咳嗽的中医辨证论治

咳嗽的中医辨证论治咳嗽一症，为临床所常见，或为独立之病，或为他病之兼证。其成因复杂，病机多端，涉及脏腑亦广。中医论治咳嗽，向重辨证，非独以止咳为能事，更需审证求因，治病求本，方能切中肯綮，药到病除。一、辨证要点：察其表里寒热虚实，审其脏腑病位所在咳嗽之辨证，首当别其外感与内伤。外感咳嗽，多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽，多起病缓，病程长，或反复发作，多兼脏腑功能失调之里证。此为总纲，临证需细加辨识。（一）辨外感内伤，明病势新久外感咳嗽，邪气客肺，肺失宣肃，肺气上逆而咳。其病位主要在肺，病性多属实证。内伤咳嗽，则不仅关乎肺，更与脾、肝、肾等脏腑功能失调密切相关，病性多属虚实夹杂，或虚中夹实，或本虚标实。（二）审寒热属性，察痰之形色咳嗽与痰相伴而生者，痰之形、色、质、量，乃辨证之重要依据。寒痰者，色白清稀，或有泡沫，伴畏寒肢冷，苔白滑；热痰者，色黄质稠，或痰中带血，伴口渴便秘，苔黄腻；燥痰者，干咳少痰，或痰少而黏，不易咯出，伴咽干鼻燥，舌红少津。（三）别虚实转化，知病势进退实证咳嗽，多见于外感初期，或痰浊、肝火等实邪犯肺，症见咳嗽声高有力，痰多胸闷，脉实有力。虚证咳嗽，则多见于久病体虚，或肺脾肾虚损，症见咳嗽声低无力，气短乏力，脉虚无力。临床亦常见虚实夹杂之证，如外感失治，邪恋伤正；或脏腑虚弱，复感外邪，需细辨主次。二、论治方法：实则泻之，虚则补之，审因论治，随证施治咳嗽之治疗，当遵“实则泻之，虚则补之”之原则，结合病位、病性，施以宣、降、清、温、润、补等法。（一）外感咳嗽：祛邪利肺，因势利导外感咳嗽，以祛邪为要，邪去则肺气自宁。然风为百病之长，外感咳嗽常以风邪为先导，夹寒、热、燥等邪侵袭肺卫，故治疗需分清风寒、风热、风燥之不同。1.风寒袭肺证*主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。*治法：疏风散寒，宣肺止咳。*方药：三拗汤合止嗽散加减。常用药如麻黄、杏仁、桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮等。若寒邪较重，可加桂枝、生姜以增强散寒之力；若鼻塞流涕明显，可加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍。2.风热犯肺证*主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。*治法：疏风清热，宣肺止咳。*方药：桑菊饮加减。常用药如桑叶、菊花、杏仁、连翘、桔梗、芦根、甘草等。若肺热较盛，咳嗽痰黄黏稠者，可加黄芩、知母、瓜蒌皮以清肺化痰；咽痛明显者，可加射干、牛蒡子以利咽消肿。3.风燥伤肺证*主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。*治法：疏风清肺，润燥止咳。*方药：桑杏汤加减（偏于温燥）或杏苏散加减（偏于凉燥）。桑杏汤常用药如桑叶、杏仁、沙参、象贝、香豉、栀皮、梨皮等；凉燥伤肺，症见干咳少痰，恶寒发热，头痛无汗，苔薄白而干，宜用杏苏散，以疏风散寒，润肺止咳。（二）内伤咳嗽：调理脏腑，扶正祛邪内伤咳嗽，多由脏腑功能失调，内邪干肺所致。其病位主要在肺，与脾、肝、肾关系密切。治疗当调理脏腑功能，祛其病邪，佐以止咳化痰。1.痰湿蕴肺证*主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。*治法：燥湿化痰，理气止咳。*方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减。常用药如半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴、苏子、莱菔子、白芥子等。若寒痰较重，痰白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛以温肺化痰；若久病脾虚，神疲乏力者，加党参、白术以健脾益气。2.痰热郁肺证*主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。*治法：清热肃肺，豁痰止咳。*方药：清金化痰汤加减。常用药如黄芩、栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、贝母、麦冬、橘红、茯苓、桔梗等。若痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁以清热化痰解毒；痰壅便秘者，加葶苈子、大黄以泻肺通腑。3.肝火犯肺证*主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。*治法：清肺泻肝，顺气降火。*方药：黛蛤散合加减泻白散加减。常用药如桑白皮、地骨皮、黄芩、栀子、青黛、海蛤壳、粳米、甘草、郁金、青皮、陈皮等。若咳逆甚，加旋覆花、代赭石以降逆止咳；胸闷胁痛明显者，加丝瓜络、枳壳以理气通络。4.肺阴亏耗证*主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。*治法：滋阴润肺，化痰止咳。*方药：沙参麦冬汤加减。常用药如沙参、麦冬、玉竹、百合、桑叶、扁豆、甘草、川贝母、天花粉等。若阴虚火旺，潮热盗汗者，加知母、地骨皮以滋阴降火；痰中带血者，加丹皮、白茅根、仙鹤草以凉血止血。三、结语：辨证施治，贵在灵活，整体调治，勿忘调护咳嗽之辨证论治，首重分辨外感与内伤，次审寒热虚实，再察脏腑病位。治疗上，外感咳嗽以祛邪利肺为主，忌用敛涩留邪之品；内伤咳嗽则需审证求因，调理相关脏腑功能，扶正与祛邪兼顾。临证之时，尚需注意：咳嗽初起，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩之药，以免闭门留寇；对于久咳不愈者，应细查有无他病作祟，如肺痨、肺癌