12小时内给予阿司匹林+氯吡格雷双抗21天，可将卒中复发率由10.4%降至6.1%，但中度出血风险由0.7%升至1.9%，因此双抗仅适用于NIHSS≤5的高危TIA或轻型卒中，且疗程≤21天。5.2房颤合并AIS对合并房颤的AIS患者，指南首次提出“1-3-6-12”抗凝启动原则：①梗死体积<1/3MCA供血区且NIHSS<8，可在发病24小时内启动DOAC；②梗死体积1/3–1/2且NIHSS8–15，延迟至第3天；③梗死体积>1/2或NIHSS≥16，延迟至第6天；④合并出血转化或大面积水肿，延迟至第12天。优先选择艾多沙班30mg/d或达比加群110mgbid，避免华法林因INR监测延迟出院。第六章血压、血糖与体温管理6.1血压对未行再灌注治疗者，指南建议发病后24小时内血压控制在≤180/105mmHg；对行IVT者，维持<185/110mmHg直至24小时；对行MT且成功再通（eTICI≥2b）者，收缩压目标<140mmHg，但需避免<100mmHg。ENCHANTED-2China显示，MT后强化降压（SBP<120mmHg）反而增加低灌注风险，故不推荐过度降压。6.2血糖对入院血糖>10mmol/L者，建议静脉泵入胰岛素将血糖控制在7.8–10mmol/L，避免<5.6mmol/L导致低血糖脑损伤；对血糖<3.3mmol/L者，立即给予50%葡萄糖40mL静推。6.3体温对体温>37.5℃者，给予对乙酰氨基酚05–1gq6h口服或胃管，维持体温≤37℃；对体温>38.5℃者，需排除感染并加用冰毯物理降温。第七章脑水肿与颅内压监测7.1大面积梗死（LHI）定义CT或DWI梗死体积≥MCA供血区2/3或>145mL，伴NIHSS≥15，视为LHI。对LHI患者，建议发病后24小时内转入NICU，行有创颅内压（ICP）监测，维持ICP<20mmHg，脑灌注压（CPP）60–70mmHg。7.2去骨瓣减压DESTINY-2汇总显示，发病48小时内行去骨瓣减压可将LHI患者死亡率由78%降至42%，但mRS4–5比例仍高达58%。2026版指南将年龄上限由60岁扩展至70岁，但需满足：①年龄18–70岁；②NIHSS>15；③梗死体积>145mL；④家属充分知情并接受重度残疾风险。手术方式采用“大骨瓣（≥12cm）+硬膜扩大修补”，术后3个月行颅骨成形。第八章早期康复与护理8.1康复启动时间AVERT-3研究显示，发病24小时内启动“veryearlymobilization”（每次10分钟，每日3次）反而增加3个月不良预后率（OR1.34，95%CI1.08–1.67）。2026版指南建议：对NIHSS<8者，可在发病24小时后开始床旁坐起；对NIHSS≥8者，延迟至发病后48–72小时，且首次康复时间≤30分钟，强度以心率增加<20%为宜。8.2护理质量指标指标目标值监测频率入院后4小时内吞咽筛查完成率≥95%每日入院后24小时内深静脉血栓预防执行率≥90%每日导尿管48小时内拔除率≥80%每周压疮发生率<1%每月第九章二级预防与长期管理9.1降压PROGRESS-2China显示，卒中后血压目标<120/70mmHg可进一步降低复发风险（HR0.74，95%CI0.58–0.94），但肾功能损伤风险由4.2%升至7.1%。2026版指南建议：对年龄<65岁且能耐受者，目标<125/75mmHg；对≥65岁，目标<130/80mmHg；首选ARB+CCB联合，避免β受体阻滞剂。9.2降脂对LDL-C>1.8mmol/L者，立即启动高强度他汀（阿托伐他汀40mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d），若4周仍未达标，加用依洛尤单抗140mgq2w皮下注射，目标LDL-C<1.4mmol/L且降幅≥50%。9.3生活方式对吸烟患者，出院前必须启动“戒烟+药物+随访”三联干预，首选伐尼克兰1mgbid，疗程12周；对BMI>28kg/m²者，建议6个月内减重5–10%，采用“限能量平衡膳食+每周150分钟中等强度运动”。第十章特殊人群与并发症10.1妊娠合并AIS对妊娠中晚期（≥12周）合并AIS者，若NIHSS≥10且MRI排除出血，可在多学科会诊后行低剂量rt-PA0.6mg/kg，总剂量≤50mg；同时请产科医师评估胎盘早剥风险。MT可在局麻下进行，但需铅裙防护胎儿。10.2肿瘤合并AIS对活动性恶性肿瘤且预期生存>6个月者，若血小板>50×10⁹/L，可行IVT；若<50×10⁹/L，则直接MT。抗凝首选低分子肝素，避免DOAC与化疗药物相互作用。10.3出血转化分型采用ECASS-3标准，将出血转化分为HI1、HI2、PH1、PH2四型；对PH2型且伴NIHSS增加≥4分者，立即停用抗栓药物，给予凝血酶原复合物（PCC25U/kg）+静脉维生素K10mg，并在24小时后复查CT决定是否重启抗凝。第十一章质量评价与持续改进11.1核心指标指标目标值数据来源发病至入院中位数时间≤120min卒中急救地图DNT中位数≤30min医院信息系统溶栓率≥15%国家卒中登记MT率≥3%国家卒中登记3个月mRS0–2比例≥50%电话随访11.2PDCA循环每季度召开一次卒中质量分析会，采用“鱼骨图+帕累托”双工具，对DNT>45min病例进行根因分析，优先整改“影像等候>15min”“化验回报延迟”两大因素；对连续3个月未达标科室，启动“黄牌”预警，扣减绩效