2026年护理文书书写规范考试题库含答案

2026年护理文书书写规范考试题库含答案一、单项选择题1.下列关于护理记录书写时间的要求，正确的是：A.新人院患者首次护理记录应在人院后2小时内完成B.危重患者护理记录应每2小时记录1次C.一般患者护理记录每周至少记录2次D.抢救患者时可先口授记录，6小时内补记完整答案：D（解析：抢救时可先口授，6小时内据实补记；新人院首次记录需在8小时内完成；危重患者根据病情动态记录，非固定2小时；一般患者护理记录每周至少1次。）2.体温单中“手术（分娩）日数”的记录要求是：A.术后当日为第0日，连续记录至术后7天B.术后当日为第1日，连续记录至术后14天C.术后当日为第0日，连续记录至术后14天D.术后当日为第1日，连续记录至伤口愈合答案：C（解析：手术（分娩）日数术后当日记“0”，次日为“1”，连续记录至术后14天或出院。）3.护理文书中楣栏填写错误的是：A.姓名填写患者全名，与病历一致B.床号填写当前床位号，转床后及时更新C.住院号填写患者首次住院时的编号D.诊断填写经治医生确认的当前主要诊断答案：C（解析：住院号应填写本次住院的唯一编号，非首次住院号。）4.电子护理文书修改时，正确的操作是：A.直接删除错误内容，插入正确内容B.标注修改人姓名、时间，保留原记录内容C.由实习护士修改后，带教老师签名确认D.超过24小时的记录不得修改答案：B（解析：电子文书修改需保留原记录，标注修改人、时间及原因，禁止删除原内容。）二、多项选择题1.护理记录中“客观”原则的具体要求包括：A.记录患者原话时使用引号标注B.避免使用“患者好转”“情况稳定”等主观描述C.测量数值需记录具体数据（如“血压130/80mmHg”）D.描述症状时使用“患者主诉胸痛”而非“患者胸痛”答案：ACD（解析：“情况稳定”若基于客观指标（如生命体征、检验结果）可使用，否则属主观；其余选项均符合客观记录要求。）2.需双人核对并签名的护理操作记录包括：A.输血过程及血袋信息B.静脉注射高浓度氯化钾C.患者身份识别（腕带与病历核对）D.抢救时执行口头医嘱答案：ABD（解析：患者身份识别需双人核对但无需在文书中重复签名，输血、高危药品注射、口头医嘱执行需双人核对并签名。）三、判断题1.护理记录中“疼痛评分”应使用患者自述的数字评分（NRS），不可由护士主观判断。（）答案：√（解析：疼痛为患者主观感受，需记录患者自述评分。）2.体温单中“大便次数”栏，3天未解大便应记录为“3/0”。（）答案：×（解析：未解大便记录为“0”，3天未解应记录为“3天未解”或“0×3”，具体按医院规范执行，但“3/0”为错误格式。）四、简答题1.简述护理文书“及时”原则的具体要求。答案：①记录时间应与护理行为同步，危重症患者护理记录应在操作完成后30分钟内记录；②抢救患者时可先口授记录，6小时内据实补记并注明补记时间；③病情变化、执行医嘱、护理措施实施后应立即记录；④电子记录系统时间应与实际时间一致，避免提前或延迟记录。2.手术护理记录单需重点记录的内容有哪些？答案：①患者入手术室时间、麻醉方式及效果；②手术体位、皮肤情况（有无压疮、破损）；③术中用药、输血的种类、剂量及患者反应；④手术用物清点结果（器械、纱布、缝针等）；⑤标本送检情况（名称、数量、送检时间及送检人）；⑥患者出手术室时间及生命体征。五、案例分析题患者张某，女，65岁，因“脑梗死”入院，右侧肢体偏瘫。2026年3月10日10:30，护士巡视时发现患者自行坐起试图下床，未呼叫护士协助，导致跌倒，右侧髋部着地。护士立即扶至床上，测血压145/90mmHg，心率88次/分，患者主诉“髋部疼痛，活动受限”。请写出该事件的护理记录内容。答案：2026-03-1010:30巡视病房时发现患者（床号3，姓名张某）自行坐起欲下床，未呼叫护士协助，于床旁跌倒，右侧髋部着地。立即上前扶至床上，评估：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏；血压145/90mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分；右侧髋部无皮肤破损，局部肿胀，触痛明显，右下肢活动受限（主动活动不能，被动活动时患者诉疼痛加剧）。已报告主管医生（李XX，医生签名），遵医嘱急查骨盆X线（检查