基层心内科疑难病例分析报告

基层心内科疑难病例分析报告患者男性，65岁，因“反复胸痛伴心悸3年，再发加重1周”入院。患者3年前开始出现发作性胸痛，多在劳累或情绪激动时发作，位于心前区，呈压榨性，持续35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。曾在外院诊断为“冠心病心绞痛”，给予阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔等药物治疗，症状有所改善。近1周来，胸痛发作较前频繁，程度加重，发作时间延长至1015分钟，含服硝酸甘油效果欠佳，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用氨氯地平，血压控制在130140/8090mmHg。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般，糖化血红蛋白7.5%。吸烟史30年，20支/天，已戒烟1年。体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.0mmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖13.0mmol/L。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常参考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶15U/L（正常参考值025U/L）。心电图检查：窦性心律，STT改变，V3V6导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。心脏超声检查：左心房内径38mm，左心室内径48mm，室壁运动未见明显异常，左心室射血分数60%。初步诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。治疗方案：1.一般治疗：卧床休息，避免劳累和情绪激动，低盐、低脂、糖尿病饮食。2.药物治疗：抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次；氯吡格雷片75mg，每日1次。调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次。控制血压：氨氯地平片5mg，每日1次；缬沙坦胶囊80mg，每日1次。控制血糖：调整降糖方案，加用胰岛素皮下注射，监测血糖。改善心肌缺血：单硝酸异山梨酯缓释片40mg，每日1次；美托洛尔缓释片47.5mg，每日1次。其他：给予曲美他嗪片20mg，每日3次，改善心肌代谢。经过上述治疗，患者胸痛症状有所缓解，但仍有发作。进一步完善冠状动脉造影检查，结果显示：左前降支近段狭窄70%，左回旋支中段狭窄60%，右冠状动脉中段狭窄50%。考虑患者冠状动脉病变为多支病变，且左前降支狭窄程度较重，有介入治疗指征。与患者及家属充分沟通后，决定行冠状动脉介入治疗。在局部麻醉下行冠状动脉介入治疗，经桡动脉途径穿刺成功后，送入导管至冠状动脉开口，分别对左前降支和左回旋支病变处进行球囊扩张和支架植入术。手术过程顺利，术后患者胸痛症状消失，心电图STT改变较前改善。术后继续给予抗血小板聚集、调脂、控制血压、血糖等治疗，并密切观察患者病情变化。患者恢复良好，住院10天后出院，出院后继续规律服药，定期门诊随访。随访情况：出院后1个月、3个月、6个月分别进行门诊随访，患者无胸痛发作，血压、血糖控制良好。复查心电图无明显异常，心脏超声提示左心室射血分数维持在60%。本病例为基层心内科常见的冠心病不稳定型心绞痛患者，合并有高血压、糖尿病等多种危险因素。通过详细的病史采集、体格检查、实验室检查和辅助检查，明确了诊断。在治疗过程中，采取了综合治疗措施，包括一般治疗、药物治疗和介入治疗。冠状动脉造影检查对于明确冠状动脉病变情况、指导治疗