成中大中医内科学课件01肺系疾病

感冒一、概述△定义：感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。包含：

1、病因=感触风邪或时行病毒；

2、基本病机=邪犯卫表、肺卫功能失调；

3、症侯表现=鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮。感受当令之气而病情轻者多称为伤风、伤风感冒、冒风或冒寒。病情重者多与感受非时之邪有关，为重伤风。“时行感冒”：在一个时期内广泛流行，证侯多相类似者。常突然恶寒，甚则寒战高热，周身酸痛，全身症状明显，且可化热入里，变生他病。此病四季均可发病，但以冬春为多。二、文献简述《内经》已有风邪外感致病的临床描述：《素问•骨空论》“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒”。《伤寒论•辨太阳病脉证并治》麻黄汤证与桂枝汤证是感冒辨证论治的基础。病名首出《仁斋直指方•

诸风》“伤风方论”引《和剂局方》参苏饮：“治感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠粘”。《诸病源候论•

时气病诸候》有“时行病”之描述。直至《类证治裁•

伤风》中才明确提出“时行感冒”之名。三、范围西医上呼吸道感染。上呼吸道感染以流涕为主要临床特征时，称为普通感冒；当感染病毒是流感病毒时，则称为流感（有发热与衰竭）。流感是一种几乎每年冬季暴发、严重程度不等的急性、自限性、发热性疾病。流感病毒感染可引起几种其它临床综合征，如普通感冒、咽炎、哮喘、气管、支气管炎、支气管肺炎。肌痛或头痛常是最主要症状，严重程度与发热有关，发热是最重要的体征，眼部症状虽少但对诊断有益：畏光、流泪、灼热及动眼时疼痛。鼻塞不常见。全身症状缓解后，咳嗽更明显，且为烦人的症状。要注意：感冒是外感邪气侵犯卫表，使肺卫功能失调而表现出的一系列临床表现。卫表是机体的最表层的正气，邪气入侵时均可能表现出相类似的卫表症状，但是由于它们仅具备感冒的卫表症状，而在卫表症状之后出现跟它有关的其它疾病的症候表现，因此并不是感冒，属于其它疾病的早期表现。----类似于西医学的很多疾病在1个星期至1个月前存在上呼吸道感染的前驱症状。风寒热暑湿肺卫体虚气血阴阳亏虚卫表不和肺卫失宣经口鼻皮毛四、病因病机病因本病是外感病，邪气从外而来，六淫病邪、时行之邪均可致病，风为六淫之首，主要病因是风邪，但风邪不独伤人，每与时令之气相合而伤人。如冬则兼挟寒邪，春夏则兼挟热邪，梅雨季节雨水多，则兼湿邪为患，而夏秋季节多暑湿、秋天多燥等。春之气为风，风性开泄，机体腠理不固；冬之气为寒，寒性冷冽，最伤阳气，卫阳伤而卫外不固。此为冬春两季感冒尤其多的原因。另有“岁时不和”的“非其时而有其气”的时行病毒入侵机体。诱因==气侯突变，淋雨受凉，汗后伤风，寒温失常，起居不慎，过度劳累。削弱机体正气，卫外不固。（西医认为多数呼吸道病毒能够引起普通感冒，常为鼻病毒和冠状病毒，潜伏期1-5天，平均2天）病机发病：起病急。入侵途径：口鼻、皮毛肌腠。发病的关键因素：1、正气强弱；2、感邪轻重。

病位：病位在肺卫，属上焦。病性：一般以实证居多。体虚感邪则为本虚标实证。

基本病机：卫表不和与肺失宣肃。★病势：一般以表证为主，很少传变，病程短而易治愈或自愈。但对年老和/或体弱者，外邪亦可由表入里，或变生他病，或缠绵难愈。

病机转化：初起多为风寒、风热、暑湿之类。可入里化热；或兼表寒不解而共存之表寒里热的内外俱实证。亦可反复感邪使正气耗散，或体虚感邪而为正虚邪实之虚实夹杂证。证侯特征卫表症状==头痛（约1/4）、恶寒、发热、全身不适肺系症状==鼻塞、流涕、喷嚏（约1/2～2/3），咳嗽与声嘶（约1/4），咽痒、咽痛不适症状约接近1/2。风寒感冒==恶寒重、发热轻、鼻流清涕、苔薄白、脉浮紧风热感冒==发热重、恶寒轻、口渴、鼻流黄浊涕、苔薄黄、脉浮数时行感冒==类似于流感的发作五、诊查要点【诊断依据】一、普通感冒：★

1、具备“卫表症状：周身酸楚、恶风或恶寒、或有发热”与“肺气失宣、肺窍不利：鼻塞、流涕、喷嚏、咽痒咽痛、咳嗽”等两大类症状为主症的临床特征。

2、诱发因素与发病季节（有邪强卫弱的危险因素，冬、春多发，但四季均有）。

3、病程短，一般不传变。二、时行感冒：多冬季暴发、呈流行性。同一时期发病多，病情较重，病证表现多相似。突然起病，恶寒，发热重，周身酸痛，疲乏无力为主要临床表现。可传变并变生它病。【鉴别诊断】病人感冒症状各不相同，可以鼻塞或头痛或咳嗽或发热等不同的症状为主诉，临床各有不同的疾病类似。1、鼻渊：鼻塞、流涕或伴头痛等与感冒类似（但其特点：腥臭浊涕、病程长、反复发作）。2、风温：初起症状与风热感冒（温热病流行季节、病势聚、逆传心包与传变，有病情重、发热重、汗出热降而不退并见脉不静、咳嗽胸痛、头痛较剧等特点）。与时行感冒更是“季节相类、病因相类、传染性相类”，但风温的传变率较高，有卫气营血之变化。3、头痛之表证与感冒之头痛（风寒风热风湿）。4、咳嗽风寒袭肺与风寒感冒之咳嗽。【辅助检查】发热者：血液常规检查。咳嗽者：胸部X线检查。六、辨证论治『辨证要点』邪在肺卫，辨证属表实证。

1、分清表寒与表热：寒热轻重、津液损伤、兼夹症状等。

2、辨别普通与时行：参照病证鉴别。

3、虚证感冒之气虚、阴虚感冒多见。但阳虚、血虚感冒也有。

4、感冒之兼夹==湿、暑、燥、食、痰、瘀、疹、行经、房劳等。『治疗原则』病在表，影响肺卫==“其在皮者，汗而发之”==因势利导==在表要解表，关肺需宣肺。解表（疏表）达邪==风寒证宜辛温发汗；风热证宜辛凉清解；暑湿杂感宜清暑祛湿解表法。宣肺==宣通肺气。『分证论治』①风寒束表证证恶寒重，发热轻，无汗，肢体酸楚与鼻塞声重、喷嚏与清涕，咽痒咳嗽并见，脉浮。理风寒外束、卫阳被遏、腠理闭塞、肺气不宣。法辛温解表。方荆防败毒散或荆防达表汤加减。药荆芥防风苏叶白芷橘红杏仁赤苓生姜葱头建曲加减1、表实：发散风寒、宣肺止咳，可加麻、桂。2、表虚：调和营卫，用桂枝汤3、夹湿（重闷呆腻濡）：羌活胜湿汤；兼气滞：香苏散；夹食滞则用保和丸。②风热犯表证证发热较著，微恶风，汗出不畅，头胀痛，咳嗽痰粘而黄或黄白相间，口咽干燥或咽痛，鼻塞，鼻流浊涕；舌边尖红，脉浮数理风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。法辛凉解表。方银翘散或葱豉桔梗汤加减。药葱白豆豉薄荷连翘栀子竹叶桔梗甘草加减风热可化燥伤津；风热上壅头目；痰热或里热明显；热毒壅阻咽喉；风寒外束，入里化热之表寒里热证----随证加减不同。时行感冒治相同，但清热解毒力需宏。③暑湿伤表证证身热，微恶风，汗少；鼻流浊涕，心烦口渴；肢体酸重或疼痛，头昏重胀重，口中粘腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤；舌苔薄黄而腻，脉濡数。理暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清。法清暑祛湿解表。方新加香薷饮加减。药加减1、暑重于湿：清暑为重。

2、湿重：在表/藿香佩兰等芳香化湿；阻中/平胃散或二陈汤等和中化湿；流下/六一散导赤散等清热利湿。④气虚感冒证风寒束表证+气虚证之平素神疲体弱，气短懒言，稍不慎则致感冒，舌淡，脉浮无力等。理表虚卫弱，风寒乘袭，气虚无力达邪。法益气解表。方参苏饮加减。药加减可以常服玉屏风散。⑤阴虚感冒证风热犯表证+阴虚证之干咳少痰，舌红少苔，脉细数等。理阴亏津少，外受风热，表卫失和。法滋阴解表。方加减葳蕤汤化裁。药加减外感耳鸣耳聋：翘荷汤表寒里热（风寒外束，表寒未解，入里化热）☆/疏风宣肺，散寒清热/双解散（麻黄防风荆芥，薄荷黄芩栀子连翘石膏桔梗）；麻杏甘石汤；防风通圣散。阳虚感冒----风寒束表证+阳虚证之四肢欠温，语音低微，舌质淡胖，脉沉细无力等/温阳解表/麻黄细辛附子汤或再造散。血虚感冒----风寒或风热证+血虚证之面色无华，唇甲色淡，脉细等/养血解表/葱白七味饮（多见于妇女大失血/产后）。其它疗法1、风寒感冒：生姜红糖水、感冒清热冲剂（苏叶、杏仁、芦根、地丁、桔梗）。2、风寒感冒：蝉蚕解表汤（蝉蜕、僵蚕、板蓝根、连翘、桑叶、薄荷、芦根）。3、太和汤（《本草纲目》）：开水。能“助阳气、行经络”，又可取汗。转归预后为自限性疾病。感冒平均病程9天，一般7.4天，最短4天。预后良好。但可诱发宿疾而使病情恶化或为某些疾病的前驱表现。预防与调摄生活调摄与辨证施护结语急性病毒性咽炎：咽部发痒及疼痛，咽部充血、水肿、淋巴结肿大触痛急性病毒性喉炎：声嘶，伴发音困难，清除呼吸分泌物时疼痛及发热鼻塞不通，清涕如涌，更甚如过敏性鼻炎，一遇寒冷，其嚏愈狂，取热药则病不已，干祖望常用大苦大寒之剂如龙胆泻肝汤、黄连解毒汤、三黄石膏汤等，反能大奏其效。证类病机风寒感冒（风寒表实==恶寒重、发热、无汗；风寒表虚==恶风寒、发热、汗出）--太阳经气不舒（头项疼痛、肢节烦疼）、肺气不宣（鼻塞声重流涕、喉痒、咳嗽痰白）--苔薄白，脉浮紧或缓。风热感冒（风热表实==身热无汗；风热表虚==身热汗出）表寒里热（素体热盛或肺热内蕴，复感风寒）热可攻于上—心烦、口渴、咽痛；热结于下—便秘溲赤；热闭于肺—咳嗽气急、痰黄粘稠。暑湿感冒（表卫不和；暑热犯肺；暑热灼津；湿邪困阻气机==胸闷泛恶）风燥感冒（燥邪伤津==口鼻唇咽喉干燥、干咳、少苔）气虚感冒（肺气亏虚==语声低怯、气短、倦怠）阳虚感冒（阳虚==恶寒更甚而发热较轻，脉沉细无力）阴虚感冒（阴虚之象）血虚感冒（血虚==心悸、眩晕、脉结代）2026/4/1029咳嗽2026/4/1030一、概述【定义】==是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。2026/4/1031【文献简介】病名最早见于《内经》。《素问·宣明五气》：“五气所病，……肺为咳”；《素问·咳论》“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，五脏六腑之咳，“皆聚于胃，关于肺”。《诸病源候论·咳嗽候》，有五脏之咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等十咳之称。《景岳全书·咳嗽》将咳嗽分“外感与内伤”两大类。2026/4/1032金刘完素咳嗽论始谓：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也。”清沈金鳖《杂病源流犀烛》则谓：“有声无痰曰咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，肺主声，故声先而痰后；有痰无声曰嗽，非无声，痰随声出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。”则咳嗽都是有声有痰，而咳则痰不易出，嗽则声不甚响，皆不过程度之差异，并非有截然分别。2026/4/1033【证侯特征】==肺失宣肃、肺气不清、上逆作声而致咳嗽2026/4/1034【范围】==西医的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主要临床表现者。2026/4/1035二、病因病机咳嗽----声音变化的一种，“肺如钟，撞则鸣”----“金实不鸣”、“金破不鸣”。“金实”----邪气阻滞----邪气有受外感，有从内生----外感者为六淫之邪，内生者主要有“痰”与“火”两端，与脏腑功能失调有关。“金破”----肺脏虚损----主要有“阴伤”与“气耗”两类。2026/4/1036【病因】1、外邪袭肺：六淫之邪----“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳（《河间六书·咳嗽论》）”，但六淫又以风为先导，风挟寒邪居多，“六淫皆令人咳，风寒为主（景岳）”；还可挟热、燥等成风热、风燥为患。外邪致病，有邪气太盛为淫之因，也有起居不慎、寒温失宜或过度劳累等卫弱而六淫相对太过为淫之变。2、内邪干肺：脏腑功能失调，内生邪气干肺（脾虚生痰、肝火犯肺、肾虚及肺）；也可肺脏本病（气、阴之伤），肺失宣降。至于烟尘、异味气体之类，工业开始发达多见。2026/4/1037【病机】发病：邪气干肺，可致肺失宣肃、肺气上逆作咳。邪有从外入，也有邪自内生。外入者发病急，正邪相争多剧；内生者发病潜隐而正邪相争多缓。病位：“咳证虽多，无非肺病”，“五脏六腑皆令人咳”----涉及脾、肾与肝。主要病机：邪犯于肺，肺气上逆。病性：外感咳嗽为邪气外袭，多属实证，但有正损邪侵之实中兼虚证。内伤咳嗽为脏腑功能失调所致，可有内生邪气，主要为“痰”与“火”，也可有脏腑虚损，主要为肺气虚或肺阴虚，因此，多属虚证或虚实夹杂之证。2026/4/1038病势：肺外合皮毛，上连气道，开窍于鼻，内为五脏华盖，不耐寒热而有“娇脏”之称，内外邪气侵扰均可致宣降失司而为咳。但一般外感邪气其感速，其势骤，因此咳嗽一病的发展趋势多由表入里，由实转虚、虚实夹杂，病由上而下，由肺及脾，久而及肾。病机转化：外感咳嗽进一步演变，可以风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰；外感与内伤相互影响，如由实转虚、因虚致实；外感不复则成内伤，内伤反复不愈则可致肺、肾、心、脾亏虚，气滞、痰凝、血瘀、水停而终成肺胀。2026/4/1039三、诊查要点【诊断论据】1、临床特征----咳嗽：咳逆有声（时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素），咯痰（痰的色、质、量、味）。2、病史特点----外感咳嗽：起病急、病程短、伴有寒热表证等肺卫证候；内伤咳嗽：反复发作、病程较长、每因外感而诱发、并有其他脏腑病变兼证。2026/4/1040关于咳嗽证状之诊断，望色、闻声、切脉、观舌及病情询问，俱不可偏废，主要在探明咳嗽的性质，包括得病的久暂，突发与渐发，单发与连续，日夜的轻重，声音的强弱高低，痰量的多少，色泽、气味、稠粘的程度，是否带血，以及睡眠饮食、二便的实况，病史的经过，与年龄、性别、职业，均应有所了解记载。尤应注意观察其体质之强弱，及并发的各种证状，如恶寒、发热、头痛、身痛、气短、气逆、喘息、咯血、呕吐、浮肿、自汗、盗汗，以及其它疾病引起的特殊症状，并结合切脉、观舌，审因所得之全部资料，辨明其阴阳、表里、寒热、虚实。2026/4/1041【咳嗽特点】咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥。若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者为阴虚或气虚。咳声粗浊者为风热或痰热伤津所致。早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚。夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。咳而声低气怯者属虚；宏亮有力者属实。饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气气火；劳累、受凉后加重者为痰湿、虚寒。2026/4/1042【痰量色味】量：少痰多属燥热、气火、阴虚。痰多者常属湿痰、痰热、虚寒。色：痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄而稠者属热。痰白质粘者属阴虚、燥热；痰白清稀、透明呈泡沫状的属虚、属寒。血痰多为肺热或阴虚；脓血相兼痰，为痰热瘀结成痈之候；咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘者为心肺阳虚，气不主血。味：痰有热腥味或腥臭气为痰热；味甜属痰湿，味咸属肾虚。2026/4/1043【病证鉴别】1、肺痨==病因、主症、X线与其它理化检查2、肺胀==病史、主症除咳嗽外尚有胸中烦闷、膨膨胀满、喘咳上气、甚至面目晦暗、唇舌紫绀、颜面四肢浮肿3、哮证与喘证==主症（哮与喘均可兼咳）4、肺痿==主症（咳嗽而见咯吐浊唾涎沫）2026/4/1044【注意】由于“肺之病均致咳嗽”，因此肺系疾病均有咳嗽表现。咳嗽在中医学中首先是一个症状，但又因其可以概括为以症状命名的一类独立性疾病的病名。因此在临床上以各种原因（外感或内伤）引起人体出现以肺失宣降、肺气上逆为主要病理改变，以咳嗽为最突出、最急于治疗的主要症状时，按咳嗽论治；而在咳嗽症状之外还有肺系其它疾病症候时，表明咳嗽并不代表主要矛盾，应考虑其它肺系疾病诊断，此时的咳嗽是一个症状。另外还必须要区分的是中医的疾病与西医的疾病，因为要防某些灾难性疾病早期表现出的咳嗽症状。2026/4/1045【相关检查】血液----常规与血沉。痰----涂片与培养。X线。2026/4/1046四、辨证论治『辨证要点』1、辨外感与内伤：发病、病程、伴随症状----外感为新病，起病急，病程短，伴有表证；内伤为久病，反复发作，病程长，伴有其它脏病症候。2、辨证侯虚实：外感咳嗽多为实证；内伤咳嗽与痰或火有关者为邪实或兼有正虚，而肺阴亏损或肺气亏耗者为虚。2026/4/1047『治疗原则』☆外感==祛邪以利肺（疏散外邪，宣通肺气）内伤==祛邪止咳、扶正补虚、标本兼顾（重在调理肺脏功能）----直接治肺、培土生金、金水相生等间接治肺法。『分证论治』主要分“外感”与“内伤”两大类。2026/4/1048①风寒袭肺证证咳嗽声重有力，咯痰稀薄色白，伴风寒表证。理风寒外束，肺卫失宣。法疏风散寒，宣肺止咳。方三拗汤合止嗽散。药加减风寒明显加发散。咳嗽音哑加胖大海、凤凰衣、玉蝴蝶。夹痰湿（痰粘胸闷苔腻）加平胃散、二陈汤。表寒未解而里有郁热（痰黄稠、口干渴、心烦）加生石膏、黄芩、桑白皮。2026/4/1049②风热犯肺证证咳嗽较剧，痰粘或黄稠，咯痰不爽，口干咽痛，伴风热表证。理风热犯肺，肺失清肃。法疏风清热，宣肺止咳。方桑菊饮加减（临床不如麻杏甘石汤）药加减内热较明显加黄芩、知母、泻白散、生石膏等。热壅咽痛加射干、山豆根、挂金灯、赤芍等。热灼津伤加沙参、天花粉、芦根。夏暑夹湿加杳仁、苡仁、香薷、六一散之类。2026/4/1050③风燥伤肺证证干咳少痰，口鼻咽喉唇舌干燥，伴有风邪袭表之表证。理风燥伤肺，肺失清润。法疏风清肺，润燥止咳。方桑杏汤加减（温燥----风热挟燥邪犯肺）。杏苏散加减（凉燥----风寒挟燥邪犯肺）。药加减寒重散寒；热重清肺；燥甚伤津，加沙参麦冬；燥易伤络，加白茅根清热止血之类。2026/4/1051①痰湿蕴肺证证咳嗽反复发作，痰多，色白粘腻稠厚；胸闷；脘痞，呕恶，纳呆，神疲体倦，每于早晨食后咳甚痰多，进甘甜油腻加重。理脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。法燥湿化痰，理气止咳。方二陈平胃散合三子养亲汤。药加减寒痰（饮）加干姜、细辛、白芥子。脾虚明显：四君子益气。2026/4/1052②痰热郁肺证证咳嗽痰多粘厚质稠而黄，咯吐不爽；气粗息涌，胸胁胀满；并见里热证（面赤身热口干口渴尿黄便秘及热证舌脉）。理痰热壅肺，肺失肃降。法清热肃肺，豁痰止咳。方清金化痰汤加减。药黄芩、山栀、桑白皮、知母、瓜蒌仁、贝母、橘红、茯苓、麦冬、桔梗、甘草。加减腑气不通，合宣白承气汤；痰热伤津，合沙参麦冬汤。2026/4/1053③肝火犯肺证证上气咳逆阵作，咳时面红目赤，胸胁窜痛；痰少质粘，滞于咽喉难咯；症状随情绪波动而增减，平素性急易怒。舌质红，苔黄，脉弦数。理肝郁化火，上逆侮肺。法清肺泻肝，顺气降火。方黛蛤散合加减泻白散。药泻白散加知母黄芩桔梗青皮陈皮。加减肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌桔梗枳壳旋覆花；痰粘难咯，加海浮石知母贝母之类；火盛伤津，合沙参麦冬汤之类。2026/4/1054④肺阴亏耗证证干咳少痰而粘，咳声短促，口干咽燥；或声音逐渐嘶哑，或痰中带血丝，伴颧红，盗汗，五心烦热等阴虚内热证。舌质红，少苔，脉细数。理肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。法滋阴润肺，化痰止咳。方沙参麦冬汤加减。药沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、生扁豆、甘草。加减气阴两耗，合生脉散；肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子；阴虚潮热者兼清虚热；痰黄者加海蛤粉、知母、黄芩。2026/4/1055肺肾气（阳）虚==（肺脾肾阳气亏虚，摄纳无力，肺气上逆）==温肾健脾益肺，止咳化痰==苓甘五味姜辛汤加附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、黄芪、党参之尖。（兼水肿、小便不利，改用真武汤加细辛、五味子、黄芪、党参）瘀血咳嗽==（胸背跌仆损伤，瘀血内阻，肺气不利）==化瘀肃肺==旋覆花汤（亦可用血府逐瘀汤加杏仁、五味子）2026/4/1056干咳ACEI类所致。辛润理肺汤：麻黄、杏仁、甘草、桔梗、佛耳草、橘红、当归、炮姜、生姜。干咳无痰：可用逍遥散，后以清燥救肺汤。2026/4/1057咳嗽方桂枝加厚朴杏仁汤。小柴胡加杏仁、桔梗、枳壳。胃咳：“腹满而喘病在胃”，心下痞塞，胁下坚满，大便秘结，频发咳嗽，各药无效----大柴胡汤下之。酒湿咳嗽：酒客秋末冬初咳嗽兼见胸背胁腹挛紧而恶寒----桂姜草枣黄辛附汤。肾燥脾湿咳嗽：上咳下利，胃纳不振----黑地黄丸。小便遗多，为肺气不能下及：加五味子10粒，合甘草、干姜益肺气、摄下焦。有咳嗽数月，时好时作，用发散药，临时好转，数日又发，用补中益气汤加减。若见咳嗽即发散，常愈散愈虚。2026/4/1058经验外感咳嗽---宣通肺气---止咳汤（白前、前胡、杏仁、甘草、荆芥、防风、连翘、贝母、桔梗、芦根。寒甚加苏叶；热甚加麻黄、石膏）。止嗽散也有殊效。六安煎（半夏9g、陈皮4g、云苓6g、甘草3g、杏仁3g、白芥子2g）也妙。（内伤）咳嗽：痰咳在脾，用六君子汤加枳壳、苏子，或异功散加贝母、白前。久咳在肾，长期久服河车大造丸。干咳痰粘不爽（非燥咳）---润肺汤---沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳。咳甚而喉痒加橘红；痰多咳甚加杏仁、贝母；喘者加瓜蒌仁。2026/4/1059其它疗法2026/4/1060转归预后2026/4/1061预防与调摄2026/4/1062结语2026/4/1063证类病机风寒袭肺风热犯肺温燥犯肺凉燥伤肺痰热壅肺痰湿蕴肺肝火犯肺肺阴亏耗肺肾气（阳）虚哮病一、概述【定义】一种发作性的痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。【病名源流】《内经》（《素问·阴阳别论》）称“喘鸣”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》称“上气”，属“伏饮”。元代朱丹溪首创“哮喘”病名。《医学正传》分别“哮”与“喘”。因此后世也有称“哮病”的。《证治汇补》“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”另外有称“呷嗽”、“哮吼”、“齁鼻合”的。【范围】支气管哮喘----可自行或经治疗后缓解，约半数以上在12岁以前发病，而患儿又是3岁以前发病占30%。气候、职业、生活条件（生活习惯如肯德基、炸薯条而水果、蔬菜少）、食物过敏等均可致病。喘息性支气管炎、嗜酸性粒细胞增多症或其它急性肺部过敏性疾病引起的哮喘。【证侯特征】反复发作的喉中哮鸣、喘息气粗、两肺可闻及哮鸣音。1、反复发作的特点----周期性可缓解性：区别于慢性阻塞性肺病即肺胀的特点。2、痰鸣气喘：①痰鸣：呼气的响声；②气喘：呼吸急促困难，甚或喘息不能平卧二、病因病机【分析】大多数幼年起病----禀赋不足，脏气虚弱。呼吸气促----肺气失宣，肺气上逆。喘鸣----气道狭窄病变。发作性特点----正气不足，邪气蛰伏。【病因】1、外邪侵袭==六淫邪气壅阻肺气，或花粉、烟、尘、异味气体等使肺失宣降。2、饮食不当==冷饮伤肺、肥甘厚味与海膻发物碍脾健运，使寒饮内停或痰浊内生，上干于肺。还有气机失调（情志抑郁、惊恐恼怒、月经前期以及妊娠、或剧烈运动，或是使用药物如阿司匹林、β2-blocker）3、体虚病后==病起于婴幼之年者（称“幼稚天哮”）多为脏气虚弱，禀赋不足；还有幼年患麻诊、顿咳、或反复感冒、咳嗽日久等致肺虚痰阻引起哮病者。【病机】发病==起病急骤，时发时止，反复发作。主要病机==气滞痰阻，气道挛急、狭窄。病理因素==“痰”----“夙根”----“哮喘专主于痰”（朱丹溪）基本病理==“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互抟结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常。《医学实在易·哮证》“发则肺俞之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾齃有声”。病位==发作期在肺与气道；缓解期在肺、脾、肾；与五脏六腑均有关。

病性==属本虚标实之证，有寒热、虚实之分。发作期以邪实为主，缓解期以正虚为主。☆病机转化==决定于感邪的盛衰与性质、机体正气的强弱、病情轻重与病程的长短、治疗及时或得当与否。病起时病机重在痰阻气逆，以邪实为主，正气尚损伤不重，邪在表浅，病情即使剧烈也易救治；长期发作，久则正气耗伤，病邪寒热转化，正虚则通过五行生克互为影响，成为正虚邪实（正虚为五脏气虚、阴虚、阳虚；邪实为痰瘀互阻）错杂，病在里，病深而重。若肾虚命火衰微，心阳受累，尤其持续发作时，可以出现“喘急鼻煽，胸高气促，张口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，肢体浮肿，烦躁昏昧”等喘脱危候。△证类病机==（发作期）→风哮（风邪夹寒热暑湿及秽浊之气）→冷哮（寒痰伏肺、复因诱因触发）→热哮（肺内素有邪热痰伏、外邪侵犯）→痰哮（痰气壅实）→瘀哮（气虚气滞或痰阻致血行不畅）→虚哮（反复发作，正气损伤）（缓解期）→肺虚、脾虚、肾虚三、诊查要点【诊断依据】1、主症：发作时哮鸣有声、呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，甚或面色苍白、口唇指甲紫绀。症状大多约在数分钟或数小时后缓解。2、呈反复发作性病程，缓解时可正常。3、有个人过敏史或家族哮病史。4、常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等诱发。可有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。5、病程迁延者，因正气损伤，缓解期可有轻度哮鸣，易有哮鸣大发作，持续难平，严重时发生喘脱。【病证鉴别】1、喘证：①共同点：呼吸气促或称呼吸困难；②不同点：喘以气息病变为方向，是呼吸气促困难的肺系疾病连续性症状；哮则以响声为主线，是哮鸣反复发作；③哮必兼喘，而喘不见哮。2、支饮：为慢性咳嗽迁延，逐渐加重而成。表现“咳逆倚息不得卧”，可有哮鸣，但咳喘重，病势时轻时重，发作与间歇分界不清（喘息性支气管炎？）。【相关检查】血常规：白细胞总数与嗜酸性粒细胞。痰：沉渣涂片，嗜酸性粒细胞。肺功能检查。血气分析。胸部X线。四、辨证论治『辨证要点』☆1、辨虚实发作时为邪实：寒、热、寒包热、风痰。未发时为正虚：阴阳偏虚，肺脾肾三脏之所属。久病发作：虚实夹杂。邪实→痰浊、瘀血、气郁；正虚→气、阴、阳虚，另有脏腑所属差异。2、分寒热==痰色、发病诱因、伴随症状。寒：痰色白而稀薄，口不渴，便不干，遇寒凉而发，背恶寒如掌大。热：痰色黄而粘稠难咯，烦闷不安，口渴喜饮，便结而秘『治疗原则』★丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”----“发时治标，平时治本”。治标----攻邪：寒痰应温化宣肺；热痰应清化肃肺；寒热错杂者温清并用；风痰则祛风涤痰。治本----扶正：温补滋阴或补肺健脾益肾。至于正虚邪实者则应攻补兼施。【分证论治】分发作期与缓解期进行治疗①冷哮证证哮证特征（呼吸气促困难与哮鸣）+痰证（胸闷如窒，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫）+寒证（口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，面色青晦，天冷或受寒易发）。舌苔白滑，脉弦紧。理寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。法宣肺散寒，化痰平喘。方射干麻黄汤或小青龙汤加减。药射干麻黄汤----射菀款枣麻辛味姜夏。小青龙汤----桂枝汤+麻辛味姜夏。加减痰盛而气逆不能平卧，合三子养亲汤。咳逆上气，汗多，加白芍以敛汗。②热哮证证哮病特征（因热而“气粗息涌”）+痰热证（咯痰色黄，粘浊稠厚，排吐不爽）+里热证（口苦，口渴喜饮，汗出面赤或有身热）。舌质红，苔黄腻，脉滑数。理痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。法清热宣肺，化痰定喘。方定喘汤或越婢加半夏汤加减。药加减肺气壅实，加葶苈子、广地龙泻肺平喘。痰热盛，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草。腑实便结者，加瓜蒌、承气类。热盛伤阴：加沙参、知母、天花粉。③寒包热哮证证哮病特征+表寒证（恶寒发热无汗身体疼痛酸楚）+里热证（心烦口干欲饮大便干）+痰粘而黄或黄白相间，咯吐不爽。舌边尖红，脉弦紧。理痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。法解表散寒，清化痰热。方小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。药厚朴、麻杏石、姜辛味夏。加减肺气壅实，合三子养亲汤。痰黄稠，加黄芩、前胡、瓜蒌皮等。④风痰哮证证哮病特征+痰壅证（痰涎壅盛，胸满，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液）+风邪表证（寒热不明显，有风邪袭卫初起征，起病急，倏忽来去之风性特点）。舌苔厚浊，脉滑。理痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。法祛风涤痰，降气平喘。方三子养亲汤加味。药加减痰壅，加葶苈子，猪牙皂，甚或控涎丹。风邪明显，苏叶，防风，蝉蜕，地龙祛风之药。⑤虚哮证证哮病特征+正气虚弱证（气虚声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，咯痰无力；阳虚痰涎清稀，面色苍白，口不渴，形寒肢冷，舌淡脉沉细；阴虚痰粘起沫，颧红唇紫，咽干口渴，烦热，舌质偏红，脉细数）。或见气虚血瘀证（口唇爪甲青紫）。理哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。法补肺纳肾，降气化痰。方平喘固本汤加减。药党参、五味子、虫草、胡桃肉、沉香、灵磁石、脐带、苏子、款冬花、法夏、橘红。加减阳虚温阳如鹿角片附子补骨脂等。阴虚滋阴如沙参麦冬当归生地。瘀阻者用桃仁苏木。肾失摄纳者用紫石英磁石。①肺脾气虚证证哮症缓解期，肺气虚证（气短声低，痰多质稀，自汗，畏风，常易感冒）+脾气虚证（倦怠乏力，食少便溏）+舌质淡，苔白，脉濡软。理哮病日久，肺虚不能主气，脾虚运化无权。法健脾益气，培土生金。方六君子汤加减。药加减②肺肾两虚证证哮病缓解期+肺气虚证+肾虚证（肾阴虚证；肾阳虚证），肾不纳气征。理哮病日久，精气受损，肺肾摄纳失常。法补肺益肾。方生脉地黄汤或金水六君煎加减。药加减随气虚、阴虚、阳虚的偏向不同而益气、养阴或温阳。喘脱证证哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数，模糊或浮大无根。舌质青黯，苔腻或滑。理气阴耗伤，心肾阳衰，痰蒙清窍。法补肺纳肾，扶正固脱。方回阳急救汤合生脉散。或用黑锡丹镇纳虚阳。药加减其它疗法转归预后预防与调摄结语经验①疏风解表药②止咳平喘药③降气化痰药④活血化瘀药⑤培补脾肾药⑥疏肝理气药肺胀一、概述【定义】多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽，痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。该病病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。【病名源流】《灵枢·胀论》“肺胀者，虚满而喘咳”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”；《痰饮咳嗽病脉证并治》“支饮”：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。----此虽有肺胀名称，但没有独立归类为病名。后世多散见于肺痿、肺痈、痰饮、喘促、咳嗽等疾病归类中。【范围】慢性阻塞性肺部疾病的阻塞性肺气肿、肺动脉高压，慢性肺源性心脏病的代偿期（喘、咳、咯痰、紫绀）----此类病人可因“喘息上气”而“烦躁不安”（病人因氧不足而二氧化碳潴留期望一切供气的途径：扒开衣服呼吸、开门开窗而表情焦虑），当出现“心悸、肢体浮肿”时一般为病程后期阶段。【证侯特征】喘、咳、痰、胀（胸部胀闷，有如重物压胸之感）。可有瘀血症状。喘→动则气喘，属气短而喘类。痰→清晨或夜间咯痰，甚或痰涎壅盛，痰粘难出。咳→长期反复发作咳嗽。瘀→唇舌、爪甲紫绀，面色晦暗。虚→肺脾心肾等脏腑亏虚：平素易感六淫之邪，自汗，乏力气短，纳差便溏，夜尿频数，腰膝酸软等。二、病因病机咳、喘----肺不敛降、肺气上逆的表现----邪气（外感与内伤之邪）阻滞于肺，或是肺脏本虚之宣降失常。胀----胸满----肺气不利之征。咯痰----痰浊为患之征。病情反复发作，迁延不愈----正气祛邪无力，邪气留连不解；再次发作与新感相关。『病因』久病肺虚、痰瘀潴留，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。1、久病肺虚：先天禀赋不足，肺脏素虚；从事有害职业，损伤肺脏；久患咳嗽、支饮、喘、哮、肺痨等肺系疾病，均使肺气壅滞不利，宣降失常。2、感受外邪：久病肺虚，卫外不固，极易受六淫外邪侵袭，使病情加重与恶化。『病机』发病==慢性病程，急性发作，老年人多见，病程较长。☆病位==初病在肺；随病程迁延，可因子盗母气、母病及子等变化而影响脾、肾；后期影响心。至于影响肝、脑则为变证。

基本病机==慢性肺系疾病迁延致脏腑虚损，痰瘀互结成为本病基础。

病性==久病肺虚，脏腑功能失调而使痰浊、瘀血内生，久羁不去，而成本虚标实之证。发作期偏于标实，以邪实为主（外邪为风寒与风热等，内邪为痰浊痰饮、瘀血等）；缓解期偏于本虚，以正虚为主（早期多气虚或为气阴两虚，由肺及脾肾；晚期气虚及阳，以肺、肾、心为主，亦有阴虚或阴阳两虚者）。虚实错杂，互为因果。病理因素==痰浊、水饮、瘀血，并互为影响与转化。病机转化==邪气犯肺，肺气上逆而咳，升降失常而喘，久则肺虚；肺病及脾，而肺脾两虚；肺伤及肾，肾阳衰惫，水邪泛滥为肿；肺虚治节失职，血瘀肺脉，血瘀气滞，由肺及心而见心悸与紫绀；肺脾肾三脏病变，痰浊内生，恶性循环，痰浊胶固于膈，壅塞气机，复感风寒，成外寒内饮，郁而化热，则表现为痰热证，外邪去则现气虚血瘀、痰瘀内阻之证。变证→☆本病由于正气虚弱，痰浊、水饮、瘀血内聚，再遇外感，传变迅速，而使变证峰起。气虚及阳----喘肿----心悸、下肢或/和面目浮肿、尿少。气不摄血，或瘀血阻滞、血不归经，或热瘀伤络----瘀斑、吐血、呕血、尿血。痰阻窍闭----嗜睡、昏迷。痰热引动肝风----抽搐、谵妄。正气大亏，邪气盘踞，可使正气外脱----喘脱----喘促、汗出如油、四肢厥逆。三、诊查要点【诊断依据】1、主症：典型的喘、咳、痰、胀并见特征（咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，喘息动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安）。发作期→动喘加剧，咯痰量增多，汗出，恶寒发热，唇舌紫绀，烦燥不得眠，目如脱状，或见心悸，颜面、下肢浮肿等邪实为主；缓解期→胸中胀满，憋闷如塞，活动后气喘加剧，气短、呼多吸少、咳嗽、咯痰等虚证为主。2、病史特点：慢性肺系疾病的咳、喘病史，反复发作多年（病程长达10—20年），时轻时重，病程缠绵，多见于老年人。3、诱因常为外感，尤以风寒之邪多见。其它劳倦过度，情志刺激也可诱发。4、病程中可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等症。严重者可出现喘脱。或并发悬饮、鼓胀、癥积、神昏、谵语、痉厥、出血等变证。5、望诊与听诊：胸廓隆起如桶状，叩之呈过清音，听诊有痰鸣声及湿罗音，心音遥远。【病证鉴别】1、哮病：2、喘证：3、肺痿→反复发作的咳吐浊唾、涎沫而气短（相当于肺纤维化）4、痰饮：【相关检查】血液常规与生化检查。血气分析。胸部X线。心电图。四、辨证论治『辨证要点』★1、标本虚实→感邪发时属标实（痰浊、瘀血、气滞）：早期痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患，后期痰瘀壅盛，正气虚衰。平时偏正虚（肺脾肾心之气阴阳虚）为主，但邪气未尽。2、脏腑阴阳→早期以气虚或气阴两虚为主，在肺脾肾；后期气虚及阳，在肺肾心，或阴阳两虚。『治疗原则』★本虚标实→扶正、祛邪祛邪：外邪----祛邪宣肺，痰浊----降气化痰，水饮----温阳利水，瘀血----活血化瘀，或随痰浊阻窍、引动肝风、血证之变证而开窍、熄风、止血等。扶正：补养心肺、益肾健脾，或气阴两顾、阴阳兼调；正气欲脱时则扶正固脱、救阴回阳。『分证论治』★①痰浊壅肺证证特征表现（喘、咳、痰、胀）+肺气虚证（短气而喘，稍劳加著，畏风自汗易感）+脾气虚证（脘痞纳呆，倦怠乏力）+痰浊证（痰色白粘腻或呈泡沫）+舌黯，苔薄腻或浊腻，脉小滑。理肺虚脾弱，痰浊内生，上逆于肺，肺失宣降。法化痰降气，健脾益气。方苏子降气汤合三子养亲汤加减。药苏子橘皮半夏当归前胡厚朴姜甘草桂红枣苏叶加减痰多，加葶苈子。气虚明显，参术芪等。外感风寒诱发，加麻桂辛姜等。兼瘀，加地龙、桃仁、红花、赤芍、丹参、水蛭等。②痰热郁肺证证特征表现（喘、咳、痰、胀）+痰热证（气粗息涌，痰黄或白，粘稠难咯）+内热证（烦躁，目胀睛突，口渴欲饮，溲赤，便干）+舌红苔黄或黄腻，脉弦数或滑数。理痰浊内蕴，郁而化热，痰热壅肺，清肃失司。法清肺化痰，降逆平喘。方越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。药加减痰多，加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、浙贝、风化硝。喘重，加射干、葶苈子。热盛伤津，加天花粉、知母、芦根或沙参、麦冬。热结腑气不通，合承气类。③痰蒙神窍证证特征表现（喘、咳、痰、胀）+病程中神志异常（神志恍惚、表情淡漠、谵妄、烦躁不安、撮空理线，或嗜睡，甚或昏迷，或有肢体瞤动、抽搐）+舌质黯红或淡紫，苔白腻或黄腻，脉细滑数。理痰蒙神窍，引动肝风。法涤痰、开窍、熄风。方涤痰汤加减。冲服至宝丹或安宫牛黄丸。药加减痰热重，加天竺黄、竹沥水、葶苈子。肝风内动，加钩藤、全蝎、羚羊角粉。血瘀明显，加丹参、红花、桃仁等。热盛还可迫血妄行。④阳虚水泛证证特征表现（喘、咳、痰、胀，病程日久）+阳虚证（畏寒肢冷，面唇青紫）+阳不化水证（面浮，不同部位水肿，尿少，心悸）+舌淡黯胖大，苔白滑，脉沉细。理心肾阳虚，水饮内停。法温肾健脾，化饮利水。方真武汤合五苓散加减。药附子、桂枝：温肾通阳。茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜：健脾利水；白芍：敛阴和阳加减水饮上凌心肺，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根。血瘀明显，加泽兰、益母草、北五加皮、红花、丹参。⑤肺肾气虚证证特征表现（喘、咳、痰、胀）+肺气虚证（呼吸浅短难续，声低气怯）+肾气不足证（腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥）+舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结、代。理肺肾两虚，气失摄纳。法补肺纳肾，降气平喘。方平喘固本汤合补肺汤加减。药党参、五味子、虫草、胡桃肉、沉香、灵磁石、脐带、苏子、款冬花、法半夏、橘红。加减气虚血瘀，加当归、丹参、苏木。气虚而喘脱，加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹。变证：☆Ⅰ、喘肿（1、心脾肾阳虚水泛→温阳利水，佐以活血→真武汤；2、痰热壅肺、热瘀水停→清热宣肺，化瘀行水→麻杏石甘汤合五皮饮）Ⅱ、喘脱（气阴两虚，阴阳欲绝→益气养阴，回阳救逆→生脉饮和参附汤）Ⅲ、痰阻窍闭（1、痰浊阻肺，蒙蔽心窍→涤痰开窍→涤痰汤或苏合香丸；2、痰热腑实，心窍闭阻→清热通腑，化痰开窍→凉膈散）Ⅳ、热瘀伤络（瘀斑、痰中带血、咯血或呕血、便血→清热凉血、活血止血→生脉散和犀角地黄汤）肺肾虚寒，水泛为痰。金水六君煎（熟地90g，当归、茯苓、半夏各60g，甘草30g、陈皮15g）（党参90g，炒白术60g）+附子、细辛、五味子、苡仁、生姜。顽固性慢支炎，应肺脾肾合治，疗程3个月以上：固本丸=玉屏风散+六君子丸+补肾药（补骨脂、紫河车）。其它疗法肺肾气虚的肺胀：杏仁、胡桃肉各60g，共研细末，加生蜂蜜少许调服，每次用药末3g，每日3次。脾肾阳虚的肺胀：紫河车1具，焙干研末，每次3g，每日3次。转归预后预防与调摄结语证类病机外寒内饮痰热郁肺肺肾阴虚肺脾两虚痰浊内阻气虚血瘀肺肾气虚肺痈一、概述【定义】是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证。临床以发热、咳嗽、咯吐腥臭浊痰甚或脓血相兼、并有胸痛为主要特征。【病名源流】病名首见《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“咳而胸满振寒。脉数，咽干不渴，时出浊唾腥，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”并有“脓未成时用葶苈大枣泻肺汤，已成脓时用桔梗汤”的治疗。《备急千金要方》创用苇茎汤，成为后世治疗本病之要方。【范围】属中医内痈之一。西医的肺脓疡，化脓性链球菌肺炎，肺坏疽，支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞继发感染等化脓性感染表现为肺痈证候时，也可参照辨证治疗。

【证侯特征】发热、咳嗽、咯脓痰，并有胸痛。发热常突然发生，壮热不退，午后尤甚，伴寒战；恢复期为低热或不规则热。痰在早期为白而粘，痰量逐渐增多，尤以早晨起床及夜晚就寝时最多（可达300—500ml），后期痰色黄绿稠厚，气味腥臭，可伴脓血。可分“初期、成痈期、溃脓期、恢复期”四期。初期→恶寒发热，咳嗽胸痛，痰白而粘。成痈期→壮热不退，咳嗽气急胸痛，痰黄稠腥臭如脓。溃脓期→咳吐腥臭脓痰或如米粥，或痰血相兼，发热胸痛。恢复期→身热渐退或低热、咳痰日渐减少以至消失，自汗盗汗，口干舌红。二、病因病机发热，咳嗽----邪气犯肺，正邪相争，肺失宣肃---但邪有寒热之分，从外袭自生之别。吐腥臭浊痰/脓血痰----热毒壅盛，血败肉腐----邪气为痰热夹毒，并伤及血络。胸痛----邪气壅实，气机不利。『病因』1、邪气外袭==感受外邪，内犯于肺→风热（夹毒）犯肺，或风寒郁热（夹毒）壅遏于肺有关。而正气内虚是邪气外感的重要内因。2、邪气内郁==主要为痰热素盛，蒸灼肺脏→肺脏宿有痰热，或饮食不节，过嗜辛辣肥甘，厚味、煎炸炙煿之品，酿湿生热蕴痰。3、而宿有痰热蕴肺，复加外感风热之内外合邪则更易引发本病。『病机』发病：多急骤，病程短，壮年，男多于女，与正气内虚，或肺经痰热素盛，外受风热毒邪有关。因正邪相争激而病势剧。基本病机：邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，使痰热与瘀血互结成痈，血败肉腐化脓。病位==肺。各期均以肺气上逆的症状为主。病性==属邪盛的实热证。热邪蕴肺是其特点并贯穿病程的始终。溃脓期后则见阴伤伤气耗证。病理基础：“热壅血瘀”。病机转化==邪正的消长变化，决定病情的发展趋势，本病有初期、成痈期、溃脓期、恢复期等四期表现。初期：又称表证期。邪气（风热/风寒夹毒）入袭，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃：发热、咳嗽与恶寒并见。成痈期：邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血滞为瘀，热壅血瘀，蕴酿成痈：高热、振寒，咳嗽，气急，胸痛。溃脓期：痰热瘀血壅阻肺络，血败肉腐成脓，内溃外泄：咯吐大量腥臭脓痰或脓血痰。恢复期：邪毒随脓溃而出，毒虽尽却有肺体受损，出现阴伤气耗之证。若毒出未尽，肺体已伤，便表现出邪恋正虚，病情迁延，反复不愈。因毒随脓出，脓溃毒出，毒尽则病愈，毒不尽则病情迁延，因此，溃脓期成为病情顺逆的转折点：顺证：脓溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。逆证：脓溃后音嘎无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉凝涩或弦急（此为肺叶腐败之恶候）。三、诊查要点【诊断依据】

1、临床特征以及四期病史过程（但现今因抗菌素的广泛使用，本病较少见，且四期表现不典型）。2、验痰法----咯吐物吐于水中----痈脓沉而痰液浮。《医学入门·肺痈痿》、《医灯续焰·肺痈脉证》均有记载。现代痰检：留痰分三层，上层为泡沫，中层为清淡液体，下层为坏死组织。3、验口味----肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。《寿世保元·肺痈》、《张氏医通·肺痈》有记载。4、体征；有无舌下细粒与肺痈存在有关，舌下细粒颜色深浅为脓成与否之征（《外科全生集·肺痈肺疽》）。现代医学还有爪甲、指螺等特异性体征：肺痈指螺臌胀，称为蛾腹指，与杵状指不同；肺痈迁延，“爪甲紫而带弯”，呈槌样。【鉴别诊断】

1、风温----肺痈初期的起病急，发热、咳嗽、气急胸痛表现类似----以1周内、病在气分即解、身热退、病情缓解无后续病期（身热不退或退而复升之类）为要点，病程中“振寒及咯吐浊痰明显，喉中有腥味”者考虑肺痈。2、肺脏其他疾患表现为痰热蕴肺证时----发热、咳嗽、胸痛、咯痰、甚或痰中带血表现类似----初病时不夹表证、血滞成瘀而热壅血瘀之“咯吐大量腥臭脓血浊痰”。3、痰饮咳嗽→咳逆依息，咯痰量多→病缓，痰非腥臭、脓血，热势并不亢盛。4、肺痨5、肺痿→吐浊唾涎沫，虚热者嗽血线→病缓、程长、体虚、多继发于其他疾病。【相关检查】血常规：白总分升高之感染相。痰液检查：直接涂片，培养+药敏。血培养：血源性肺脓肿者（+）。胸部X线。四、辨证论治『辨证要点』1、初起与成痈期：热毒瘀结在肺，邪盛证实之实热证。2、溃脓期：痰热久蕴，气阴耗伤，以邪为主，虚实夹杂。3、恢复期：脓出邪去，阴伤气耗，兼见余毒不净。『治疗原则』★祛邪----“清热解毒，化瘀排脓”为基本原则。根据各期特点，初期为风热侵犯肺卫，配合解表，宜清肺散邪；成痈期为热壅血瘀，宜清热解毒、化瘀消痈；溃脓期为血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期，因阴伤气耗，宜益气养阴或扶正祛邪等。“有脓必排”，以排脓为首要----未成脓者，大剂清肺消痈以消散；脓已成者，排脓解毒；脓除则补虚养肺。『分证论治』★①初期（表证期）证特征表现（发热、咳嗽、咯痰、胸痛）+卫分证（恶寒与发热并见）+舌质红，苔薄黄，脉浮数而滑。（痰为白色粘痰，痰量日渐增多）理风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。法疏风清热，清肺化痰。方银翘散加减。药加减肺热盛，加黄芩、生石膏、鱼腥草等清肺泄热。痰多者，加冬瓜仁、杏仁、浙贝、桑白皮等。胸痛甚，加郁金、桃仁活血通络。②成痈期证特征表现（发热、咳嗽、咯吐浊痰、胸痛）+热壅证（壮热气急、汗出烦躁、口干咽燥）+血瘀证（胸胁疼痛、转侧不利）+舌质红，苔黄腻，脉滑数。（浊痰呈黄绿色，喉间有腥味）理热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。法清肺解毒，化瘀消痈。方《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。药如金解毒散：桔梗甘草黄芩黄柏山栀。加减热毒重，加银花、连翘、蒲公英、鱼腥草。热盛津伤，加白虎汤。痰喘，加葶苈子、大黄。络瘀，加乳香、没药、郁金、赤芍。③溃脓期证特征表现（发热、咳嗽、咯痰、胸痛）+血败肉腐征（脓痰、脓血相兼、腥臭异常，胸中烦满而痛）+舌红，苔黄腻，脉滑数或数实。理热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。法排脓解毒。方加味桔梗汤加减。药桔梗甘草贝母橘红银花薏仁葶苈子白芨加减可加大剂鱼腥草、金荞麦根、败酱草等增强清热解毒。络伤血溢，加丹皮、白茅根、三七粉。津伤口渴，加白虎汤与沙参、麦冬。脓溃不畅，加穿山甲、皂角刺。气虚不能托毒，加生黄芪。④恢复期证特征表现（发热、咳嗽、咯痰、胸痛==渐减）+气虚证（短气、自汗、神疲、面色无华）+阴虚证（心烦、口燥咽干、形体消瘦）+舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。理邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或邪恋正虚。法清养补肺。方沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。药沙参黄芪白芨生甘草桔梗薏苡仁冬瓜子。桔梗甘草贝母银花杏仁枳壳红藤连翘夏枯草百合麦冬阿胶。加减阴虚内热者，合清虚热。气虚者，合培土生金意。邪恋正虚者，扶正中合用鱼腥草、金荞麦根、败酱草等。其它疗法转归预后1、若脓血痰状如败卤，腥臭异常，伴气急鼻煽、坐卧不安、胸痛剧烈、食少、发热不退、发音嘶哑无力、爪甲青紫带弯、脉弦急或短涩，多为肺叶腐败或脓溃后流入胸腔，为危重恶侯。有手术指征者应手术、引流。2、溃脓期是病情转为顺与逆的关键阶段。若脓溃后，声音清朗，脓痰大量排出，脓血逐渐减少而转稀薄，臭味变淡，壮热渐退，胃纳增加，脉象平缓，则为顺证；若痈脓溃后，音嘎无力，排脓不畅，腥臭异常，壮热不退，气喘胸痛，甚则鼻翼煽动，烦躁不安，或见爪甲青紫带弯，脉象弦急等，则为逆证。3、溃后大量咯血，可出现血块阻塞气道，或气随血脱，汗出肢冷，脉微细数的危象。预防与调摄结语肺痿一、概述肺：指病位在肺脏。痿：《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》有“痿者萎也，如草木之萎而不荣”。【定义】是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。【病名源流】病名最早见于张仲景《金匮要略》，有肺痿之专篇：《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》。孙思邈《千金要方·肺痿门》将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷两类，认为“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例”。【范围】西医学中的肺纤维化、肺硬变、肺不张等表现为肺痿特征时，均可参照辨证论治。二、病因病机痿----如草木之不荣而萎----荣者营也----与肺的阴液耗伤，不能荣养有关。阴液耗伤急缓汗、吐、下太过重伤津液，属误治津伤阴津耗伤，或气不化津，与久病伤肺有关阴津耗伤气不化津痰热灼伤（久嗽）虚热灼伤（肺痨）余毒灼伤（肺痈）津液耗伤（消渴）邪热伤津（热病）大病久病，耗伤阳气久咳、冷哮、久喘阴损及阳热壅上焦消灼肺津肺燥阴竭肺失濡养气不化津津失温摄肺失濡养肺叶痿而不用【病机】病位：在肺。为肺叶枯萎。但涉于脾、胃、肾。----“津液代谢”：“饮入于胃，游溢精气，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”基本病机：肺失濡养。病理性质：虚证。肺燥津伤，肺失濡润----虚热。肺气虚冷，津液不行，肺失濡养----虚寒。三、诊查要点【诊断依据】主要临床特点：咳吐浊唾涎沫。唾呈细沫稠黏，或白如雪，或带白丝；咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘。伴随症状：面色晄白或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热等全身症状。病史：有多种慢性肺系疾病史，久病体虚。【病证鉴别】1、肺痿与肺痈：①不同点：A肺痿的主症“咳吐浊唾涎沫”与肺痈的“发热，咳嗽，胸痛，咳吐腥臭浊痰，甚则咳吐脓血”不同，B虽为肺中有热，但肺痈属实而肺痿属虚；②联系：肺痈失治久延可以转为肺痿。2、肺痿与肺痨：①不同点：肺痿的主症与肺痨的“咳嗽、咳血、潮热、盗汗等”不同；②联系：肺痨后期也可转为肺痿。【相关检查】胸部X线，或CT、MRI检查。血气分析。肺功能检查、支气管肺泡灌洗等专科检查。四、辨证论治【辨证要点】主要分清寒热：辨虚热、虚寒。虚热证易火逆上气，常伴咳逆喘息。虚寒证常见上不制下，小便频数或遗尿。【治疗原则】肺虚津气失于濡养==补肺生津为总则。《张氏医通·肺痿》有“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止湿唾，补真气……散火热”等论述。《杂病源流犀浊·肺病源流》“大约此症总以养肺、养气、养血、清金、降火为主。”虚热证：生津清热，以润其枯。虚寒证：温肺益气而摄涎沫。脏腑生克：培土生金，补肾纳气。治禁：《杂病源流犀浊·肺病源流》“其症之发，必寒热往来，自汗，气急，烦闷多唾，或带红线脓血，宜急治之，切忌升散辛燥温热。”【分证论治】①虚热证证咳吐浊唾涎沫，其质较黏稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嘎，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯。舌红而干，脉虚数。理肺阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰。法滋阴清热，润肺生津。方麦门冬汤合清燥救肺汤加减。药加减②虚寒证证咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息，头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿。舌质淡，脉虚弱。理肺气虚寒，气不化津，津反为涎。法温肺益气。方甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。药加减转归预后此病属内伤虚证，病情较重而迁延难愈。预防与调摄肺痨

PulmonaryTuberculosis一、概述【定义】

是具有传染性的慢性虚弱疾病（慢性消耗性疾病）。咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。临床无特异症状，大多数呈不典型经过。仅少数病人有上述症状并见。定义病因：正气虚弱，感染痨虫病机：痨虫蚀肺，耗伤肺阴临床表现：咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。【病名源流】传染性特征病名有：尸注、虫疰、传尸、鬼疰等。症状特点病名有：骨蒸、劳嗽、肺痿疾、伏连、急痨等。《内经》将本病归属虚劳范围。《金匮要略·虚劳病脉证并治》沿续归类虚劳，但已有相关并发症的描述。《中藏经·传尸》、《千金要方·尸注》、《普济本事方·诸虫尸鬼注》朱丹溪：有痨瘵病名，“痨瘵主乎阴虚”。《十药神书》我国现存治肺痨第一部专著。喻嘉言“阴虚者十之八九，阳虚者十之一二”【范围】肺结核（感染率高、患病率高、死亡率高、耐药率高、农村疫情高于城市、疫情递降速度缓慢的特点。HIV/AIDS病人的主要死因。存在耐药与耐多药TB的传播。）【证侯特征】咳嗽、咯血（1/3—1/2）、潮热、盗汗（四大主症；合胸痛、消瘦为六大主症）二、病因病机咳嗽----肺气上逆。咯血----热伤血络，或气不摄血。潮热，盗汗，身体逐渐消瘦----阴虚不濡。传染性----有“虫”。『病因』1、正气虚弱（是发病的关键、亦是传变、转归的决定性因素）先天禀赋不足。后天失调（饮食、情志、劳倦）：饮食失调，气血失充；情志所乱，气血损伤；色欲房劳，耗损精血，或劳倦太过，郁生内热，忧思伤脾，耗伤气血；还有年老气血衰也是一个因素。病后失养：大病或久病失于调治，此不仅限于肺系疾病。2、感染痨虫==痨虫传染是形成本病的病因。『病机』★阴虚火旺（主要病机：阴虚者十之八九，阳虚者十之一二）发病==可急可缓，大多潜隐发病。病程长。病位==肺。涉及脾肾☆病性==阴虚，并可导致气阴两虚，阴阳两虚。病势==。子盗母气→脾气亦虚；肺虚肾失滋养→肺肾两虚；肺虚不能制肝、肾虚不能养肝→肝火偏旺；肺病及心而喘、悸、肿、紫绀；痨虫四处蔓延，致肺外传变：“喉疮失音”、“腹中包块、肠鸣、泄泻”、“马刀夹瘿”、“巴骨流痰”、“干血痨（妇女经闭、不孕）”病机转化==肺阴亏耗、肺肾阴虚→阴虚火旺/阴伤及气/阴损及阳→肺脾肾三脏交亏，气阴两虚、阴阳两虚。三、诊查要点【诊断依据】1、初期疲劳乏力（午后甚）、咳嗽（干咳，且为半声嗽、无痰，不易注意）。2、典型症状为咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体明显消瘦。3、可有与肺痨病者密切接触史。【比较西医学相关的诊断依据】Ⅰ、结核中毒症状与呼吸系症状。持续2W以上，并经抗炎治疗或相应处理无效时，考虑TB。结核中毒症状：①发热、盗汗（最重要）；②困倦、乏力（最早期）；③食欲差、体重减轻（最普遍）。呼吸系症状：①（最主要）不同程度咳嗽、咯痰或伴咯血；②（其次）间断反复感冒或胸部隐痛、呼吸困难。Ⅱ、肺部出现病灶，有下列情况时应警惕TB。①咳嗽、咯痰超过3W。②反复感冒，迁延不愈。③不等量咯血。④发热、乏力或胸痛。⑤曾有TB超敏感征候群（结节性红斑、疱疹性结膜炎或角膜炎、结核风湿症）或TB相关病（DM，肺、胃大部切除，HIV感染）及免疫抑制治疗者。⑥对有TB接触史者应给予相应的关注。【鉴别诊断】1、虚劳==多种慢性疾病虚损证候总称，五脏并重，以肾为主。2、肺痿==【相关检查】痰涂片或培养结核菌阳性是确诊最特异的方法。X线（必备检查）确定病灶部位、范围、性质，了解演变，选择治疗。纤支镜检、血清学检查（ELISA酶联免疫吸附试验）。血生化如血沉、结核菌素试验（我国城市居民感染率高达80%，故成人阳性反应无诊断意义，但二期试验阴性则可肯定排除感染）四、辨证论治『辨证要点』1、病理属性→阴虚、阴虚火旺、气虚；肺与脾、肾的关系。2、脏腑定位→主要在肺，久则损及脾、肾。3、主症→咳嗽、咯血、潮热、盗汗的主次轻重。『治疗原则』☆补虚培元、抗痨杀虫（补虚--滋阴降火--以补其元，杀虫以绝其根）。并注意饮食、摄生。『分证论治』★①肺阴亏损证证典型症状的轻重不同表现；苔薄白，舌边尖红，脉细数。理阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。法滋阴润肺。方月华丸加减。药补虚<茯苓山药>抗痨镇咳化痰<百部獭肝川贝桑叶菊花>滋阴<北沙参天冬麦冬生地熟地>止血<阿胶三七>加减低热不退，加清虚热、除骨蒸药。咳久不已，加诃子、木蝴蝶、凤凰衣等。②虚火灼肺证证特征症状咳呛气急，咯血多而色红，内热明显；痰黄稠量多；舌干红，苔薄黄而剥，脉细数。理肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。法滋阴降火。方百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。药加减火旺者，加胡黄连、黄芩。痰热重，加桑白皮、天花粉、知母、海蛤粉、马兜铃等。出血明显，加凉血止血如十灰散。瘀阻疼痛，加活血止血如参三七、血余炭、郁金之类。盗汗明显，需养阴止汗。咳呛声嘶，加诃子、血余炭、白蜜。③气阴耗伤证证特征症状+气虚证（咳嗽无力，气短声低，畏风，怕冷，自汗，纳少神疲，便溏，面色晄白）；舌光淡，边有齿痕，苔薄，脉细弱而数。理阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健。法益气养阴。方保真汤或参苓白术散加减。药保真汤（黄芪四君、二冬四物、知柏地骨柴胡莲心、陈皮厚朴）加减气虚夹湿，合二陈汤。咯血量多，加山茱萸、仙鹤草、参三七、煅龙牡等。纳少腹胀为脾虚，加扁豆、苡仁、莲子、淮山药、砂壳、白蔻等健运脾胃，忌滋腻碍脾。④阴阳虚损证证特征症状+阴虚内热与肾阳不足甚或脾肾阳虚并见，舌质光淡隐紫，少津，苔黄而剥，脉微细而数，或虚大无力。理阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损。法滋阴补阳。方补天大造丸加减。药芪药四君、杞归四物、鹿胶紫河车、枣仁远志加减肾虚气逆喘息，加虫草、诃子、钟乳石。心悸者，加紫石英、丹参。五更泄，合四神丸。抗TB药物的不良反应⑴过敏反应：药物热、皮疹、紫癜、血管神经性水肿，少有休克⑵肝脏损害：SGPT2-5倍以上者应停药⑶胃肠道反应⑷耳毒性⑸肾毒性⑹周围神经病⑺中枢症状：INH⑻关节痛：PZA----→UA↑⑼视神经炎：EMB⑽血液学异常：WBC↓、PLT↓、溶血性贫血⑾内分泌改变：INH、PAS----→男性乳房发育、甲低、库兴氏征、月经紊乱、阳萎、低血糖⑿电解质紊乱：（CPM）⒀神经肌肉接头阻滞作用：氨基糖甙类其它疗法转归预后预防与调摄结语Ⅰ、特殊表现==1、变态反应性表现→青少年女性（结核性风湿症）----多发性关节痛或关节炎，皮肤结节损害，间歇出现。2、无反应性结核→结核性败血症（极度免疫抑制者）----持续高热，骨髓抑制或类白血病反应。3、“非寻常”的实验室所见→血象改变，类白血病反应，肝功损害，电解质紊乱。（较少见）Ⅱ、高度警惕结核病的可能1、反复发作或迁延不愈的咳嗽咯痰，或呼吸道感染经抗炎治疗3—4周无效。2、痰中带血或咯血。3、长期低热或所谓“发热待查”。4、体检肩胛间区有湿罗音或年轻患者有局限性哮鸣音。5、有结核病诱因或好发因素（DM、免疫抑制性疾病、免疫抑制性治疗）。6、变态反应性关节与皮肤表现以及“非寻常”实验室异常发现。7、渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史；婴幼儿和儿童有家族开放性肺结核密切接触史。Ⅲ、我国规定的登记管理1组：痰菌阳性的活动性肺结核（具传染性）。2组：痰菌阴性而X线显示活动性的肺结核。3组（稳定期）：A，病变无活动性、痰菌连续阴性（每月至少1次）6个月以上；B，空洞虽然存在，但痰菌连续阴性1年。临床痊愈：稳定性病例经2—3年观察，病灶不变，痰菌连续阴性。Ⅳ、抗痨的原则→早期、联合、规则、足量、全程1、初治→标准、短程、间歇化疗方案。2、复治→临床问题棘手。Ⅴ、肺结核的特殊临床问题1、肺结核合并糖尿病。2、肺结核合并肺癌：40岁以上肺结核尤其是男性患者，在长期随访中出现与结核病灶不相称的呼吸系统症状、体征，如刺激性咳嗽、反复咳血、胸痛、杵状指（趾）等，以及在充分抗结核治疗下X线上出现新病灶，特别是孤立性结节灶、肺门向外扇形放射状条索阴影、肺不张、肺门增大、胸腔积液等征象，都应该考虑合并肺癌的可能性，即使痰菌阳性亦不能失之警惕。痰液癌细胞检查和纤支镜检具决定意义。3、肺结核与妊娠分娩4、肺结核与肝肾功能障碍：中度以上肝功能损害必须停药或更改方案。慢性肾功能不全，特别在血液透析者，肺结核患病率数十倍于常人，尤其是男性患者。以粟粒性肺结核为多，结核菌素试验多呈无反应性，病死率高于20%。5、免疫抑制患者的肺结核：临床常以严重毒血症状急性起病，伴有肺外结核和播散多，无反应性结核多，病灶不易局限化，而常伴有肺门和纵膈淋巴结肿大，X线上继发性结核的典型的多形态特征变得不明显。诊断有赖细菌学或病理学检查。治疗应取最强有力药物联合，疗程需长，但多长却无经验。喘证一、概