急性脑血管意外急诊急救处置指南

急性脑血管意外急诊急救处置指南一、急性脑血管意外的定义与分类急性脑血管意外，又称脑卒中、中风，是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病，通常分为缺血性和出血性两大类。缺血性脑血管意外包括短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死（如脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等）；出血性脑血管意外主要有脑出血、蛛网膜下腔出血。二、急诊评估（一）病史采集详细询问患者或陪送人员发病时间、起病形式（急骤或渐进）、有无诱因（如情绪激动、用力排便等）、既往病史（高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等）、药物过敏史等。特别关注患者发病前的症状，如头痛、头晕、肢体麻木无力、言语不清等。（二）体格检查1.生命体征：监测体温、脉搏、呼吸、血压。高血压是急性脑血管意外常见的危险因素，血压过高可能增加出血风险，过低则可能影响脑灌注。呼吸异常可能提示脑干受累或肺部并发症。2.神经系统检查意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动反应，总分15分，分数越低表示意识障碍越严重。瞳孔：观察瞳孔大小、形状、对光反射。一侧瞳孔散大、对光反射消失可能提示脑疝形成。肢体肌力和肌张力：检查双侧肢体的肌力，可采用05级肌力分级法。肌张力异常（增高或降低）也有助于判断病变部位。神经反射：检查生理反射（如膝反射、肱二头肌反射等）和病理反射（如巴宾斯基征）。（三）辅助检查1.影像学检查头颅CT：是急诊诊断急性脑血管意外的首选检查方法。能快速区分缺血性和出血性病变，对于脑出血，CT可清晰显示高密度影；对于早期脑梗死，发病24小时内可能无明显异常，但有助于排除脑出血。头颅MRI：对脑梗死的早期诊断更敏感，尤其是弥散加权成像（DWI）能在发病数小时内检测到缺血病灶。但检查时间较长，不适用于病情不稳定的患者。2.实验室检查血常规：了解有无感染、贫血等情况，血小板计数有助于评估凝血功能。凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，对于判断是否存在凝血异常及指导溶栓治疗有重要意义。血糖：高血糖或低血糖都可能影响患者的神经功能，应及时检测并纠正。肝肾功能、电解质：评估患者的肝肾功能状态和电解质平衡，为后续治疗提供参考。三、急救处置原则（一）一般处理1.保持呼吸道通畅：将患者头偏向一侧，及时清除口腔和呼吸道分泌物，防止误吸。对于昏迷患者，必要时行气管插管或气管切开，以保证气道通畅和氧供。2.吸氧：给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。3.建立静脉通道：选用较粗的静脉留置针，保证液体和药物的顺利输入。4.监测生命体征：持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，密切观察患者的意识、瞳孔变化。（二）缺血性脑血管意外的急救处置1.溶栓治疗适应证：年龄1880岁；发病4.5小时内（阿替普酶）或6小时内（尿激酶）；脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；头颅CT排除脑出血。禁忌证：既往有颅内出血史；近3个月有重大头颅外伤史或脑梗死史；近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；血压控制不理想（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）；有明显出血倾向等。治疗方法：常用药物有阿替普酶和尿激酶。阿替普酶剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1分钟内），其余剂量在60分钟内静脉滴注；尿激酶常用剂量为100150万单位，溶于生理盐水100200ml中，30分钟内静脉滴注。溶栓过程中需密切观察患者的生命体征、意识状态和有无出血倾向。2.抗血小板治疗：对于不符合溶栓适应证或溶栓治疗后24小时的患者，应给予抗血小板药物，如阿司匹林150300mg/d或氯吡格雷75mg/d。3.改善脑循环：可选用丹参、川芎嗪等中药制剂，或丁苯酞等药物，以改善脑缺血区的血液循环。4.控制血压：溶栓治疗患者血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜105mmHg。对于未溶栓患者，血压过高时可适当降压，但不宜过快、过低，一般将血压控制在发病前水平或收缩压160180mmHg、舒张压90100mmHg。（三）出血性脑血管意外的急救处置1.降低颅内压：常用药物为甘露醇，一般用20%甘露醇125250ml快速静脉滴注，每68小时一次。也可选用甘油果糖、呋塞米等药物。在使用脱水剂过程中，应注意监测患者的肾功能和电解质平衡。2.控制血压：血压过高会增加再出血的风险，一般将收缩压控制在160180mmHg。可选用乌拉地尔、尼卡地平等降压药物，避免血压降得过快、过低，以免影响脑灌注。3.止血治疗：对于有凝血功能障碍的患者，可使用止血药物，如氨甲环酸等。但对于大多数脑出血患者，止血药物的疗效尚不确切。4.手术治疗：对于出血量较大、有脑疝形成趋势或经保守治疗病情恶化的患者，应及时请神经外科会诊，考虑手术治疗，如开颅血肿清除术、钻孔引流术等。四、并发症的防治（一）肺部感染昏迷患者易发生肺部感染，应加强呼吸道管理，定时翻身、拍背，促进痰液排出。根据痰培养和药敏试验结果选用敏感抗生素。（二）上消化道出血可给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或H₂受体拮抗剂（如法莫替丁）预防和治疗应激性溃疡。对于出血量大的患者，可给予输血、止血等治疗。（三）深静脉血栓形成对于长期卧床的患者，可使用弹力袜或低分子肝素预防深静脉血栓形成。一旦发生深静脉血栓，应给予抗凝治疗。五、转运与后续治疗经过急诊初步处理后，对于病情相对稳定的患者，可转运至上级医院或专科