2025年学年医学影像学疾病影像诊断真题答案及解析

2025年学年医学影像学疾病影像诊断练习题答案及解析患者男性，65岁，既往高血压病史12年，规律服用降压药但血压控制不佳（最高180/110mmHg）。3小时前情绪激动后突发剧烈头痛、恶心呕吐，伴右侧肢体无力，急诊查头颅CT平扫示：右侧基底节区可见类圆形高密度影，大小约3.5cm×4.0cm，边界清晰，周围可见低密度水肿带，右侧侧脑室前角受压变窄，中线结构向左偏移约0.8cm。答案：高血压性脑出血（急性期）。解析：高血压性脑出血好发于基底节区（豆纹动脉供血区），占全部脑出血的60%-70%。患者有长期高血压病史，情绪激动为诱因，急性起病，符合脑出血临床表现。CT平扫急性期（＜72小时）血肿呈均匀高密度（CT值60-80HU），因红细胞内血红蛋白未分解，X线吸收系数高；周围低密度水肿带为血肿压迫周围脑组织导致的血管源性水肿；侧脑室受压及中线移位提示存在占位效应，与血肿体积（＞30ml）直接相关。需与以下疾病鉴别：①脑肿瘤出血：多有慢性颅内压增高病史，CT可见混杂密度肿块（肿瘤组织+出血），增强扫描肿瘤实质明显强化；②动静脉畸形（AVM）出血：年轻患者多见，CT可显示异常血管团（条索状高密度影），周围无明显慢性脑萎缩；③淀粉样血管病出血：多见于老年人，常为脑叶多发血肿，无高血压病史。二、呼吸系统疾病患者女性，68岁，吸烟史45年（20支/日），近2月出现刺激性干咳，偶有痰中带血，无发热。胸部高分辨率CT（HRCT）示：右肺上叶前段见一3.2cm×2.8cm类圆形肿块，边缘呈分叶状（分叶征阳性），可见短细毛刺（毛刺征阳性），肿块内见小圆形低密度空泡（空泡征阳性），邻近胸膜可见线状凹陷（胸膜凹陷征阳性），增强扫描肿块呈不均匀强化（CT值升高约45HU），纵隔内未见明显肿大淋巴结。答案：周围型肺腺癌（I期）。解析：周围型肺癌好发于肺段以下支气管，以腺癌最常见（尤其女性、非吸烟患者）。分叶征的病理基础是肿瘤各部分生长速度不均，受肺小叶间隔、血管等结构阻挡形成切迹；毛刺征为肿瘤细胞沿肺泡间隔或淋巴管浸润，或周围肺组织纤维化反应；空泡征是未被肿瘤完全填充的肺泡或细支气管，提示肿瘤呈伏壁生长（lepidicgrowth）；胸膜凹陷征因肿瘤内成纤维反应牵拉脏层胸膜，形成胸膜与肿块间的线状连接。增强扫描CT值升高＞20HU提示恶性可能（良性结节多＜15HU）。需与以下疾病鉴别：①结核球：多位于上叶尖后段/下叶背段，边缘光滑，可见钙化（中心或层状）及卫星灶（周围小结节）；②炎性假瘤：有感染病史，边缘清晰（偶有长毛刺），增强扫描呈均匀强化，周围可见局限性胸膜增厚；③肺错构瘤：典型“爆米花样”钙化，脂肪密度（CT值-40HU以下），边缘光滑。三、消化系统疾病患者男性，55岁，乙肝病史20年，肝硬化5年（Child-PughB级），近1月感右上腹隐痛，体重下降5kg。实验室检查：AFP850ng/ml（正常＜20ng/ml）。上腹部增强CT动脉期（注射对比剂后25秒）示：肝右叶后段见一4.5cm×4.0cm肿块，呈明显不均匀强化（CT值从平扫45HU升至120HU）；门脉期（60秒）肿块强化减退（CT值降至65HU），呈“快进快出”表现；延迟期（3分钟）肿块密度低于周围肝实质。答案：肝细胞癌（HCC）。解析：HCC多发生于肝硬化基础上（我国80%以上与乙肝相关），AFP升高（＞400ng/ml持续4周或＞200ng/ml持续8周）是重要肿瘤标志物。影像“快进快出”的病理基础：HCC主要由肝动脉供血（正常肝组织75%由门静脉供血），动脉期对比剂快速进入肿瘤血管，故明显强化；门脉期肿瘤内对比剂经肝静脉迅速排出（缺乏门静脉供血），而周围肝实质因门静脉充盈呈高密度，肿瘤表现为相对低密度。需与以下疾病鉴别：①肝血管瘤：动脉期边缘结节状强化（与HCC的中心强化不同），门脉期强化向中心填充，延迟期完全填充（与肝实质等密度）；②肝转移瘤：多为多发，“牛眼征”（中心低密度坏死，周围环形强化），AFP正常；③肝局灶性结节增生（FNH）：动脉期均匀强化，中心瘢痕（星芒状）动脉期低强化、延迟期强化，无肝硬化背景，AFP正常。四、骨骼肌肉系统疾病患者男性，16岁，右大腿疼痛3月，夜间加重，伴发热（38-39℃），体重下降3kg。右股骨下段局部肿胀、压痛，皮温升高。X线平片示：右股骨远端干骺端见不规则溶骨性破坏区，边界不清，周围可见层状骨膜反应（Codman三角），并见放射状骨针（日光征）；MRIT1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描明显不均匀强化，周围软组织内见肿块影。答案：骨肉瘤（普通型，成骨细胞型）。解析：骨肉瘤好发于青少年（10-25岁），股骨远端、胫骨近端、肱骨近端为常见部位（干骺端）。溶骨性破坏由肿瘤细胞直接侵蚀骨组织引起；Codman三角是骨膜被肿瘤突破后，边缘性骨膜反应残留（骨膜下血肿机化形成）；日光征为肿瘤内新生骨沿骨膜血管方向呈放射状排列。MRI能更清晰显示软组织侵犯范围（T2WI高信号）及骨髓浸润（T1WI低信号）。需与以下疾病鉴别：①慢性骨髓炎：有感染病史，骨破坏区周围可见明显骨质增生（硬化边），骨膜反应连续（层状或线状），无软组织肿块；②尤文肉瘤：好发于儿童（5-15岁），长骨骨干多见，X线呈“虫蚀样”破坏，骨膜反应呈“洋葱皮样”（多层平行），MRIT2WI高信号更均匀，对放化疗敏感；③骨巨细胞瘤：好发于20-40岁，骨骺端偏心性膨胀性破坏（“肥皂泡样”），无骨膜反应，多无软组织肿块。五、腹部急症患者女性，42岁，聚餐后突发上腹部持续性剧痛6小时，向腰背部放射，伴恶心呕吐（非咖啡样），无黄疸。实验室检查：血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），脂肪酶850U/L（正常＜60U/L）。上腹部增强CT示：胰腺体积弥漫性增大，轮廓模糊，实质密度不均（可见散在低密度坏死区），周围脂肪间隙模糊，可见条片状高密度影（代表出血）；胰周、小网膜囊及左肾前间隙见液性低密度区，增强扫描胰腺坏死区无强化。答案：急性重症胰腺炎（出血坏死型）。解析：急性胰腺炎多由胆石症（我国）或酗酒（欧美）诱发，暴饮暴食为常见诱因。血淀粉酶/脂肪酶升高（＞3倍正常值）支持诊断。CT表现：胰腺肿大、密度不均（水肿区呈低密度，坏死区更低密度），周围脂肪间隙模糊（脂肪坏死），条片状高密度影为出血（CT值＞60HU）；胰周积液提示炎症扩散。增强扫描坏死区无强化（血供中断），是判断病情严重程度的关键（坏死范围＞30%为重症）。需与以下疾病鉴别：①消化性溃疡穿孔：突发上腹痛，板状腹，X线可见膈下游离气体，淀粉酶轻度升高（＜3倍）；②急性胆囊炎：右上腹痛，Murphy征阳性，超声示胆囊增大、壁增厚、结石；③胰腺癌：起病缓慢，无痛性黄疸多见，CT示胰腺肿块、胰管扩张（“双管征”），淀粉酶正常或轻度升高。六、泌尿系统疾病患者男性，32岁，突发右腰部绞痛2小时，向会阴部放射，伴肉眼血尿。KUB平片示：右肾区未见明显阳性结石影；超声示右肾盂分离1.5cm，右侧输尿管上段扩张（直径0.8cm），下段探及强回声光团（大小0.6cm×0.5cm），后伴声影；CT尿路成像（CTU）示：右侧输尿管下段（近膀胱入口处）见高密度结节（CT值1200HU），上方输尿管及肾盂扩张积水，周围可见条索状高密度（提示输尿管壁水肿）。答案：右侧输尿管下段结石（肾绞痛）。解析：输尿管结石90%以上来自肾结石，好发于生理性狭窄处（肾盂输尿管移行处、跨髂血管处、膀胱入口处）。肾绞痛因结石嵌顿导致输尿管痉挛、肾盂内压力骤增；血尿因结石损伤黏膜。KUB平片仅能显示阳性结石（含钙结石，占80%），尿酸结石（阴性）不显影；超声可发现肾盂积水及上段输尿管扩张，但受肠气干扰下段显示困难；CTU（非增强CT+增强扫描）是诊断金标准，可显示所有成分结石（CT值＞100HU），并明确梗阻部位及程度（肾盂前后径＞2cm为重度积水）。需与以下疾病鉴别：①输尿管肿瘤：无痛性肉眼血尿为主，CT示输尿管腔内软组织肿块（CT值30-60HU），增强扫描强化，上方积水；②急性阑尾炎：右下腹压痛，无尿路刺激征，CT示阑尾增粗、周围渗出；③卵巢囊肿蒂扭转（女性）：突发下腹痛，超声示卵巢肿块，无血尿及尿路扩张。七、乳腺疾病患者女性，48岁，发现左乳无痛性肿块1月，质硬，活动度差。乳腺钼靶示：左乳外上象限见一2.5cm×2.0cm不规则形高密度肿块，边缘呈“毛刺状”（长短不一），肿块内见成簇细沙粒样钙化（＞15枚/cm²）；乳腺MRIT1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，动态增强扫描呈“快进快出”强化（早期强化率＞80%，延迟期信号下降＞10%），周围可见“蟹足样”浸润。答案：左乳浸润性导管癌。解析：乳腺癌好发于45-55岁女性，外上象限多见（占50%以上）。钼靶表现：不规则肿块（恶性特征）、毛刺征（肿瘤浸润周围纤维组织）、成簇微钙化（肿瘤细胞坏死释放钙盐，或腺上皮分泌钙盐）