异常子宫出血诊疗指南

异常子宫出血诊疗指南一、总则1.1制定目的为规范异常子宫出血（AbnormalUterineBleeding,AUB）的临床诊疗流程，提高诊断准确率与治疗有效率，降低并发症发生率，保障患者生殖健康与生命安全，依据国内外最新循证医学证据与行业规范，特制定本指南。1.2制定依据本指南以《国际妇产科联盟（FIGO）PALM-COEIN分类系统》《中华医学会妇产科学分会异常子宫出血专家共识（2022版）》《中国绝经管理与激素补充治疗指南（2023版）》以及《WHO生殖健康研究部技术指南》为主要依据，结合我国临床实际与资源可及性进行本土化修订。1.3适用范围本指南适用于全国各级医疗机构妇产科、生殖内分泌科、妇幼保健机构及基层医疗卫生单位，对育龄期、围绝经期及绝经后女性出现的非妊娠相关性异常子宫出血的评估、诊断、治疗及随访工作。1.4术语与定义异常子宫出血（AUB）：指与正常月经频率、规律性、经期长度或经量任一维度不符的、源自子宫腔的出血，排除妊娠、产褥期、新生儿期及初潮前出血。PALM-COEIN分类：FIGO推荐的结构性（PALM）与非结构性（COEIN）病因分类体系。急性AUB：出血量大且需紧急干预以防进一步失血的临床情况。慢性AUB：近6个月内至少3次不符合正常月经参数的出血模式。二、病因分类与发病机制2.1PALM-COEIN分类系统类别代码主要病因关键病理机制结构性P息肉（Polyp）子宫内膜局部雌激素敏感、血管增生异常结构性A子宫腺肌病（Adenomyosis）内膜-肌层交界区破坏、子宫收缩异常结构性L平滑肌瘤（Leiomyoma）瘤体压迫内膜、宫腔变形、血管脆性增加结构性M恶性肿瘤/增生（Malignancy）内膜不典型增生或癌变、血管新生失控非结构性C凝血障碍（Coagulopathy）血小板或凝血因子缺陷、血管稳定性下降非结构性O排卵障碍（Ovulatory）下丘脑-垂体-卵巢轴失调、孕酮缺乏非结构性E内膜病变（Endometrial）局部血管生成/修复失衡、炎症因子异常非结构性I医源性（Iatrogenic）激素、抗凝药、宫内节育器干扰内膜稳态非结构性N未分类（Notyet）机制尚未阐明或检查手段受限2.2流行病学特征育龄期女性年患病率约11%–13%，其中排卵功能障碍占40%–50%，结构性病变占25%–30%。围绝经期出血就诊率最高，恶性肿瘤风险随年龄递增，≥45岁患者内膜癌风险>10%。青少年AUB中20%合并凝血功能障碍，以血小板功能缺陷及vonWillebrand病最常见。三、临床表现与风险评估3.1出血模式异常频率异常：月经频发（<21d）、稀发（>35d）、闭经（≥6个月）。规律性异常：周期波动>7d×2次；或持续不规则出血。经期长度异常：经期延长（>7d）、经期缩短（<3d）。经量异常：客观测定>80ml为月经过多，<5ml为月经过少；主观采用pictorialbloodlossassessmentchart（PBAC）评分>100分。3.2急性失血性休克预警出现以下任一项即为高危：1h内需更换≥2片加厚卫生巾或出现血流如注。血红蛋白（Hb）<80g/L或较基线下降≥20g/L。心率>100次/min伴收缩压<90mmHg或体位性低血压。合并凝血酶原时间国际标准化比值（INR）>1.5或血小板<50×10⁹/L。3.3恶性肿瘤高危因素年龄≥45岁持续无拮抗雌激素暴露（肥胖、多囊卵巢综合征、分泌雌激素肿瘤）糖尿病、未育、他莫昔芬长期使用史既往乳腺癌、林奇综合征、家族内膜癌/结直肠癌史绝经后任意阴道出血或围绝经期出血>1年未评估内膜四、诊断流程与检查方法4.1标准化三步评估4.1.1第一步：结构化病史出血模式：使用FIGO月经量表（MQL）记录近90d出血日记。既往治疗：激素、抗凝药、中草药、宫内节育器、宫腔操作史。系统性疾病：肝病、肾病、凝血障碍、甲状腺疾病、泌乳素瘤。妊娠相关：尿或血β-hCG必查，排除流产、异位妊娠、滋养细胞疾病。4.1.2第二步：体格与实验室筛查全身检查：BMI、甲状腺、乳腺、皮肤瘀斑、外生殖器畸形。妇科检查：阴道窥诊排除宫颈病变，双合诊评估子宫大小/压痛/附件包块。必查项目：血常规、凝血四项、β-hCG、甲状腺功能（TSH、FT4）、泌乳素、肝肾功能。性激素：卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）于月经周期第2–4d检测；若闭经随时检测。铁代谢：血清铁、铁蛋白、总铁结合力，评估缺铁程度。4.1.3第三步：影像与病理确诊经阴道超声（TVUS）首选：测量内膜厚度（双层）、回声均匀度、血流信号；对<40岁患者以5mm为阈值，≥45岁以4mm为阈值。宫腔声学造影（SIS）：提高息肉、粘膜下肌瘤检出率至90%，优于普通TVUS。宫腔镜+定向活检：金标准，适用于内膜厚度异常、超声提示局灶病变或高危人群。磁共振（MRI）：评估肌瘤位置、腺肌病浸润深度、恶性肿瘤肌层/宫颈侵犯。子宫内膜取样：门诊Pipelle管抽吸，病理敏感度85%–90%，阴性预测值>95%；若取样不足或高危仍须宫腔镜。4.2特殊人群补充检查青少年：加做vonWillebrand因子抗原、瑞斯托霉素辅因子活性；筛查凝血因子V、VIII。围绝经期：加做肿瘤标志物（CA125、HE4）、糖化血红蛋白；必要时乳腺超声排除激素禁忌。绝经后：任意出血均需宫腔镜+分段诊刮；若不宜手术，可行一次性内膜抽吸器（Taobrush）细胞学+免疫组化（PAX2、PTEN缺失）。五、治疗策略与方案选择5.1急性AUB止血与复苏5.1.1一线药物静脉联合口服激素：炔诺酮（norethisterone）5mg每8h一次×7d，或地诺孕素2mg每8h一次；48h内减量至每日一次，维持21d后撤退。静脉雌激素：戊酸雌二醇4mg每4–6h一次，血止后减至2mg/d×20d，后10d加用地屈孕酮10mg/d。抗纤溶：氨甲环酸1g静脉推注后1g每8h静脉泵入，24h内可减口服1gtid×5d；禁忌活动性血栓。5.1.2二线介入球囊压迫：三腔Foley导尿管（16–24Fr）宫腔注水10–30ml，12–24h内取出；联合静脉宫缩剂（卡前列素250μg肌注每15min，最多8次）。子宫动脉栓塞（UAE）：数字减影血管造影（DSA）下超选择双侧子宫动脉，明胶海绵颗粒栓塞，技术成功率>95%，术后3个月月经恢复率80%。宫腔镜电凝：对局灶出血病灶（息肉、粘膜下肌瘤）行双极电切+电凝止血，术中可联合垂体后叶素稀释液（6U+0.9%NaCl100ml）局部注射。5.1.3紧急手术指征：药物+介入失败、Hb<60g/L且持续下降、合并多发肌瘤或可疑恶变。术式：全子宫切除术（经腹/腹腔镜/阴式），绝经后或完成生育者首选；若强烈要求保留子宫且局灶病变，可行宫腔镜病灶切除+内膜消融。5.2慢性AUB长期管理5.2.1排卵功能障碍（AUB-O）周期性孕激素：地屈孕酮10mg/d月经第14–25d，每周期10d，连续3–6周期；或微粒化孕酮200mg/d睡前口服。短效口服避孕药（COC）：炔雌醇30μg+屈螺酮3mg，月经第1d起每日1片×21d，撤药7d；适用于避孕需求、痤疮、多毛。左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：52mg/24h，有效期5年，经量减少90%，1年后闭经率50%；放置时机：月经第3–7d或诊刮术后即时放置。5.2.2子宫内膜增生（AUB-E）单纯增生：地屈孕酮10mgbid月经第14–25d，3个月后复查宫腔镜+活检；若逆转改为LNG-IUS维持。不典型增生：高效孕激素（醋酸甲羟孕酮250mg/d或醋酸甲地孕酮160mg/d）连续口服，3个月宫腔镜评估；若病理持续不典型或进展，行子宫切除术；有生育需求者，完全缓解后促排卵+辅助生殖，产后6周切除子宫。5.2.3子宫腺肌病（AUB-A）一线：LNG-IUS放置前3个月GnRH-a（亮丙瑞林3.75mg肌注每28d）预处理，减少子宫体积>30%后放置，可延长有效期至7年。二线：地诺孕素2mg/d口服，痛经缓解率>80%，出血减少率>90%；疗程≥2年，每6个月肝功、骨密度监测。手术：局灶型行腺肌瘤剔除+双极电凝内膜消融；弥漫型完成生育者行全子宫切除，保留双附件。5.2.4子宫肌瘤（AUB-L）粘膜下肌瘤（0–2型）：宫腔镜电切（TCRM），术中B超/腹腔镜监护，一次切除率>90%，术后妊娠率与开腹相当。壁间内突肌瘤（3–5型）：腹腔镜剔除+子宫整形，术中先行垂体降调节缩小肌瘤，使用倒刺线连续缝合关闭瘤腔，降低妊娠子宫破裂风险。多发或大肌瘤（≥8cm）：开腹剔除，术前备血，术中放置防粘连膜；术后12个月避孕，经阴道超声评估瘢痕完整性再妊娠。5.2.5子宫内膜息肉（AUB-P）诊断性宫腔镜+冷刀切除：术后复发率<5%，保护内膜基底。术后管理：LNG-IUS或COC连续使用6–12个月，降低复发；合并不孕者术后3个月内促排卵或人工授精，提高妊娠率。5.2.6凝血功能障碍（AUB-C）急性期：氨甲环酸1g静脉+口服COC每8h，同时输注新鲜冰冻血浆15ml/kg；血小板<30×10⁹/L输注单采血小板1U。长期：vonWillebrand病予去氨加压素（DDAVP）0.3μg/kg静脉q12h×3d；血小板功能障碍口服COC连续方案，或LNG-IUS减少月经量>70%。5.2.7医源性因素（AUB-I）抗凝药相关：华法林过量（INR>4）静脉维生素K15mg，必要时凝血酶原复合物；达比加群可口服活性炭+依达赛珠单抗5g静注。激素避孕药：调整COC剂量（炔雌醇增至50μg），或改为孕激素为主方案；皮下埋植剂出血可口服COC3周期补救。宫内节育器：超声排除嵌顿后，口服氨甲环酸+吲哚美辛25mgtid×5d；若3个月仍点滴不净，取出并改用LNG-IUS。5.3非药物与辅助疗法铁剂补充：琥珀酸亚铁100mg/d+维生素C200mg，Hb正常后继续3个月补足储存；静脉羧基麦芽糖铁单次1000mg，适用于口服不耐受。生活方式：BMI>30kg/m²者减重≥5%，可恢复排卵；规律有氧运动每周≥150min，降低雄激素、改善胰岛素抵抗。中医辨证：血热型予清热固经汤（黄芩、生地、地骨皮等），气虚型予举元煎（人参、黄芪、升麻），临床研究提示可减少出血量20%–30%，作为辅助手段。六、特殊人群管理6.1青少年AUB首要目标：纠正贫血、恢复排卵、保护未来生育。止血：COC每8h1片×5d后减至每日1片，完成21d；禁忌雌激素时采用口服孕激素（地屈孕酮10mg每12h）。维持：连续COC6–12个月，或周期性孕激素每45d撤退一次；每6个月复查肝功、血压、乳腺。心理支持：建立月经日记APP，校园卫生课宣教，减少病耻感；合并自残倾向者转介心理科。6.2围绝经期AUB止血后评估：宫腔镜排除恶变，LNG-IUS为首选，兼具内膜保护与避孕，可降低内膜癌风险50%。激素补充治疗（MHT）：有绝经症状且已排除恶变，采用雌孕激素连续联合（雌二醇1mg+地屈孕酮5mg/d），每年内膜活检一次。无激素禁忌：可选择氨甲环酸口服1gtid×5d，或NSAIDs（甲芬那酸500mgtid）减少出血30%–40%。6.3绝经后AUB任意出血均需：TVUS+宫腔镜+分段诊刮，病理阴性且出血停止，可观察；反复出血行MRI排除肌层侵犯。手术标准：内膜厚度≥5mm、病理不典型增生、影像提示间质浸润，行腹腔镜全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫。不能手术：高分化内膜癌无肌层浸润，可口服醋酸甲地孕酮160mg/d+宫腔镜随访，每3个月评估；进展则放疗或手术。6.4生育需求女性孕前评估：宫腔镜清除息肉、粘膜下肌瘤；腺肌病予GnRH-a3–6个月后立即辅助生殖，胚胎冻存，术后6个月移植。促排卵方案：来曲唑2.5mg/d月经第3–7d，联合地屈孕酮黄体支持，降低内膜癌风险；多囊卵巢综合征首选，排卵率>80%。孕期监测：肌瘤剔除术后妊娠者，孕20–28周每4周超声监测瘢痕厚度，≥3mm为安全阈值；出现瘢痕缺陷及时住院卧床。七、随访与质量控制7.1随访节点急性止血后：7d内门诊复查血常规、超声，评估再出血。慢性管理：3个月、6个月、12个月各一次，项目包括PBAC评分、Hb、铁蛋白、内膜厚度（TVUS），必要时宫腔镜。恶性肿瘤术后：2年内每3个月复查（妇科检查、CA125、TVUS），2–5年每6个月一次，5年后每年一次；随访终身。7.2疗效评价止血成功：24h内出血减少≥50%或点滴状，Hb不再下降。月经改善：PBAC评分<75或主观评价经量减少≥50%，周期规律（波动≤7d）。生活质量：使用MenorrhagiaMulti-AttributeScale（MMAS）问卷，评分提高≥20分为有效。生育结局：术后12个月内妊娠率、活产率、流产率，与基线比较。7.3不良事件监测血栓事件：使用COC或雌激素后，出现小腿肿痛、呼吸困难，立即D-二聚体+下肢静脉超声，确诊深静脉血栓者停用激素并抗凝。肝功能损害：孕激素治疗每3个月查ALT，>2倍正常上限停药并保肝。内膜过度抑制：LNG-IUS使用者出现闭经>6个月，超声内膜<2mm无需处理；若伴更年期症状，可局部雌激素软膏缓解。7.4数据上报与质控指标病例登记：全国AUB登记系统（）在线录入，必填字段包括PALM-COEIN分类、治疗方式、疗效、并发症。核心指标：初诊24h内高危识别率≥95%宫腔镜病理符合率≥90%急性AUB止血成功率≥90%慢性AUB12个月持续缓解率≥70%术后30d再入院率<2%质控中心：省级妇产科质控中心每年抽查10%病例，现场核查原始记录，不合格单位限期整改并纳入年度考核。八、转诊与会诊机制8.1基层向上转诊指征出血高危评分≥3分且基层无输血条件超声提示可疑恶性肿瘤或肌瘤≥8cm合并严重内外科疾病（肝功能ChildC级、心功能NYHAIII–IV级）青少年反复重度贫血且病因不明术后并发症：持续发热>38.5℃、盆腔脓肿、肺栓塞8.2绿色通道急性AUB：120急救车直接送达具备介入或手术条件的二级以上医院，30min内完成评估并启动止血流程。恶性肿瘤：48h内完成宫腔镜+病