成中大中医内科学课件01肺系疾病-4肺胀

肺胀一、概述【定义】多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽，痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。该病病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。【病名源流】《灵枢·胀论》“肺胀者，虚满而喘咳”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”；《痰饮咳嗽病脉证并治》“支饮”：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。----此虽有肺胀名称，但没有独立归类为病名。后世多散见于肺痿、肺痈、痰饮、喘促、咳嗽等疾病归类中。【范围】慢性阻塞性肺部疾病的阻塞性肺气肿、肺动脉高压，慢性肺源性心脏病的代偿期（喘、咳、咯痰、紫绀）----此类病人可因“喘息上气”而“烦躁不安”（病人因氧不足而二氧化碳潴留期望一切供气的途径：扒开衣服呼吸、开门开窗而表情焦虑），当出现“心悸、肢体浮肿”时一般为病程后期阶段。【证侯特征】喘、咳、痰、胀（胸部胀闷，有如重物压胸之感）。可有瘀血症状。喘→动则气喘，属气短而喘类。痰→清晨或夜间咯痰，甚或痰涎壅盛，痰粘难出。咳→长期反复发作咳嗽。瘀→唇舌、爪甲紫绀，面色晦暗。虚→肺脾心肾等脏腑亏虚：平素易感六淫之邪，自汗，乏力气短，纳差便溏，夜尿频数，腰膝酸软等。二、病因病机咳、喘----肺不敛降、肺气上逆的表现----邪气（外感与内伤之邪）阻滞于肺，或是肺脏本虚之宣降失常。胀----胸满----肺气不利之征。咯痰----痰浊为患之征。病情反复发作，迁延不愈----正气祛邪无力，邪气留连不解；再次发作与新感相关。『病因』久病肺虚、痰瘀潴留，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。1、久病肺虚：先天禀赋不足，肺脏素虚；从事有害职业，损伤肺脏；久患咳嗽、支饮、喘、哮、肺痨等肺系疾病，均使肺气壅滞不利，宣降失常。2、感受外邪：久病肺虚，卫外不固，极易受六淫外邪侵袭，使病情加重与恶化。『病机』发病==慢性病程，急性发作，老年人多见，病程较长。☆病位==初病在肺；随病程迁延，可因子盗母气、母病及子等变化而影响脾、肾；后期影响心。至于影响肝、脑则为变证。

基本病机==慢性肺系疾病迁延致脏腑虚损，痰瘀互结成为本病基础。

病性==久病肺虚，脏腑功能失调而使痰浊、瘀血内生，久羁不去，而成本虚标实之证。发作期偏于标实，以邪实为主（外邪为风寒与风热等，内邪为痰浊痰饮、瘀血等）；缓解期偏于本虚，以正虚为主（早期多气虚或为气阴两虚，由肺及脾肾；晚期气虚及阳，以肺、肾、心为主，亦有阴虚或阴阳两虚者）。虚实错杂，互为因果。病理因素==痰浊、水饮、瘀血，并互为影响与转化。病机转化==邪气犯肺，肺气上逆而咳，升降失常而喘，久则肺虚；肺病及脾，而肺脾两虚；肺伤及肾，肾阳衰惫，水邪泛滥为肿；肺虚治节失职，血瘀肺脉，血瘀气滞，由肺及心而见心悸与紫绀；肺脾肾三脏病变，痰浊内生，恶性循环，痰浊胶固于膈，壅塞气机，复感风寒，成外寒内饮，郁而化热，则表现为痰热证，外邪去则现气虚血瘀、痰瘀内阻之证。变证→☆本病由于正气虚弱，痰浊、水饮、瘀血内聚，再遇外感，传变迅速，而使变证峰起。气虚及阳----喘肿----心悸、下肢或/和面目浮肿、尿少。气不摄血，或瘀血阻滞、血不归经，或热瘀伤络----瘀斑、吐血、呕血、尿血。痰阻窍闭----嗜睡、昏迷。痰热引动肝风----抽搐、谵妄。正气大亏，邪气盘踞，可使正气外脱----喘脱----喘促、汗出如油、四肢厥逆。三、诊查要点【诊断依据】1、主症：典型的喘、咳、痰、胀并见特征（咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，喘息动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安）。发作期→动喘加剧，咯痰量增多，汗出，恶寒发热，唇舌紫绀，烦燥不得眠，目如脱状，或见心悸，颜面、下肢浮肿等邪实为主；缓解期→胸中胀满，憋闷如塞，活动后气喘加剧，气短、呼多吸少、咳嗽、咯痰等虚证为主。2、病史特点：慢性肺系疾病的咳、喘病史，反复发作多年（病程长达10—20年），时轻时重，病程缠绵，多见于老年人。3、诱因常为外感，尤以风寒之邪多见。其它劳倦过度，情志刺激也可诱发。4、病程中可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等症。严重者可出现喘脱。或并发悬饮、鼓胀、癥积、神昏、谵语、痉厥、出血等变证。5、望诊与听诊：胸廓隆起如桶状，叩之呈过清音，听诊有痰鸣声及湿罗音，心音遥远。【病证鉴别】1、哮病：2、喘证：3、肺痿→反复发作的咳吐浊唾、涎沫而气短（相当于肺纤维化）4、痰饮：【相关检查】血液常规与生化检查。血气分析。胸部X线。心电图。四、辨证论治『辨证要点』★1、标本虚实→感邪发时属标实（痰浊、瘀血、气滞）：早期痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患，后期痰瘀壅盛，正气虚衰。平时偏正虚（肺脾肾心之气阴阳虚）为主，但邪气未尽。2、脏腑阴阳→早期以气虚或气阴两虚为主，在肺脾肾；后期气虚及阳，在肺肾心，或阴阳两虚。『治疗原则』★本虚标实→扶正、祛邪祛邪：外邪----祛邪宣肺，痰浊----降气化痰，水饮----温阳利水，瘀血----活血化瘀，或随痰浊阻窍、引动肝风、血证之变证而开窍、熄风、止血等。扶正：补养心肺、益肾健脾，或气阴两顾、阴阳兼调；正气欲脱时则扶正固脱、救阴回阳。『分证论治』★①痰浊壅肺证证特征表现（喘、咳、痰、胀）+肺气虚证（短气而喘，稍劳加著，畏风自汗易感）+脾气虚证（脘痞纳呆，倦怠乏力）+痰浊证（痰色白粘腻或呈泡沫）+舌黯，苔薄腻或浊腻，脉小滑。理肺虚脾弱，痰浊内生，上逆于肺，肺失宣降。法化痰降气，健脾益气。方苏子降气汤合三子养亲汤加减。药苏子橘皮半夏当归前胡厚朴姜甘草桂红枣苏叶加减痰多，加葶苈子。气虚明显，参术芪等。外感风寒诱发，加麻桂辛姜等。兼瘀，加地龙、桃仁、红花、赤芍、丹参、水蛭等。②痰热郁肺证证特征表现（喘、咳、痰、胀）+痰热证（气粗息涌，痰黄或白，粘稠难咯）+内热证（烦躁，目胀睛突，口渴欲饮，溲赤，便干）+舌红苔黄或黄腻，脉弦数或滑数。理痰浊内蕴，郁而化热，痰热壅肺，清肃失司。法清肺化痰，降逆平喘。方越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。药加减痰多，加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、浙贝、风化硝。喘重，加射干、葶苈子。热盛伤津，加天花粉、知母、芦根或沙参、麦冬。热结腑气不通，合承气类。③痰蒙神窍证证特征表现（喘、咳、痰、胀）+病程中神志异常（神志恍惚、表情淡漠、谵妄、烦躁不安、撮空理线，或嗜睡，甚或昏迷，或有肢体瞤动、抽搐）+舌质黯红或淡紫，苔白腻或黄腻，脉细滑数。理痰蒙神窍，引动肝风。法涤痰、开窍、熄风。方涤痰汤加减。冲服至宝丹或安宫牛黄丸。药加减痰热重，加天竺黄、竹沥水、葶苈子。肝风内动，加钩藤、全蝎、羚羊角粉。血瘀明显，加丹参、红花、桃仁等。热盛还可迫血妄行。④阳虚水泛证证特征表现（喘、咳、痰、胀，病程日久）+阳虚证（畏寒肢冷，面唇青紫）+阳不化水证（面浮，不同部位水肿，尿少，心悸）+舌淡黯胖大，苔白滑，脉沉细。理心肾阳虚，水饮内停。法温肾健脾，化饮利水。方真武汤合五苓散加减。药附子、桂枝：温肾通阳。茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜：健脾利水；白芍：敛阴和阳加减水饮上凌心肺，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根。血瘀明显，加泽兰、益母草、北五加皮、红花、丹参。⑤肺肾气虚证证特征表现（喘、咳、痰、胀）+肺气虚证（呼吸浅短难续，声低气怯）+肾气不足证（腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥）+舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结、代。理肺肾两虚，气失摄纳。法补肺纳肾，降气平喘。方平喘固本汤合补肺汤加减。药党参、五味子、虫草、胡桃肉、沉香、灵磁石、脐带、苏子、款冬花、法半夏、橘红。加减气虚血瘀，加当归、丹参、苏木。气虚而喘脱，加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹。变证：☆Ⅰ、喘肿（1、心脾肾阳虚水泛→温阳利水，佐以活血→真武汤；2、痰热壅肺、热瘀水停→清热宣肺，化瘀行水→麻杏石甘汤合五皮饮）Ⅱ、喘脱（气阴两虚，阴阳欲绝→益气养阴，回阳救逆→生脉饮和参附汤）Ⅲ、痰阻窍闭（1、痰浊阻肺，蒙蔽心窍→涤痰开窍→涤痰汤或苏合香丸；2、痰热腑实，心窍闭阻→清热通腑，化痰开窍→凉膈散）Ⅳ、热瘀伤络（瘀斑、痰中带血、咯血或呕血、便血→清热凉血、活血止血→生脉散和犀角地黄汤）肺肾虚寒，水泛为痰。金水六君煎（熟地90g，当归、茯苓、半夏各60g，甘草30g、陈皮15g）（党参90g，炒白术60g）+附子、细辛、五味子、苡仁、生姜。顽固性慢支炎，应肺