中医病历书写规范考试题及答案

中医病历书写规范考试题及答案一、单项选择题（A型题，每题1分，共25分）1.根据《中医病历书写规范》要求，急诊病历书写应当在何时完成（）A.接诊患者时即时完成B.接诊结束后2小时内C.接诊结束后6小时内D.接诊结束后8小时内2.主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时4.中医病历中对主诉的字数要求，一般不超过（）A.10字B.15字C.20字D.25字5.日常病程记录中，对病危住院患者的最低记录频次要求是（）A.每半天1次B.每日至少1次C.每2日至少1次D.每3日至少1次6.转入记录应当由转入科室经治医师在多长时间内完成（）A.转入后即时完成B.转入后12小时内C.转入后24小时内D.转入后48小时内7.下列哪项属于中医病历必须记录的特有核心内容（）A.患者既往病史B.四诊资料与辨证论治内容C.辅助检查结果D.鉴别诊断依据8.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内9.死亡病例讨论应当在患者死亡后多长时间内进行（）A.24小时内B.48小时内C.1周内D.2周内10.中医病历中，以下关于主诉的书写，符合规范要求的是（）A.患肺癌半年，要求化疗B.发热头痛3天，咳嗽咳痰1天C.检查发现血压升高1个月，无不适D.糖尿病2年，伴血糖控制不佳11.日常病程记录中，对病情稳定的慢性病住院患者，最低记录频次要求是（）A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周1次12.术后首次病程记录的完成要求是（）A.手术结束后即时完成B.手术结束后8小时内完成C.手术结束后12小时内完成D.手术结束后24小时内完成13.中医门诊处方中，普通门诊患者的处方用量一般不超过（）A.3日量B.7日量C.10日量D.14日量14.住院病历的最低保存年限是（）A.15年B.20年C.30年D.永久保存15.门诊病历的最低保存年限是（）A.10年B.15年C.20年D.30年16.中医病历修改时，上级医师修改病历应当做到（）A.直接涂改原记录B.保持原记录清晰可辨，注明修改时间并签名C.撕掉原页重新书写D.只修改错误不签名17.首次病程记录中，中医诊断的书写要求是（）A.只写病名不写证名B.只写证名不写病名C.病名在前，证名在后D.证名在前，病名在后18.抢救记录未能及时书写的，医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时19.交班记录应当由交班前的经治医师在什么时候完成（）A.交班前1天完成B.交班当日完成C.交班后24小时内完成D.交班后即时完成20.下列哪项不属于现病史必须记录的内容（）A.起病时间与诱因B.主要症状特点C.妻子的过敏史D.诊治经过与病情变化21.中医病历中，望诊内容不需要常规记录的是（）A.神色、形态B.舌体、舌质、舌苔C.皮肤、齿龈D.患者直系亲属的体质22.疑难病例讨论记录的内容不需要包括（）A.讨论时间、地点、参加人员B.患者的经济状况C.讨论意见总结D.主持人总结意见23.电子病历保存的要求，下列说法正确的是（）A.不需要备份，仅存储在医院系统即可B.应当定时备份，保证信息安全C.电子病历不需要打印，无需纸质留存D.电子病历修改不需要留痕24.中医病历中，方药记录不需要包括的内容是（）A.药物名称、剂量B.用法、剂数C.药物的生产厂家D.炮制要求25.病史陈述者不是患者本人时，应当注明的内容是（）A.陈述者姓名、与患者的关系、陈述的可靠性B.仅需要注明陈述者年龄C.不需要额外注明D.仅需要注明陈述者姓名二、配伍选择题（B型题，每题1分，共10分）（1～5题共用备选答案）A.客观真实、准确及时B.病名、证名C.每日至少1次，随时记录D.每3日至少1次E.1周内，尸检报告出具1.中医病历书写的基本要求是（）2.中医诊断的规范书写要求包括明确（）3.病危住院患者日常病程记录要求是（）4.病情稳定的慢性病住院患者日常病程记录要求是（）5.死亡病例讨论的时间要求是患者死亡后多久讨论，尸检病例多久讨论（）（6～10题共用备选答案）A.转出科室经治医师B.手术者C.经治医师D.科主任E.医务部门6.转出记录的书写者是（）7.手术记录的书写者是（）8.日常病程记录的书写者是（）9.疑难病例讨论的主持人一般是（）10.抢救记录补记后的审阅签名者是（）三、多项选择题（X型题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于中医病历书写基本要求的有（）A.客观真实、准确及时、完整规范B.充分体现中医辨证论治特色C.病名、证名符合中医药国家标准规范D.不得涂改、挖补病历，修改需符合规范E.电子病历需留存操作痕迹，保证信息可追溯2.下列关于主诉书写的说法，符合规范要求的有（）A.概括患者最主要的痛苦症状、体征及持续时间B.一般不超过20字，特殊情况可适当延长并注明C.不得直接用诊断病名、检查结果代替症状描述D.多个症状按发生时间先后顺序排列E.症状描述要精准，避免模糊表述3.下列属于中医首次病程记录必须包含的内容有（）A.患者一般情况、主诉、现病史摘要B.望闻问切四诊资料C.辨证要点、病因病机分析D.中医诊断、西医诊断E.诊疗计划（含中医治法方药）4.下列属于抢救记录必须记录的内容有（）A.抢救开始时间、结束时间，具体到分钟B.抢救措施的实施情况C.参加抢救人员的姓名、专业技术职务D.病情变化过程E.医师签名5.中医病历中，下列属于切诊必须记录的内容有（）A.脉象特征B.腹诊情况C.寸口脉象位置D.桡动脉搏动情况E.皮肤温度6.下列关于上级医师查房记录的要求，说法正确的有（）A.主治医师日常查房至少2次/周B.副主任医师/主任医师查房至少1次/周C.首次主治医师查房必须在入院48小时内完成D.上级医师查房要对辨证论治、诊疗方案提出明确意见E.上级医师查房后必须及时签名7.下列符合出院记录书写要求的有（）A.出院诊断要同时列出中医诊断（病名+证名）和西医诊断B.记录入院情况、诊疗经过、出院情况C.记录出院医嘱，包括中医调护要求、带药处方、复诊时间D.经治医师签名，上级医师审阅签名E.出院后24小时内完成8.下列属于门诊病历必须包含的中医内容有（）A.主诉B.望闻问切四诊摘要，尤其是舌脉C.中医辨证诊断D.治法方药E.医师签名9.下列哪些情况的病历需要上级医师审阅签名（）A.首次病程记录B.出院记录C.死亡记录D.疑难病例讨论记录E.进修医师书写的病历10.下列不符合病历书写规范的做法有（）A.用刮除方式清除错误书写内容B.遗漏内容补充时不注明补充时间C.用阿拉伯数字书写日期和时间D.非执业医师书写病历无上级医师签名E.中医诊断使用国家标准统一病名证名四、填空题（每空1分，共10分）1.中医病历书写是医务人员通过望闻问切四诊收集临床资料，进行________、________，形成医疗活动记录的行为。2.主诉是患者本次就诊最主要的________、________及持续时间。3.转出记录由转出科室医师书写，转入记录由________科室________书写。4.日常病程记录中，病重患者至少________记录1次，病情稳定患者至少________记录1次。5.手术记录中，特殊情况由第一助手书写时，应当经________审阅签名，术后首次病程记录应当________完成。五、简答题（每题5分，共15分）1.简述中医病历中现病史书写应当包含的主要内容。2.简述中医病历书写中对辨证内容记录的基本要求。3.简述什么是主诉，主诉书写的禁忌有哪些？六、案例分析题（共20分）患者李某，男，72岁，因“反复头晕头痛5年，加重伴恶心2天”于2024年3月15日8:30以“高血压病3级”收入院。管床医师为住院医师赵某，因当日参与急诊抢救，于入院后次日10:30完成首次病程记录，记录内容摘要如下：患者老年男性，有高血压病史5年，血压控制不佳，本次劳累后发病。体格检查：体温36.4℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压165/95mmHg，心肺听诊未见异常，神经系统检查无病理征。辅助检查：头颅CT未见异常。初步诊断：高血压病3级，很高危。处理：予硝苯地平控释片降压，完善相关检查。主治医师王某因外出参加学术会议，于入院后第4天返回科室才完成首次查房并签名。病历中未记录舌象、脉象及中医辨证内容，仅记录西医相关资料。请结合《中医病历书写规范》要求，回答下列问题：（1）请指出本次病历书写过程中存在的所有不符合规范的问题，并逐一说明正确要求。（12分）（2）若患者四诊结果为：头晕头痛如胀，口苦，便秘，舌红苔黄，脉弦数，请你按照规范要求写出对应的中医诊断、辨证要点、治法、方药框架。（8分）答案与解析一、单项选择题答案及解析1.答案：A解析：根据《中医病历书写规范》第二十条，急诊病历应当在接诊患者时即时完成，确保记录内容与诊疗过程同步，因此本题选A。2.答案：B解析：规范明确要求，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，目的是及时明确诊断、调整诊疗方案，因此本题选B。3.答案：B解析：首次病程记录是患者入院后第一份诊疗总结，要求入院后8小时内完成，因此本题选B。4.答案：C解析：主诉要求精炼概括，一般不超过20字，特殊复杂病例可适当延长并注明，因此本题选C。5.答案：B解析：病危患者病情变化快，需要每日至少记录1次，病情变化时随时记录，因此本题选B。6.答案：C解析：转入记录要求转入科室经治医师在患者转入后24小时内完成，及时更新诊疗记录，因此本题选C。7.答案：B解析：中医病历区别于西医病历的核心特征是突出中医辨证论治，必须完整记录四诊资料与辨证内容，因此本题选B。8.答案：B解析：出院记录要求在患者出院后24小时内完成，方便后续随访和医保结算，因此本题选B。9.答案：C解析：死亡病例讨论要求在患者死亡后1周内进行，尸检病例需在尸检报告出具后1周内讨论，因此本题选C。10.答案：B解析：选项A使用了诊断病名代替主诉，选项C主诉超过20字未注明且描述不规范，选项D使用了诊断代替症状，只有选项B符合要求，因此本题选B。11.答案：C解析：病情稳定的慢性病患者至少每3日记录1次日常病程，因此本题选C。12.答案：A解析：术后首次病程记录需要在手术结束后即时完成，记录手术情况和术后注意事项，因此本题选A。13.答案：B解析：普通门诊处方用量一般不超过7日量，急诊处方不超过3日量，因此本题选B。14.答案：C解析：根据《医疗机构管理条例》与中医病历规范要求，住院病历最低保存年限为30年，因此本题选C。15.答案：B解析：门诊病历最低保存年限为15年，因此本题选B。16.答案：B解析：修改病历需要保持原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，不得涂改挖补，因此本题选B。17.答案：C解析：中医诊断规范书写要求是病名在前，证名在后，因此本题选C。18.答案：C解析：抢救结束后未能及时书写记录的，应当在6小时内据实补记并注明，因此本题选C。19.答案：A解析：交班记录应当在交班前1天由交班经治医师完成，保证接班医师提前了解病情，因此本题选A。20.答案：C解析：患者配偶的过敏史属于家族史/过敏史范畴，不属于现病史内容，因此本题选C。21.答案：D解析：直系亲属的体质属于家族史内容，不属于患者本人望诊内容，因此本题选D。22.答案：B解析：患者经济状况不属于疑难病例讨论必须记录的核心内容，因此本题选B。23.答案：B解析：电子病历要求定时备份，保证信息安全，修改需要留痕，必要时打印纸质留存，因此本题选B。24.答案：C解析：中医方药记录需要包含药名、剂量、炮制、用法，不需要记录生产厂家，因此本题选C。25.答案：A解析：病史陈述者非患者本人时，需要注明陈述者姓名、与患者关系、陈述内容的可靠性，因此本题选A。二、配伍选择题答案及解析1.A2.B3.C4.D5.E6.A7.B8.C9.D10.C解析：本组题目考查不同类型病历书写的基本要求，所有选项对应规范明确要求，无歧义。三、多项选择题答案及解析1.ABCDE解析：所有选项均符合中医病历书写基本要求。2.ABCDE解析：所有选项均符合主诉书写的规范要求。3.ABCDE解析：所有选项均为首次病程记录必须包含的内容。4.ABCDE解析：所有选项均为抢救记录必须记录的内容。5.ABCD解析：皮肤温度属于按诊内容，不属于脉诊常规要求，其余均为切诊必须记录内容。6.ABCDE解析：所有选项均符合上级医师查房的规范要求。7.ABCDE解析：所有选项均符合出院记录书写要求。8.ABCDE解析：所有选项均为中医门诊病历必须包含的内容。9.ABCDE解析：所有列出的病历类型均需要上级医师审阅签名。10.ABD解析：选项C、E符合规范要求，选项A、B、D均属于违规操作。四、填空题答案1.辨证分析；诊断治疗2.症状；体征3.转入；经治医师4.每2日；每3日5.手术者；即时五、简答题答案1.现病史书写内容包括：（1）起病情况：起病时间、诱因、起病缓急；（1分）（2）主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间；（1分）（3）病情发展与演变：病情变化过程，加重缓解因素；（1分）（4）诊治经过：既往就诊情况，检查结果，治疗用药及疗效；（1分）（5）伴随症状，中医四诊相关内容，饮食睡眠二便情况。（1分）2.辨证内容书写的基本要求：（1）辨证要结合四诊资料，分析病因病机，明确病位病性；（2分）（2）明确对应中医病名与证名，符合国家标准规范；（1分）（3）说理要符合中医理论，理法方药要一致；（1分）（4）复杂病例要明确主次证，写明兼夹证。（1分）3.主诉是患者本次就诊最主要的症状、体征及持续时间，是患者最痛苦的核心诉求。（1分）主诉书写禁忌：（1）用诊