医保局医保基金监管工作制度

PAGE医保局医保基金监管工作制度一、总则（一）目的为加强医保基金监管，规范医保基金使用行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及行业标准，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于医保局及相关工作人员在医保基金监管工作中的各项活动，包括对定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）以及参保人员医保基金使用情况的监督管理。（三）基本原则1.依法监管原则：严格依据法律法规和政策规定开展医保基金监管工作，确保监管活动合法合规。2.全面覆盖原则：对医保基金筹集、使用、管理等各个环节进行全方位监管，不留死角。3.动态监管原则：建立常态化监管机制，实时跟踪医保基金运行情况，及时发现和处理问题。4.协同共治原则：加强与相关部门的协作配合，形成监管合力，共同维护医保基金安全。二、监管职责分工（一）医保局内部职责分工1.基金监管部门负责制定医保基金监管工作计划和方案，并组织实施。对两定机构医保基金使用情况进行日常监督检查，包括现场检查、非现场监测等。受理对医保基金违法违规行为的举报投诉，组织调查核实，并提出处理意见。建立医保基金监管信息系统，收集、分析和利用监管数据，为监管决策提供支持。2.业务部门在各自职责范围内，配合基金监管部门开展医保基金监管工作。负责审核医保基金支付申请，确保基金支付符合规定。对医保政策执行情况进行监督检查，及时发现和纠正政策执行中的问题。3.财务部门负责医保基金财务管理和会计核算，确保基金财务信息真实、准确、完整。配合基金监管部门开展医保基金财务审计工作，提供相关财务资料。（二）与其他部门协作职责1.与卫生健康部门协作建立信息共享机制，及时交流医疗机构医疗服务行为、医疗费用等信息，共同加强对医疗机构的监管。联合开展对医疗机构医保服务质量的考核评价工作，促进医疗机构规范医疗服务行为，合理使用医保基金。2.与市场监管部门协作加强对定点零售药店药品质量和价格的监管，防止药店通过虚高定价、虚假促销等手段骗取医保基金。联合打击药品流通领域的违法违规行为，维护医保基金安全和药品市场秩序。3.与公安部门协作建立医保基金监管行政执法与刑事司法衔接机制，对涉嫌医保基金违法犯罪的行为，及时移送公安部门依法处理。加强协作配合，共同打击医保领域欺诈骗保等违法犯罪活动，维护医保基金安全和社会稳定。三、监管内容（一）定点医疗机构监管内容1.服务协议履行情况检查定点医疗机构是否按照服务协议约定提供医疗服务，包括服务范围、服务质量、费用结算等方面。核实定点医疗机构是否存在超范围执业、分解住院、挂床住院等违规行为。2.医疗服务行为规范监督定点医疗机构医务人员诊疗行为是否规范，是否存在过度医疗、诱导医疗、不合理诊疗等问题。检查定点医疗机构药品、医用耗材使用是否合理，是否存在大处方、滥用药、高值耗材过度使用等情况。3.医保基金使用管理审查定点医疗机构医保基金财务管理制度是否健全，会计核算是否规范。检查定点医疗机构医保基金结算是否准确，有无虚报、多报、漏报等问题。核实定点医疗机构是否存在伪造医疗文书、虚构医疗服务、骗取医保基金等违法违规行为。（二）定点零售药店监管内容1.服务协议履行情况检查定点零售药店是否按照服务协议约定销售药品和提供服务，包括经营范围、营业时间、药品质量等方面。核实定点零售药店是否存在串换药品、以药易物、空刷医保卡等违规行为。2.药品销售管理监督定点零售药店药品进货渠道是否合法，是否存在购进假药、劣药等问题。检查定点零售药店药品销售记录是否完整，是否存在虚开药品销售发票、虚假记账等情况。3.医保基金使用管理审查定点零售药店医保基金财务管理制度是否健全，会计核算是否规范。检查定点零售药店医保基金结算是否准确，有无虚报、多报、漏报等问题。核实定点零售药店是否存在骗取医保基金等违法违规行为。（三）参保人员医保基金使用监管内容1.就医行为规范监督参保人员就医过程中是否存在冒名就医、挂名住院等违规行为。检查参保人员是否存在利用医保基金购买非医保目录药品、保健品等违规行为。2.医保待遇享受情况核实参保人员医保待遇享受资格是否符合规定，有无骗取医保待遇等问题。检查参保人员异地就医备案是否真实有效，是否存在违规异地就医等情况。四、监管方式与措施（一）日常监督检查1.定期巡查医保局基金监管部门定期对两定机构进行巡查，检查内容包括服务协议履行情况、医疗服务行为规范、医保基金使用管理等方面。巡查方式可采用现场检查、查阅资料、数据比对等方式进行。2.不定期抽查根据工作需要，医保局基金监管部门不定期对两定机构进行抽查，重点检查两定机构医保基金使用的关键环节和风险点。抽查可采取不打招呼、直奔现场的方式进行，确保检查结果真实可靠。（二）专项检查1.重点领域专项检查根据医保基金监管工作重点和热点问题，适时开展重点领域专项检查，如打击欺诈骗保专项整治行动、高值耗材专项检查等。专项检查要制定详细的检查方案，明确检查范围、内容、方法和步骤，确保检查工作有序开展。2.问题线索专项检查对医保基金监管过程中发现的问题线索，及时进行梳理分析，针对问题线索开展专项检查，深入调查核实问题真相。专项检查要注重证据收集和固定，依法依规处理问题线索，确保问题得到妥善解决。（三）智能监控1.建立医保智能监控系统利用信息技术手段，建立医保智能监控系统，对医保基金使用数据进行实时监测和分析，及时发现异常情况和违规行为。智能监控系统要涵盖医保基金结算、医疗服务行为、药品和医用耗材使用等多个方面，实现全方位、全流程监管。2.数据分析与预警对医保智能监控系统采集的数据进行深度分析，建立风险预警模型，及时发现医保基金使用中的风险点和违规行为线索。医保局基金监管部门根据风险预警信息，及时采取相应的监管措施，对可疑对象进行重点核查。（四）社会监督1.举报投诉受理设立医保基金监管举报投诉电话、邮箱等渠道，畅通社会监督渠道，受理对医保基金违法违规行为的举报投诉。对举报投诉内容要认真登记、及时处理，并将处理结果反馈给举报人。2.信息公开定期向社会公开医保基金监管工作情况，包括监管政策、监管措施、检查结果、处理情况等信息，接受社会公众监督。建立医保基金监管信息公开平台，方便公众查询和了解医保基金监管工作动态。五、违法违规行为处理（一）处理原则1.依法依规原则：对医保基金违法违规行为的处理，严格依据法律法规和政策规定进行，确保处理结果合法合规。2.公平公正原则：在处理医保基金违法违规行为时，要坚持公平公正的原则，不偏袒任何一方，确保处理结果客观公正。3.教育与处罚相结合原则：注重对违法违规行为的教育引导，通过宣传法律法规和政策规定，提高两定机构和参保人员的法律意识和合规意识。同时，对违法违规行为要依法予以处罚，形成有效的震慑。（二）处理方式1.责令改正：对发现的医保基金违法违规行为，责令两定机构或参保人员立即改正，停止违法行为。2.追回医保基金：对骗取、套取的医保基金，依法予以追回。3.罚款：对违法违规情节较轻的两定机构或参保人员，依法处以罚款。4.暂停医保服务协议：对违法违规情节较重的两定机构，暂停其医保服务协议，限期整改。5.解除医保服务协议：对违法违规情节严重、屡教不改的两定机构，解除其医保服务协议，取消其定点资格。6.行政处罚：对涉嫌医保基金违法犯罪的行为，依法移送公安部门进行行政处罚。（三）处理程序1.立案：医保局基金监管部门对发现的医保基金违法违规行为线索进行初步核实，认为需要立案查处的，予以立案。2.调查取证：立案后，医保局基金监管部门组织人员对违法违规行为进行调查取证，收集相关证据材料。3.告知与听证：在作出处理决定前，医保局基金监管部门应当告知当事人作出处理决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有的权利。当事人要求听证的，应当组织听证。4.作出处理决定：医保局基金监管部门根据调查取证情况，依法作出处理决定，并送达当事人。5.执行：当事人应当按照处理决定履行义务。对拒不执行处理决定的，医保局基金监管部门可以依法申请人民法院强制执行。6.结案：处理决定执行完毕后，医保局基金监管部门对案件进行结案处理，整理归档相关资料。六、培训与宣传（一）培训1.对两定机构培训定期组织对两定机构相关人员进行医保政策法规和医保基金监管知识培训，提高其法律意识和合规意识。培训内容包括医保服务协议解读、医疗服务行为规范、医保基金使用管理等方面。2.对医保局工作人员培训加强对医保局工作人员的业务培训，提高其医保基金监管能力和水平。培训内容包括法律法规、监管政策、监管方法和技巧等方面。（二）宣传1.政策宣传通过多种渠道广泛宣传医保政策法规，提