2026年度专项行动医疗质量安全排查整治专项行动方案

2026年度专项行动医疗质量安全排查整治专项行动方案一、总则1.1编制背景医疗卫生事业直接关系人民群众身体健康和生命安全，医疗质量安全是医疗卫生服务的底线要求。为进一步巩固近年医疗质量安全提升行动成效，精准破解当前医疗服务领域存在的突出风险隐患，有效防范各类医疗质量安全事件发生，切实维护人民群众健康权益，特制定本方案。1.2编制依据本方案依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《护士条例》《血液制品管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规及规范性文件要求制定。1.3工作原则1.3.1属地管理分级负责按照行政区划明确各级卫生健康行政部门监管责任，落实医疗机构主体责任，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局，确保排查整治覆盖所有医疗服务主体。1.3.2问题导向标本兼治聚焦人民群众反映强烈的突出问题、高风险医疗服务环节、近年医疗质量安全事件高发领域，既立行立改消除存量风险，又完善制度机制堵塞管理漏洞，从源头防范风险发生。1.3.3全面覆盖突出重点对所有类型、所有层级、所有所有制形式的医疗机构开展拉网式排查，同时重点关注高风险专科机构、基层医疗卫生机构、新兴医疗服务主体，切实提升排查整治精准性。1.3.4严管厚爱惩教结合对排查发现的违法违规行为依法依规严肃处置，同时落实容错纠错机制，鼓励医务人员主动上报不良事件，形成主动防控风险的良好工作氛围。二、工作目标2.1总体目标通过全年专项排查整治，全面压实医疗机构医疗质量安全主体责任，彻底排查消除各类风险隐患，健全医疗质量安全管理长效机制，实现全年重大及以上医疗质量安全事件零发生，人民群众医疗服务满意度稳步提升，医疗服务秩序持续向好。2.2具体目标2.2.1机构管理目标辖区内医疗机构排查覆盖率达到100%，排查发现问题整改完成率达到100%，医疗机构医疗质量安全管理组织设置率达到100%，专职管理人员配备率达到100%。2.2.2制度落实目标医疗质量安全核心制度考核合格率达到95%以上，手术安全核查制度落实准确率达到100%，危急值报告闭环管理率达到100%，住院病历书写合格率达到98%以上。2.2.3风险防控目标医疗质量安全不良事件主动上报率较2025年提升30%以上，院内感染暴发事件发生率较2025年下降20%以上，重点药品不合理使用发生率较2025年下降25%以上。2.2.4群众权益保障目标医疗纠纷投诉按时办结率达到100%，涉医违法犯罪行为处置率达到100%，群众对医疗质量安全的满意度达到90%以上。三、排查整治范围3.1全量覆盖范围排查整治覆盖辖区内所有依法取得医疗机构执业许可证的医疗服务主体，包括各级各类医院、基层医疗卫生机构、门诊部、诊所、卫生所、医务室、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心、采供血机构、疾病预防控制机构开展对外医疗服务的部门。3.2重点排查对象近2年发生过重大及以上医疗质量安全事件的医疗机构，近1年医疗纠纷投诉量排名前10%的医疗机构，民营医疗美容机构、妇产医院、眼科医院、口腔医院等专科医疗机构，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构，互联网医院、开展新技术新业务试点的医疗机构。四、排查整治重点内容4.1医疗质量安全核心制度落实情况全面排查18项医疗质量安全核心制度落实情况，重点核查首诊负责制度执行是否到位，是否存在推诿急危重症患者的情况；三级查房制度执行是否规范，上级医师查房频次、内容是否符合要求；手术安全核查制度是否落实术前、麻醉实施前、患者离开手术室前三方核查要求，核查记录是否完整真实；危急值报告制度是否建立闭环管理流程，接获危急值后处置措施是否及时到位；病历书写与管理制度是否落实，病历书写是否及时、准确、完整，是否存在伪造、篡改病历的情况；查对制度是否覆盖所有医疗服务环节，是否存在用药、输血、检验检查错误的隐患；临床用血审核制度是否落实，用血指征是否符合规范，输血不良反应处置流程是否健全。4.2重点科室与重点环节风险防控情况4.2.1重点科室排查重点核查急诊医学科、重症医学科、手术室、新生儿科、产科、血液透析室、消毒供应中心、感染性疾病科等科室的管理情况，核查科室人员配置是否符合要求，设施设备是否正常运行，工作流程是否规范，院感防控措施是否落实到位，是否存在超负荷运转的情况。4.2.2重点环节排查手术操作环节重点核查术前讨论是否充分，手术指征把握是否准确，手术方案是否合理，术后随访是否到位；用药环节重点核查抗菌药物、抗肿瘤药物、精神类药品、麻醉药品的使用是否符合规范，处方审核制度是否落实，是否存在过度用药、不合理用药的情况；检验检查环节重点核查检验检查结果是否准确，检查指征把握是否合理，是否存在过度检查的情况；院内感染防控环节重点核查重点部门、重点人群的院感防控措施是否落实，消毒隔离制度是否执行到位，医疗废物分类处置是否规范，是否存在院感暴发的隐患。4.3新兴医疗服务领域合规情况医疗美容机构重点核查执业资质是否符合要求，从业人员是否具备相应执业资格，医疗美容项目是否超出准入范围，药品、医疗器械、美容耗材是否从合法渠道采购，手术记录、病历书写是否规范，是否存在虚假宣传、诱导消费的情况；互联网医院重点核查线上诊疗是否符合规范，是否落实实名就诊制度，处方开具是否符合要求，药品配送是否合规，患者数据安全保障措施是否到位；开展新技术新业务的医疗机构重点核查新技术新业务是否经过准入审核，是否开展风险评估，是否建立相应的管理制度和应急预案，是否存在违规开展禁止类技术的情况。4.4人员资质与执业行为规范情况全面核查医疗机构从业人员资质，是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况，是否存在医师超范围执业、护士未经注册执业、药师未在岗履行处方审核职责的情况；核查医务人员执业行为是否规范，是否存在过度医疗、推诿患者、索要或收受患者财物等违反医德医风的情况，是否存在欺诈骗取医保基金的行为。4.5医疗纠纷与不良事件管理情况核查医疗机构是否建立医疗质量安全不良事件主动上报制度，是否存在瞒报、漏报、迟报不良事件的情况，对上报的不良事件是否开展根因分析并落实整改措施；核查医疗纠纷预防和处置机制是否健全，是否建立投诉接待处理流程，对群众投诉的问题是否逐项核实、闭环处置，对纠纷暴露的问题是否及时整改。4.6后勤保障与应急管理情况核查医疗机构消防、水电、氧气供应、毒麻药品管理、医疗废物处置等后勤保障制度是否落实，是否存在安全隐患；核查突发公共卫生事件应急预案是否健全，应急物资储备是否符合要求，是否定期组织应急演练，应急处置能力是否达到规定标准。五、实施步骤5.1动员部署阶段本阶段实施时间为2026年1月1日至2026年1月31日。各级卫生健康行政部门结合本地实际制定本辖区专项行动实施方案，明确工作目标、排查重点、责任分工、时间节点和工作要求，组织召开专项行动动员部署会议，完成对辖区内医疗机构主要负责人、医疗质量安全管理人员的培训。各医疗机构成立本单位专项行动工作小组，明确内部责任分工，做好排查整治各项准备工作。5.2机构自查自纠阶段本阶段实施时间为2026年2月1日至2026年4月30日。各医疗机构对照本方案要求的排查重点内容逐项开展全流程、全环节自查，建立问题台账，对排查发现的问题明确整改措施、整改时限和责任人，能够立即整改的要立行立改，不能立即整改的要制定专项整改方案，确保风险可控。各医疗机构于2026年4月30日前将自查报告和问题台账报送至属地卫生健康行政部门。5.3属地全覆盖排查阶段本阶段实施时间为2026年5月1日至2026年8月31日。各级卫生健康行政部门牵头，联合市场监管、医保、公安等相关部门成立联合检查组，组织各级医疗质量控制中心专家，对辖区内所有医疗机构开展全覆盖排查。排查采用现场检查、资料查阅、人员访谈、模拟操作、暗访抽查相结合的方式，对医疗机构自查情况进行核实，对排查发现的问题当场下达整改通知书，明确整改要求和验收时限，对存在重大风险隐患的医疗机构责令立即停业整顿。5.4省级抽查复核阶段本阶段实施时间为2026年9月1日至2026年10月31日。省级卫生健康行政部门组织省级医疗质量控制中心专家，按照不低于各辖区医疗机构总数15%的比例开展抽查复核，重点抽查高风险专科医疗机构、自查零问题医疗机构、前期排查发现问题较多的医疗机构、基层医疗卫生机构。对抽查发现自查整改不到位、属地排查走形式的地区和机构，在全省范围内通报，约谈属地卫生健康行政部门主要负责人和医疗机构法定代表人，情节严重的依法依规追究相关人员责任。5.5总结巩固提升阶段本阶段实施时间为2026年11月1日至2026年12月31日。各级卫生健康行政部门对本辖区专项行动开展情况进行全面总结，梳理排查发现的共性问题，分析问题产生的根源，完善本地医疗质量安全监管制度，建立常态化风险排查机制。各医疗机构针对排查发现的问题完善内部管理制度，健全风险防控体系，巩固排查整治成效。各级卫生健康行政部门于2026年12月15日前将本辖区专项行动总结报告报送至省级卫生健康行政部门。省级卫生健康行政部门于2026年12月31日前通报全省专项行动开展情况，发布年度医疗质量安全报告。六、工作要求6.1强化组织领导各级卫生健康行政部门要高度重视医疗质量安全排查整治工作，成立专项行动领导小组，主要负责人担任组长，分管负责人担任副组长，明确各科室、各部门的责任分工，加强与市场监管、医保、公安等部门的协同联动，形成工作合力，确保专项行动各项要求落地见效。6.2压实主体责任各医疗机构法定代表人是本单位医疗质量安全第一责任人，分管医疗质量安全的负责人是直接责任人，要建立覆盖各科室、各岗位、各环节的责任体系，确保排查无死角、整改无遗漏。对排查整治工作推进不力、问题整改不到位的医疗机构，要严肃追究相关负责人的责任。6.3严格执法问责对排查发现的违法违规行为，各级卫生健康行政部门及相关部门要依法依规严肃处置，对存在严重违法违规行为的医疗机构，依法给予罚款、停业整顿、吊销执业许可证等行政处罚，对相关责任人员依法给予暂停执业、吊销执业证书等行政处罚，涉嫌犯罪的移交司法机关依法追究刑事责任。6.4加强宣传引导各级卫生健康行政部门和医疗机构要充分利用官方网站、新媒体平台、宣传栏等渠道，广泛宣传专项行动的工作成效，曝光典型违法违规案例，引导群众理性就医、主动监督医疗服务行为。要畅通投诉举报渠道，鼓励群众和医务人员举报医疗质量安全违法违规行为，对举报线索经查实的按规定给予奖励。6.5建立长效机制各级卫生健康行政部门要将医疗质量安全排查整治工作纳入日常监管范畴，每半年组织一次风险排查，每年开展一次全覆盖检查，将医疗质量安全情况纳入医疗机构绩效考核、等级评审、医保定点资格评定的重要指标。要定期组织医疗机构开展医疗质量安全培训和应急演练，提升医务人员风险防控意识和应急处置能力。七、督导考核7.1考核指标体系各级卫生健康行政部门要建立专项行动考核指标体系，量化考核标准，重点考核排查覆盖率、问题整改率、重大医疗质量安全事件发生率、不良事件上报率、医疗纠纷投诉办结