成中大中医内科学课件03脾胃系疾病-6泄泻

泄泻教学要求掌握概念熟悉病机要点掌握鉴别诊断掌握辨证要点和治疗原则掌握分证论治一、概述【定义】是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。大便溏薄而势缓者为泄；大便清稀如水而势急者为泻。定义病因：外感、内伤病机：脾胃受损、湿困脾土、肠道传导功能失常临床表现：是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。临床表现特点1.大便清稀2.起病或缓或急3.或为新病或为久病4.便次多或不多但溏薄5.大便特征：清稀，甚如水样；或大便完谷不化。便中无脓血，量或多或少，气味腥臭或不臭。6.伴脘腹不适，腹胀腹痛肠鸣，食少纳呆，小便不利。7.诱因：外感寒热湿邪，内伤饮食、情志、劳倦，脏腑功能失调。一年四季均可发生，夏秋季节多见。【病名源流】首载于《内经》：《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名。《难经·五十七难》“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》泄泻与痢疾统称为下利。《诸病源候论》分述痢疾与泄泻。宋以后统称泄泻。《景岳全书·泄泻》：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”提出分利之法治疗泄泻的原则。李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。叶天士在《临证指南医案·泄泻》中提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”，故以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。【范围】凡属消化器官发生功能性或器质性病变导致的腹泻，如急性肠炎、炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其它脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，均可参照本节进行辨证论治。二、病因病机粪质改变水多从外而入自内而生邪气外感水湿不运湿困脾土运化不足运化失权寒湿暑湿脾土本虚火不生土饮食积滞木不疏土『病因』1、原发病因：①感受外邪：寒、湿、暑、热为常见，又以感受湿邪致泻为最多，湿邪致泻，又多兼夹其它病邪。②饮食内伤：食滞胃脘，或不洁食物，或是辛辣肥甘厚腻与生冷等损伤脾胃。③体虚久病：损伤中阳，或病损及肾，或胃关不固（肾为胃关）。④毒物药物：中西药物均可。2、继发病因：①痰饮：痰饮流注，泄泻迁延不愈。②瘀血：湿滞络伤，或脾虚不摄，或阳虚寒凝而瘀，或寒、热、湿、积留连肠中，邪客脉络，络伤血溢为瘀等。3、诱发病因：脾胃内虚或肠中素有湿热时，遇①外感六淫：②饮食所伤：③季节变化：尤其是秋冬季节。④情志失调：⑤其它疾病：痢疾、消渴、瘿瘤、肺痨、外科手术后等许多疾病，涉及脾胃大肠。『病机』发病：外邪与饮食所伤者，起病多急骤；情志所伤与脏气虚弱者，起病多较缓慢。基本病机：脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。病位：在肠腑，而脾失健运是关键。与肝、肾功能失调相关。病性：寒、热、虚、实几个方面。急性泄泻多为湿邪伤脾或食滞生湿，清浊不分，属实证；慢性泄泻多为脾虚生湿，或脾虚肝乘，或肾阳虚而不能助脾，属虚证或虚实夹杂证。病势：湿性粘滞下趋，故病多缠绵，病程较长，并易因湿致虚。病机转化：湿邪与正气斗争消长，脾胃功能强弱相关。脾虚与湿盛互为影响。湿邪致病，多与寒、热、暑等病邪相兼；发展则为寒、湿、热邪等错杂交互为病；进一步发展损伤脾肾阳气，可成五更泄；或湿热火毒伤阴，或暴泻无度而伤津耗液，可成痉、厥、闭、脱等危证。三、诊查要点【诊断依据】1、大便稀薄为主要依据。可以完谷不化，或如水样，大便次数增多，每日三五次至十数次以上。2、常伴腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆等。3、起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志变化等因素诱发。【病证鉴别】泄泻与痢疾：共同点：大便次数增多，粪质稀薄。不同点：泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，无脓血与里急后重症状，或无腹痛。痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。泄泻与霍乱：【相关检查】大便常规检查血细胞与病原体，大便培养致病菌阳性或阴性。慢性泄泻时作X线钡灌肠，纤维肠镜检查、小肠镜检查等，同时取渗出物、镜检或培养、活体组织协助诊断。相关的影像与生化检查以进行内科疾病的鉴别诊断。四、辨证论治『辨证要点』思路暴泻：寒湿、湿热、食滞。发病急，病程短，泻下急迫量多，外邪所致（湿）久泻：脾虚、肾虚、肝郁。起病缓，病程长，泻出量少，常有反复发作趋势。常因饮食、情志、劳倦诱发，以脾虚为主。虚实寒热。实证：病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利。虚证：病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴。寒湿证：粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化。湿热证：粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热。辨泻下之物：寒湿证：大便清稀，或如水样，气味腥秽者；湿热证：大便稀溏，其色黄褐，气味臭秽；伤食证：大便溏垢，臭如败卵，完谷不化。辨久泻的特点：脾虚：久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发；肝郁克脾：泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发；肾阳不足：五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷。辨轻重缓急：轻证：泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，预后良好；重证：泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄滑脱不禁。急性泄泻：发病急，病程短，湿盛为主；慢性泄泻：发病缓，病程长，因饮食、劳倦过度复发，脾虚为主。病久及肾，命门火衰，脾肾同病。辨腹痛的特点：肝郁脾虚：腹痛伴肠鸣，泻后痛不减，甚至加重。食滞：泻后痛减，复几又作。湿热：腹痛即泻，暴注下迫。阳虚：小腹冷痛，喜温喜按。『治疗原则』

基本治法：运脾化湿。急性泄泻以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，因湿有寒与热的不同，而有温化寒湿与清化湿热之别。并当顾其兼夹，如有表邪者当疏解，因于暑邪者当清暑，有伤食者当消导。久泻以脾虚为主，当健脾。有抑木扶土、补火生土以及补益中气、固涩等治法。治禁：暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫伤阴液。清热不可过于苦寒，以防苦寒伤脾；补虚不可纯用甘温，以防生湿满中。而病情处于虚寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。『分证论治』暴泻1、寒湿内盛证主症：寒湿泄泻表现。可兼外感风寒症：舌、脉：理寒湿内盛，脾失健运，清浊不分法散寒化湿方藿香正气散加减药外感寒湿，内伤生冷：腹痛，泻下清稀，可服纯阳正气丸。湿邪偏重：腹满肠鸣，小便不利，可改用胃苓汤健脾行气祛湿。2、湿热伤中证主症：湿热泄泻表现。津伤或内热征：烦热口渴，小便短黄。舌、脉：理湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常法清热利湿方葛根芩连汤加减药夹食滞者：加焦三仙。湿邪偏重：藿朴夏苓与猪苓、泽泻、车前仁等健脾祛湿。夏暑间与发热头痛，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数并见，可用新加香薷饮合六一散表里同治，解暑清热、利湿止泻。3、食滞肠胃证主症：实证泄泻。伤食表现：泻下物臭如败卵，嗳腐酸臭，不思饮食。舌、脉：理宿食内停，阻滞肠胃，传化失司法消食导滞方保和丸加减药食积较重，脘腹胀满：用枳实导滞丸。食积化热：加黄连清热燥湿止泻。脾虚：可加白术、扁豆健脾祛湿。久泻1、脾胃虚弱证主症：虚证泄泻表现。脾气虚症：面色萎黄，神疲倦怠，纳少，食后脘闷不舒。舌、脉：理脾虚失运，清浊不分法健脾益气，化湿止泻方参苓白术散加减药脾阳虚者，用理中丸温中散寒。久泻不止，中气下陷：补中益气汤健脾止泻，升阳举陷。2、肾阳虚衰证主症：虚证泄泻表现，五更泄。肾阳虚征：形寒肢冷，腰膝酸软。舌、脉：理命门火衰，脾失温煦法温肾健脾，固涩止泻方四神丸加减药脐腹冷痛：合附子理中丸温中健脾。中气下陷：合补中益气汤。泻下滑脱不禁，或虚坐努责：真人养脏汤涩肠止泻。3、肝气乘脾证主症：