医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理与持续改进

（-）临床医疗质量管理与持续改进：

1、核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责

工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者

抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护

理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、

临床用血管理制度、知情谈话制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管

理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗

质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或

高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高

级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级

职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首

次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术

审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会

诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班

制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防

范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、病历质量管理：

①贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、

《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

②医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提

高甲级病历率。

④加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和

患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书

写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育,

特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历

书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、

每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血

相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记

录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质

量管理考核，与当月奖金挂钩。

3、单病种质量管理和临床路径管理：

重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院

病种及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。

①住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严

格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。

②持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安

全、及时、有效、经济。

③外科系统还应：

A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批

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制度。

B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前

诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗

菌药物等。

C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证

明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻

醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风

险评估制度；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术

式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断

相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发

现并发症并妥善处理。

4、医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适

应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技

术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支

持系统，能确保技术应用的安全、有效。

①医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯

彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善

医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，尹组

织实施。

②具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与

设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施

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4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量

和患者安全相关的内容。

5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员

能够熟练、正确使用。

6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

7、应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急

传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。

8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态

良好。

9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急

诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

（三）门诊质量管理与持续改进：

1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高

门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每

周2.5天有副高以上医师出诊。

3、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、

各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门

诊病历质量，并与奖金挂钩。

4、三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。

5、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度，90%。每

月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与

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奖金挂钩。

（四）病理质量管理与持续改进：

1、病理工作能够满足临床工作需要。

2、严格执行各项病理管理制度。

3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。

4、努力冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。

5、病理切片、蜡块保存符合规定。

6、室内质控：

①严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制

和会诊制。

②每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质

控评价分析记录。

③病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

④定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒

及易燃、易爆物品有专人保管。

7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争

达到同级医院较高水平。

8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满

意度。

（五）医学影像质量管理与持续改进：

1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24

小时急诊检查服务。

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2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开

展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病

理诊断对照分析。

3、医学影像资料质量符合临床工作要求。

4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主

治医师以上审核签名方可发出。

5、环境保护与个人防护达到标准。

6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X

线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人

员实施相应固定。

7、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交

接班制度。

9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。

10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。

11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服

务满意度。

（六）检验质量管理与持续改进：

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》

等有关规定。严格执行各种检验制度。

2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。

实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

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3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符

合医院感染控制和生物安全要求。

4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊

检验服务。

5、落实全面质量管埋与改进制度，按照规定开展室内

质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，

不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内

质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结,

有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

7、室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织

的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项

全部达标。

8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有

具体措施及记录。

9、试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批

准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行

政部门要求执行,

10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告

及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）

品、污物、废弃标本的管理。

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12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反

馈，急诊和重要标本采集时间需记录。

13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测

系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满

意度。

（七）输血质量管理与持续改进：

1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输

血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

2、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临

床需要。

3、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和

科学合理输血知识培训I。提高成份输血使用率及红细胞使用

率。

4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技

术操作规范。

6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，

执行输血前安全检验和核对制度。

7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应

及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期

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冰箱消毒、细菌培养。

9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查

双签名是否符合要求。

10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫

升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。

11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床

用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血

回输术。

12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可

证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满

意度。

（A）药事质量管理与持续改进：

1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行

规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试

行）》等有关规定。

2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、

落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

3、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与

药事管理机制。

4、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、

及时、人性化的服务。

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5、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作

模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药

师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核,

参与查房、会诊等。

6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评

价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的

监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药

物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供

合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药

学专业技术人员从