医疗用血审核不严问题整改

医疗用血审核不严问题整改我们重新梳理了临床用血从申请到输注全流程各岗位的审核责任，明确申请医师、输血科审核医师、配血人员、发血人员、取血护士、床旁输注护士六个环节的具体审核要点，要求申请医师必须在用血申请单完整填写患者近72小时内血红蛋白、红细胞压积、凝血功能检测结果，如实记录输血史、过敏史、妊娠史，严格对照《临床输血技术规范》标注输血指征，不符合指征的申请一律不得提交。我们每周组织各临床科室输血质控员开展一次用血指征、审核规范专项培训，培训后现场闭卷考核，考核不合格的医师暂停开具用血申请权限，补考通过后才恢复权限。针对原有分级审批落实不到位，超剂量用血补签、漏签的问题，我们升级了电子用血申请系统，把分级审批要求嵌入系统流程，规定同一患者一天申请血量少于800ml的需要主治医师以上职称签字，800ml到1600ml需要科主任签字，超过1600ml需要医务科提前审批，系统自动判定申请血量对应审批层级，缺签字的申请直接被系统拦截，无法流转到输血科，输血科新增前置审核岗，对所有线下紧急用血申请人工核查审批层级，缺审批的一律不接收、不安排配血。针对原有紧急用血后长期不补审批手续的问题，我们明确要求紧急抢救用血可以先配血发血，但必须在用血后24小时内补全所有审批、审核材料，输血科安排专人每日整理未补全手续的申请单，上报医务科，每缺一份申请手续扣除所在科室月度绩效50元，直接关联管床医师个人绩效。针对原有传染病四项检测漏查、先输血后补查甚至不查的问题，我们规定除心跳骤停、大出血急救无法提前抽血的情况外，所有常规用血必须先拿到乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒检测结果才能提交用血申请，急救用血也必须在采血开通静脉通路时同步留取检测样本，12小时内必须出具检测结果存入病例档案，输血科专人每日核对所有用血病历的检测报告，发现缺漏的当天通知管床医师补做，逾期3天不补的记入医师个人医德档案，直接影响年度评优、职称晋升。针对原有交叉配血、发血核对落实不严，单人核对简化流程的问题，我们严格执行双人双核对制度，配血完成后先由配血人员逐项核对患者信息、血型、血袋号、血液有效期、血液外观、交叉配血结果，核对无误签字后再交由发血人员二次复核，每一项核对内容都设置了勾选框，漏签字漏勾选不得发血，我们在发血台安装了24小时监控，质控科每周随机抽查核对流程，发现单人核对、漏项核对的，每次扣发当事人当月绩效100元，三次以上违规的调整工作岗位。针对临床床旁输注核对不到位的问题，护理部明确要求输注血液制品前必须由两名注册护士共同到患者床旁落实三查八对，核对患者姓名、床号、住院号、血型、血袋号、血液种类、剂量、有效期，核对结果同步记录到护理记录单，两名核对护士都要签字，护理部每周安排质控员下沉临床抽查，随机查看正在输注血液制品患者的核对流程，调阅用血病历的核对记录，发现不落实双人核对的按三级护理差错处理，扣除当事人绩效并全院通报。我们建立了每月用血质量联合点评机制，由医务科、输血科、质控科共同抽取上月10%的在用血病历，从申请指征、分级审批、检测报告、配血核对到输注核查全环节逐项检查，发现无指征输血、审核缺项、手续不全的问题，通报到具体科室和个人，每月全院早会通报点评结果，对违规医师进行约谈，一年内出现三次以上违规用血的医师暂停处方权一个月，培训考核合格后再恢复执业权限。针对自体输血、互助献血审核不严的问题，我们明确开展自体输血必须由麻醉科医师和输血科审核医师共同评估患者适应症，术前三天完成联合审核签字，不符合禁忌症要求的不得开展，互助献血必须现场核对献血者身份信息、与患者的关系证明，核查献血者健康体检、血液检测报告，不符合健康要求的一律不接受，杜绝冒名献血、不合格献血。针对原有用血审核资料存档混乱、缺件漏存的问题，我们规定所有用血申请单、配血记录、审核审批资料至少存档十年，电子档案同步做异地备份，每年年底由质控科全面核对存档情况，缺件漏存的追究对应环节负责人责任。我们还在门诊、住院大厅张贴了