肥胖症诊疗规范2023版

肥胖症诊疗规范2023版

肥胖症（obesity）是一组常见的、古老的代谢性疾病。当人体进食热量多于消耗热量

时，多余热量以脂肪形式储存于体内，其量超过正常生理需要量，且达一定值时遂演变为

肥胖症。随年龄增长，体脂所占比例相应增加。肥胖症的‘实质是体内脂肪绝对量增加。

评估肥胖的方法很多，但较简便且最常用的方法为体重指数（bodymassindex,BMI）,

计算公式为：BMI=体重（kg）/身高2（］3）。据BMI评估肥胖，国外诊断标准为：25-<30

为过重，230为肥胖，240为极度肥胖。考虑到国人的种属及形体，其诊断标准应较其稍

低，大致为：24-V28为过重，M28为肥胖。

近年来随着我国经济发展和生活方式的改变，肥胖发病率有明显上升，发病年龄有下

降趋势。如无明显病因可寻者称单纯性肥胖症；具有明确病因者则称为继发性肥胖症。

单纯性肥胖是肥胖症中最常见的一种，是多种严重危害健康疾病（如糖尿病、冠状动

脉粥样硬化心脏病、脑血管疾病、高血压、高脂血症等）的危险因子。

【分类】

按发病机制及病因，肥胖症可分为单纯性和继发性两大类：

（一）单纯性肥胖症无明显内分泌代谢病病因可寻者称单纯性肥胖症。根据发病年龄

及脂肪组织病理又可分二型：

1.体质性肥胖症（幼年起病型肥胖症）其特点为：①有肥胖家族史；②自幼肥胖，

一般从出生后半岁左右起由于营养过度而肥胖直至成年：③呈全身性分布，脂肪细胞呈增

生肥大；④限制饮食及加强运动疗效差，对胰岛素较不敏感。

2.获得性肥胖症（成年起病型肥胖症）其特点为：①起病于20-25岁，由于营养过

度及遗传因素而肥胖；②以四肢肥胖为主，脂肪细胞单纯肥大而无明显增生；③饮食控制

和运动的疗效较好，胰岛素的敏感性经治疗可恢复正常。

（~）继发性肥胖症继发于神经-内分泌-代谢紊乱基础上的肥胖症，有下列七组：

1.下丘脑病多种原因引起的下丘脑综合征包括炎症后遗症、创伤、肿瘤、肉芽肿等均

可引起肥胖症。

2.垂体病见于轻型腺垂体功能减退症、垂体瘤（尤其是嫌色细胞瘤）、空蝶鞍综合征。

3.胰岛病由于胰岛素分泌过多，脂肪合成过度。①2型糖尿病早期；②胰岛0细胞瘤

（胰岛素瘤）；③功能性自发性低血糖症。.

1

4.甲状腺功能减退症原发性及下丘脑-垂体性者均较胖，可能由于代谢率低下，脂肪动

员相对较少，旦伴有黏液性水肿。

5.肾上腺皮质功能亢进症主要为皮质醇增多症，表现为向心性肥胖。

6.性腺功能减退症①女性绝经期及少数多囊卵巢综合征；②男性无睾或类无睾症。

7.其他水钠潴留性肥胖症及痛性肥胖病(Dercum病)等。

除此之外，神经精神类药物、激索类药物如皮质激索或避孕药、胰岛素和磺酰脉类等

抗糖尿病药药物、一些a和B受体阻滞剂等抗高血压药物也可以导致体重增加和肥胖。

【病因与发病机制】

肥胖是由于能量代谢平衡失调。热量摄入多于热量消耗使脂肪合成增加是肥胖的物质

基础。脂肪细胞还可通过其分泌的多种脂肪细胞因子和信号物质，分别与内分泌神经中枢、

肾上腺、胰岛、肌、肝、心肌及血管内皮等细胞进行箱互作用，形成复杂的神经-内分泌-

免疫网络，调节功能。一般情况下，人体每口所讲能最有差异，取决于年龄、性别、身高、

劳动性质等因素，由于•正常神经内分泌的精密调节，使人体体重相对较稳定而不发生肥胖。

肥胖症的发病机制可归纳为下列因素：

(一)内因为人体内在因素使脂肪代谢紊乱而致肥胖。

1.遗传因素大多数人类肥胖是多基因及环境因素共同导致的，仅极少数肥胖属于单基

因突变肥胖病，包括瘦素基因、瘦素受体(leptinreceptor,LEPR)基因、阿黑皮素原基因

(POMC)、激素原转酶基因黑皮质素受体4基(MC1R)、Tr/cB基因等“

虽然已知的单基因突变只占人类肥胖症病因的一小部分，但遗传因素在更常见的肥胖

类型中存在广泛影响。一些基因或遗传区域内的多态性与肥胖风险相关。

此外，许多遗传综合征具有肥胖表型，如普拉德-威利综合征(Prader-Willisyndrome)、

巴尔得-别德尔综合征(Bardet-Biedlsyndrome)^°

2.神经精神因素已知人类与多种动物的下丘脑中存在与摄食行为有关的神经核。腹内

侧核(VMH),又称饱中枢；腹外侧核(LHA),又称饥中枢。两者相互调节，相互制约，在

生理条件卜.处于动态平衡状态，使食欲调节于正常范围而维持正常体重。当下丘脑发生病

变时，如腹内侧核破坏，则腹外侧核功能相对亢进而贪食无厌，引起肥胖。反之，当腹外

侧核破坏则腹内侧核功能相对亢进而厌食，引起消瘦。另外，该区与更高级神经组织有着

密切的解剖联系，后者对摄食中枢也可进行一定程度的调控。下丘脑处血脑屏障作用相对

薄弱，这一解剖上的特点使血液中多种生物活性因子易于向该处移行，从而对摄食行为产

生影响。这些因子包括：葡曲糖、游离脂肪酸、去甲肾上腺素、多巴胺、5■轻色胺、胰岛2

素等。此外，精神因素常影响食欲，食饵中枢的功能受制于精神状态，当精神过度紧张而

交感神经兴奋或肾上腺素能神经受刺激时（尤其是a受体占优势），食欲受抑制；当迷走神

经兴奋而胰岛素分泌增多时，常食欲亢进。研究证实，刺激下丘脑腹外侧核促使胰岛素分

泌，故食欲亢进；刺激版内侧核则抑制胰岛素分泌并加强胰高糖素分泌，故食欲减退。腹

内侧核为交感神经中枢，腹外侧核为副交感神经中枢,两者在本症发病机制中起重要作用。

研究提示，摄食与能量代谢调控的主要功能区之间构成的调节网络是中枢神经系统调解机

体能量平衡的调定点，网络中某些环节的错误导致肥胖产生。

3.高胰岛素血症肥胖常与高胰岛素血症并存，两者的因果关系有待进一步探讨。胰岛

素有显著的促进脂肪蓄积作用，其促进体脂增加的作用通过以下环节：①促进葡萄糖进入

细胞内，进而合成中性脂彷；②抑制脂肪细胞中的脂肪动用。

4.褐色脂肪组织异常喝色脂肪组织在功能上是一种产热器官，即当机体摄食或受寒冷

剌激时，褐色脂肪细胞内脂肪燃烧，从而决定机体的能最代谢水平。以卜.两种情况分别称

之为摄食诱导产热和寒冷诱导产热。俱肾上腺素能受体基因编码的G蛋白耦联受体，主

要分布于脂肪组织，尤其在腹腔内脂肪组织中表达，该基因变异与BMI和腹腔内脂肪积蓄

有关。下丘脑旁室核遭破坏的下丘脑性肥胖、遗传性肥胖、内分泌性肥胖（卵巢摘除术后）

和饮食性肥胖动物，其褐色脂肪细胞功能低下。

5.其他此外，进食过多可通过对小肠的刺激产生过多的肠抑胃肽（GIP）.GIP刺激胰岛

B细胞释放胰岛素“在垂体功能低下，特别是生长激素减少、促性腺及促甲状腺激素减少引

起的性腺、甲状腺功能减退可发生特殊类型的肥胖症，可能与脂肪动员减少，合成相对增

多有关。临床上肥胖以女性为多，特别是经产妇或绝经期或口服女性避孕药者易发生，提

示雌激素与脂肪合成代谢有关。仔上腺皮质功能亢进时,皮质醇分泌增多，促进糖原异生，

血糖增高，刺激胰岛素分泌增多，于是脂肪合成增多，而皮质醇促进脂肪分解，由于全身

不同部位的脂肪组织对皮质醇和胰岛素的敏感性可能不同，四肢对皮质醇的动员脂肪作用

较面颈部和躯干部敏感而对胰岛素的脂肪合成较不敏感，使四肢的脂肪组织动员分解而再

沉积于躯干部从而形成典型的向心性肥胖。性腺功能低下时，不论是女性绝经期后、男性

类无睾或无睾症患者均有肥胖表现，可能与脂肪代谢紊乱有关。总之，激素是调节脂肪代

谢的重要因素•，尤其是甘油三酯的合成和动员分解，均由激素通过对能的调节而决定其增

减动向，其中胰岛素及前列腺素E1是促进脂肪合成及抑制分解主要激素；邻苯二酚胺类、

胰裔糖素、ACTH、MSH、TSH、GH、ADH及糖类肾上腺皮质激素，为促进脂肪分解而

抑制合成的激素，如前者分泌过多，后者分泌减少；可引起脂肪合成增多，超过分解而发3

（三）内分泌代谢紊乱空腹及餐后血浆胰岛素增高。既具有高胰岛素血症，C肽分泌增

加，同时又存在胰岛素抵抗，造成糖耐量减低或糖尿病。总脂、胆固醇、甘油三酯及游离

脂肪酸常增高，呈高脂血症及高脂蛋白血症，成为动脉粥样硬化、冠心病、胆石症等病的

基础。肥胖者血浆总蛋白、白蛋白、球蛋白通常在正常范围，某些氨基酸可增加，如精氨

酸、亮氨酸、异亮氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸等。血糖和血浆氨基酸的增高形成刺激胰岛0

细胞的恶性循环，于是肥胖加重。甲状腺功能一般正常，过食时T3增加，节食时减少，

而耳则无变化。少部分患者吸碘"31率减低，但用TRH刺激后，TSH和T3释放正常，说

明下丘脑、垂体、甲状腺轴尚正常。肥胖者丁3受体减少，可能是产热减少之故，体重减

轻后可恢复。血中皮质醇及24小时尿17径类固醇，17酮类固醇可偏高，但地塞米松抑制

试验大致可抑制及昼夜规律存在，说明肾上腺皮质功能正常而前述变化由于肥胖所致。在

低血糖及精氨酸刺激下，生长激素（GH）分泌迟钝。肥胖者GH浓度在不同年龄组有所不同，

25岁以下者较正常人低,与体重早负相关.30岁以上者与正常人同。尽管肥胖青少年GH

分泌减少，但并无生长障碍，因生长介质正常。女性肥胖者多闭经不育，说明性腺功能异

常，有时有多囊卵巢伴经少或闭经、多毛、男性化等症群。男性肥胖者性激素改变较明显，

雌激素增多而雄激素减少，多有阳搂不育、类无睾症。

（四）消化系表现胃纳多亢进，善饥多食，便秘腹胀较常见。肥胖者可有不同程度的肝

脂肪变性而肿大，伴胆石症者有慢性消化不良、胆绞痛发作史。

（五）其他肥胖者瞟吟代谢异常，血浆尿酸增加，使痛风的发病率明显高于正常人，伴

冠心病者有心绞痛发作史3患者皮肤上可有淡紫纹或白纹，分布于臀外侧、大腿内侧、膝

关节、下腹部等处，皱褶处易磨损，引起皮炎、皮癣，乃至擦烂。平时汗多怕热、抵抗力

较低而易感染。

【诊断与鉴别诊断】

根据体征及体重即可诊断。首先必须根据患者的年龄及身高查出标准体重（见人体标准

体重表），或以下列公式计算：标准体重（kg尸[身高（cnD-100]X0.9,如果患者实际体重超过

标准体重20%即可诊断为肥胖症，但必须排除由于肌肉发达或水分潴留因素。

临床上除根据体征及体重外，可采用下列方法诊断：

（一）间接体脂测定

I.标准表格法根据正常人体标准体重表，凡体重等于或超过标准体重20%者可考虑

为肥胖，若能排除水肿及讥肉过度发达者，则可诊断。此法不甚精确，已较少应用。

2-体重指数（BM1）此法较为简便、实用，临床.上应用较广泛。5

BMI二体重(kg)/身高2(m2),单位为kg/m2

1997年，WHO制订H勺成人BMI的分级标准见表19-6-0-1,沿用至今。但是大量研究

结果提示亚洲人与欧洲人相比在相对较低的BMI水平已经开始出现肥胖相关疾病发病危

险的增力13。在不同的亚洲人种中，BMI22〜25A2时就可观察到危险增加，在26〜31kg/n?

发病危险明显增加。

表1960-1WHO成年人BMI分级标准(1997年)

分类BMI(kg/m发病危险

体重讨<185高(非肥胖相关疾

正常范18.5〜平均水平

招重M25

IIP胖前25~<V)增加

［摩胪胖40〜v45中警

□唐阳35~<40严重

DI度肥M40极为严重

3-皮肤皱褶卡钳测量皮下脂肪厚度人体脂肪的总量的1/2~2/3贮于皮下，所以测量其皮

下脂肪厚度有一定的代表性，且测量简便、可重复。常用测量部位为三角肌外皮脂厚度及

肩胛角下。成人两处相加.男性A4cm,女性25cm即可诊断为肥胖。如能多处测量则更可

靠。

I.腹部超声、CT和MRI有助于腹部皮下脂肪和腹腔内脂肪量的评估。

2.腰围及腰臀比(waisi-lo-hipraiio,WHR)由于体脂分布不一定均匀，腰围主要反映腹

部脂肪量，后者又常含一定程度内脏含脂量。WHO建议男性腰围〉94cm,女性>80cm,

可视为肥胖。中国肥胖问题工作组建议男性A85cm,女性M80cm为腹型肥胖。腰臀比也

可用于评估腹型肥胖。亚洲人比值相对要低些，男性WHR>0.95,女性WHR>0.85。

(-)直接体脂测量直接体脂测量的方法有多种：如体密度测量、体总水量估计法和

总体钾软测定法等，但均有价格昂贵、不易操作等特点。目前在医院内常用的是生物电阻

抗法(BIA)和双能X线吸收法(DEXA)。生物电阻抗法(BIA)通过测定人体的电阻间接估算

体脂含量。双能X线吸收法(DEXA)通过测定X线衰减程度计算脂肪组织的含量。而最直

接的体脂测定方法为体内中子活化法(in-vivoneutronactivationanalysis,IVNAA),可直接

分析身体中各种化学成分的含量，但价格昂贵，仅少数实验室使用。

肥胖症确定后可结合病史、体征及实验室资料等，鉴别属单纯性或继发性肥胖症。

BMI因其简便性仍是临床最常用诊断指标。但是肥胖诊断和管理的新框架立足于将肥

胖诊断从以BMI为中心转变为以肥胖相关并发症为中心。正常体重为BMI〈25k&/m2或<

23kg/nf（某些人种）腰围在肥胖切点以下;超重0级为BMI25~29.9kg/n?或23~24.91;助叭某

些人种）且无并发症：肥胖0级为BMI>30kg/m2或M25kg/nR某些人种）且无并发症：

BMD25kg/n?或M23kg/n】2（某些人种）或伴•种及以上轻度到中度并发症者为肥胖1级：

BM『25kg/m2或人23kg/m2（某些人种）或伴一种及以上严重并发症者为肥胖2级。必须强调

肥胖并发症的诊断，主要包括2型糖尿病、心血管疾病、高血压、高脂血症、阻塞性睡

眠呼吸暂停、非酒精性脂防肝疾病、骨关节炎等。成年肥胖患者每年应进行系统的体检，

筛查肥胖相关并发症。

【防治】

肥胖症预防较治疗易奏效且重要。BMI低于25kg/n?者应做好一级预防，特别是有肥

胖家族史者应从小注意，妇女产后及绝经期、男性中年以上或病后恢复期，应预防肥胖，

其方法是适当控制进食品，避免高糖、高脂肪及高热后饮食，经常进行体力劳动和锻炼（病

后恢复期者应在医师指导下进行）。

超重或肥胖但不伴有临床症状、无相关并发症的患者应做好二级预防。减重或避免体

重进一步增加。超重或肥胖的患者如果已经伴有相关并发症，需要做好三级预防，积极减

重治疗。代谢综合征或糖尿病前期的患者体重下降10%即可起到预防糖尿病的作用。糖

尿病、高血压、血脂紊乱的患者体重下降5%-15%可以起到降糖、降压、降脂的作用。体

重下降至少5%可以是脂肪肝患者肝细胞脂肪量下降，而脂肪性肝炎的患者需要10%40%

减重幅度才能起到降低炎症水平和减少纤维化的作用。其他一些并发症的改善大多需要10%

左右的减重幅度。

治疗肥胖症以控制饮食及增加体力活动为主，必要时辅以药物治疗，部分患者适用手

术治疗。继发性肥胖症主要为病因治疗。必须使患者明确肥胖的危害性，自觉地长期坚持

饮食控制及体育锻炼，儿童少年控制饮食时必须考虑满足其生长发育所需，尽量避免用药

物减肥。具体方案视病情需耍而异。肥胖从根本上讲应养成良好科学的生活方式，并终身

维持之。

AACE/ACE共识声明超重/肥胖患者的管理模式应以并发症为中心。对于肥胖这一慢

性进展型疾病的治疗，必须长期维持治疗以及密切随访。

（一）饮食治疗饮食疗法的原则在于限制每日摄入的总热量，使其低于消耗量。对于多

数肥胖者，减少摄入和增加体力活动相比更易达到能量负平衡。饮食疗法可据能量的限制

程度，将具分为绝食疗法、极低能量疗法和低能量疗法。极低能量饮食每日摄入能量在37

360kJ(800kcal)以下，约1680-2520kJ(400~600kcal),低热量饮食每日摄入能量3360~6

3OOkJ(8OO-1500kcal)。绝食疗法目前很少采用。

对于大多数肥胖者而言，如能坚持较既往摄入量减少420kJ/d(100kca]/d)的计划饮食，

1年后可明显减重。轻度肥胖者如能使体重每月减轻500-1000g而渐渐达到正常标准体重，

不必用药物治疗。积极的减肥建议每天减少2100kJ/d(500kcal/d)总热量，女性患者一般要求

限制进食量在4200-5040kJ/d(1000-I200kcal/d).男性应控制在5040~6720kJ/d

(1200〜1600kcal/d)。每周可望减重0.45-0.9kg。食物中宜保证适量含必需氨基酸的动物性蛋

白(占总蛋白量的1/3较为合适)，蛋白质摄入量每日每千克体重不少于1g,脂肪摄入量应

严格限制，无论是动物性脂肪(含饱和脂肪酸)或植物性脂肪(含人体所必需的不饱和脂肪酸)

均应加以限制，特别是动物性脂肪。同时应限制钠的摄入，以免体重减轻时发生水钠潴留，

并对降低血压及减少食欲也有好处。如经以上饮食控制数周体重仍不能降低者，可将每日

总热后减至3360-5040kJ/d(800-1200kcal/d),但热曷过少，患者易感疲乏软弱、畏展乏力、

精神萎靡等，必须严密观察。随着体重的下降，由于代谢率的下降，减重速度可能放缓。

极低能量饮食仅适合于少数特别肥胖患者在减肥计划初期I~2个月短期应用，饮食中应

包含均衡的碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素和微量元素等。应注意妊娠、严重心脑血

管疾病、肝病、精神疾病等为禁忌。单纯使用极低热量饮食不如低热量饮食配合运动疗法

及行为疗法等综合治疗疗效持久可靠。

单纯改善饮食中的营笄素配比而不减少摄入的总热量很难达到减重目的。掌握食物热

量的计算、得到定期的鼓励和提醒、寻找同伴互相监督均有助于饮食疗法的长期坚持。此

外，许多患者发现接受有具体建议的日常膳食干预对增加依从性是很有帮助的。这种结构

化的饮食比罗列一般指南更容易遵循。

(一)运动疗法运动疗法和饮食疗法一样，也是肥胖的基础治疗。运动疗法更重要的意义

在于减肥成果的巩固和维持。单纯依赖运动减肥常常无法成功。运动形式有两种基本形式，

即全身运动和增强肌力的狰态运动。前者有促进体脂动用、增加肌组织血流量和增强心肺

功能作用。后者则有增强肌力，防止瘦组织块丢失，提高胰岛素敏感性的作用。有氧运动结

合阻力运动比单纯有氧运动或单纯阻力运动更有效地改善机体功能状态。运动最以运动强

度和运动持续时间的乘积来表示，使用内置在许多“智能手机”中的计步器等工具可使患

者直接量化运动量的增加程度。

每个患者应根据自己的生活方式、运动能力及潜在的心血管风险在专业人士的建议下

构建个性化的运动计划。一个平衡的运动计划应同时包括心血管、伸展和力量运动，且逐8

渐增加持续时间和强度。使用各种各样的运动方式来保存兴趣或频繁的短时运动如调整生

活方式，将某种形式的运动固化为日常生活的必须环节，例如电梯少坐一层楼或上下班早

一站路下车等均有助于运动疗法的长期坚持。

（三）药物治疗BMI>27kg/m'I23且合并肥胖并发症的患者或BMINOkg/nf的患者，当饮

食及运动疗法未能奏效时，可采用药物作为综合减肥计划的一部分。使用药物治疗之前应

当至少先尝试2~4周的饮食和运动治疗。服用药物后应当坚持定期随访。单纯的药物治疗

不仅很难达到长期的减重效果，而且副作用大。服药时不可停止其他综合减肥措施。有的

减重药物已较成熟，有的尚处研究开发阶段。减肥药有助于提高患者控制饮食及运动的依

从性。用药最初3个月内需至少每个月评估1次，若减重效果差（体重下降<5%）,或出现任

何安全性、耐受性问题，应立即停药或换用其他药物。

1.食欲抑制剂

（1）氯卡色林：为新型诜择性5-HT2c受体激动剂，通过抑制食欲、增加饱腹感发挥减

肥效果，副作用包括头痛、头昏、恶心、口干、乏力、便秘等。因潜在致癌风险可能在部

分国家撤市。

⑵芬特明/托毗酯：拟交感胺类食欲抑制剂和抗癫痫药的复合制剂。起始剂量：3.

75mg/23mg每日1次,维持至少2周,耐受后增加剂量至7.5mg/46mg每日1次，最大耐受

剂量15m附92mg。不良密件包括失眠，口干，便秘、感觉,味觉异常、抑郁、焦虑等。

⑶纳曲酮/安非他酮：是阿片受体拮抗剂和氨基酮类抗抑郁药复合制剂。有提高自杀

及其他精神疾病风险、头痛、头昏、恶心、呕吐、便秘等副作用。

2.消化吸收阻滞药

⑴脂肪吸收阻滞剂：代表性药物为奥利司他，系胰脂肪酶抑制剂，能阻止脂肪分解吸

收。120mg每日3次，口服，主要副作用是脂溶性维生素和矿物质吸收不良，肛门排油等，

也有肝损报道。

⑵a-葡萄糖甘酶抑制剂：代表性药物为阿K波糖。这类药物可竞争性抑制葡葡糖昔酶，

IGOLDMANL,SCHAFERAI.Gokiman,CellMedicine）M|.26lhcd.

Philadelphia：Saunders，2019.1417-1427.

2中华医学会融尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）［J|•中华糖尿病杂志，2018,10（1）：467.

【临床表现】

低血糖