社区卫生服务中心医疗安全管理制度(标准版)

社区卫生服务中心医疗安全管理制度(标准版)医疗安全层级责任体系1.1层级责任架构社区卫生服务中心建立“主要负责人负总责、分管负责人具体抓、科室负责人直接管、岗位人员落具体”的四级医疗安全责任体系，中心设立医疗安全管理委员会，由中心主要负责人任主任，分管医疗、公卫、后勤的负责人任副主任，各科室负责人、医护代表为成员，医安办作为日常办事机构，配备专职医疗安全管理员1名，专门负责日常安全管理、隐患排查、事件上报等工作。医疗安全管理委员会每季度召开一次全体会议，分析全中心医疗安全形势，研究解决重大安全问题，部署下一阶段安全工作，遇重大突发事件随时召开。1.2各层级具体责任中心主要负责人是全中心医疗安全第一责任人，主要职责包括：将医疗安全纳入中心年度发展规划和绩效考核体系，与各科室签订年度医疗安全责任书，明确安全目标和责任；每月主持召开一次医疗安全专题办公会，研究解决安全管理中的具体问题；每季度组织一次全中心范围的医疗安全大排查，督促重大安全隐患整改；审批医疗安全管理专项经费，确保经费投入不低于年度业务收入的1.5%，用于安全培训、隐患整改、应急物资储备、不良事件奖励等；审批各类医疗安全突发事件应急预案，组织开展应急演练。分管医疗安全负责人是医疗安全直接管理人，主要职责包括：牵头制定修订全中心医疗安全管理制度和应急预案，督促各科室落实各项安全制度；每半月组织一次对重点科室（预防接种科、全科诊疗区、输液室、中医康复科）的安全巡查，对发现的问题督促立即整改；牵头组织医疗安全不良事件和医疗纠纷的调查处理，协调相关事宜；组织开展全中心医疗安全培训和考核，总结推广安全管理经验；向主要负责人定期汇报医疗安全工作情况，提出改进建议。科室负责人是本科室医疗安全第一责任人，主要职责包括：落实全中心各项医疗安全管理制度，结合本科室业务特点制定本科室具体安全操作细则；每天班前会必须强调当日医疗安全注意事项，针对重点工作、重点患者提出安全要求；每周组织一次本科室医疗安全自查和安全学习，梳理本科室存在的安全隐患，建立科室隐患台账，落实整改；督促科室医务人员主动报告医疗安全不良事件，组织科室讨论分析，提出改进措施；发生医疗安全突发事件第一时间赶到现场处置，上报中心医安办。一线医务人员是岗位医疗安全直接责任人，主要职责包括：严格遵守各项医疗安全管理制度和诊疗操作规范，不违规操作；主动学习医疗安全知识，参加培训考核，提高安全意识和处置能力；主动排查岗位安全隐患，及时报告不良事件和安全隐患，不隐瞒；接诊、操作过程中严格落实查对、告知等制度，充分尊重患者知情权，签署相关知情同意书；做好本职工作范围内的医疗安全管理，发现其他同事的违规操作及时提醒纠正。责任层级核心责任内容考核频次责任追究标准中心主要负责人落实医疗安全主体责任，审批制度、经费、预案，组织大排查大整改年度考核发生重大责任医疗安全事件，承担领导责任，接受上级卫健部门处分，年度考核定为不合格分管安全负责人日常安全管理，组织巡查、整改、事件调查，落实制度半年度考核对隐患整改不力、迟报瞒报事件承担直接领导责任，扣发半年绩效，年度考核降低等次科室负责人科室日常安全管理，组织自查学习，落实整改季度考核本科室发生一般以上责任事件，扣发季度绩效，取消当年评优资格，重大责任事件免职处理一线医务人员落实岗位安全制度，规范操作，主动报告月度考核违规操作造成责任事件，扣发当月绩效，考核不合格，暂停执业整改，重大事件吊销执业证书专职安全管理员日常隐患排查、资料整理、事件上报、培训组织季度考核排查不到位、漏报瞒报事件，扣发季度绩效，调整岗位核心医疗环节安全管理制度2.1首诊负责制度安全要求社区卫生服务中心首诊医师对所接诊患者的诊疗安全负全部责任，任何情况下不得推诿拒诊急危重症患者，对经济困难、无身份证明、无医保的急危重症患者，必须先实施抢救，不得因费用问题延误抢救时机。首诊医师必须完成完整的病历记录，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理措施，不得漏项缺项，所有记录必须在接诊结束后2小时内完成，上门接诊的患者必须在返回中心后4小时内完成记录。对需要转诊到上级医院的患者，首诊医师必须提前与上级医院接诊科室联系，告知患者病情，安排具有相应资质的医护人员护送，完整书写转诊交接记录，包括患者病情、已经采取的处理措施、携带的药品和检查资料，交接双方签字确认，不得让病情不稳定的急危重症患者自行转诊。对诊断不明确的疑难患者，首诊医师必须申请中心病例讨论，或者联系上级医院专家远程会诊，不得拖延诊断和处理。2.2查对制度安全细化要求结合社区卫生服务中心服务人群以老年人、慢性病患者为主，存在同姓名多、代开药多、长期用药多的特点，对查对制度做如下细化要求：所有医嘱、处方开具后，必须查对患者姓名、性别、年龄、健康档案号/就诊号、过敏史，开具药物必须查对诊断、用药禁忌、近期检验检查结果，比如为高血压患者开具降压药，必须查对近1个月的血压监测记录，为糖尿病患者开具降糖药，必须查对近3个月的糖化血红蛋白结果，根据血压血糖控制情况调整用药剂量，不得常年开具相同剂量药物。处方调剂环节必须由药师二次查对，确认处方信息、药品信息无误后才能交付患者，不得由护士直接发药。对家属代开药物的，必须查对家属身份证，核对患者预留的信息，电话确认患者本人情况，确认无误后才能发药。有创操作、采血、输液、疫苗接种环节，必须落实双人查对制度，操作前由操作医师和护士共同查对患者信息、操作部位、器械药品信息，确认无误后方可操作。疫苗接种必须严格落实国家要求的“三查七对一验证”，即检查受种者健康状况、接种禁忌症、接种证卡信息，核对受种者姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径，验证疫苗批号和有效期，做到人、证、苗三者信息一致，接种前扫疫苗电子溯源码，确认疫苗来源合规，接种后及时录入预防接种信息系统。2.3值班交接班制度安全要求中心实行24小时值班制，所有值班人员必须持证上岗，不得安排未取得执业资质的人员独立值班，值班人员不得擅离职守，必须保持手机24小时畅通，外出急诊必须向值班领导说明去向、返回时间。交接班必须落实书面交接、口头交接、床边交接三结合，所有交接班内容必须如实记录在交接班本上，双方签字确认，不得漏签代签。对留观患者、输液患者、病情不稳定的慢性病患者，必须进行床边交接，交接内容包括患者目前病情、已经采取的处理措施、病情变化观察要点、下一步处理方案，对有药物过敏史、特殊体质的患者必须做重点标注，提醒接班人员注意。对未完成的诊疗工作、排查发现的安全隐患、设备故障、过期药品试剂等情况，必须逐一交接清楚，不得隐瞒隐患。交接班后接班人员必须立即巡查所有留观患者和重点区域，确认所有情况正常后才能开展工作。2.4重点业务领域安全专项要求2.4.1预防接种安全预防接种是社区卫生服务中心医疗安全高风险领域，除落实查对制度外，额外要求：接种区域必须严格分区，分为候种区、登记区、接种区、留观区、急救区，各区域标识清晰，避免人员混流，接种高峰季增加临时接种台，增加工作人员，避免人员拥挤导致查对不严。疫苗储存运输必须全程温控，冷链冰箱每天早、晚各记录一次温度，温度超出2-8℃范围的，立即启动冷链应急预案，对疫苗进行评估，不合格疫苗按规定流程封存上报，不得继续使用。接种后必须要求受种者在留观区留观30分钟，留观区配备专职护士巡视，提醒受种者如有不适立即呼叫，急救区常备过敏性休克抢救药品和设备，包括肾上腺素、地塞米松、吸氧设备、除颤仪等，所有药品设备每月查对一次，保证处于备用状态。对禁忌症严格把控，对发热、急性疾病期、严重过敏体质的受种者，不得强行接种，不得为了完成接种率指标放宽禁忌症要求。2.4.2全科诊疗与慢性病管理安全对65岁以上老年人健康体检，必须逐一询问过敏史、既往史，所有体检项目必须完成，不得漏项，对心电图、血糖、血压异常的，必须现场告知患者，提出进一步检查和转诊建议，不得把异常结果直接放入体检袋不告知患者。对高血压、糖尿病等慢性病患者随访，必须现场测量血压血糖，不得仅凭患者口述填写随访结果，对连续3次随访控制不达标的，必须调整用药方案或者转诊上级医院，不得继续维持原方案。抗菌药物严格落实分级管理制度，中心不得采购和使用特殊使用级抗菌药物，限制使用级抗菌药物只能由中级以上职称的医师开具处方，门诊抗菌药物处方不得超过3天用量，不得违规使用抗菌药物治疗病毒性感染。输液区必须严格落实无菌操作，一人一针一管一用，输液过程中护士每30分钟巡视一次，观察患者有没有过敏反应，不得让患者家属自行调节输液速度。2.4.3中医适宜技术安全开展针灸、艾灸、拔罐、小针刀、推拿等中医适宜技术，术前必须询问患者禁忌症，孕妇、皮肤破损、出血性疾病、严重心脏病的患者，不得开展相关有创操作。针灸必须使用一次性针灸针，用后按医疗废物规范处置，不得重复使用，艾灸治疗必须全程观察患者情况，防止烫伤，治疗结束后必须彻底熄灭艾条，检查无火源后才能离开治疗室，防止发生火灾。小针刀等侵入性操作必须严格落实无菌操作，术前对患者进行乙肝、梅毒、艾滋病等传染病筛查，操作区域消毒符合要求，器械消毒合格，签署知情同意书，术后告知患者注意事项，观察30分钟无异常才能离开。2.4.4家庭医生上门服务安全开展上门出诊、家庭病床、上门护理服务，必须至少安排2名医务人员上门，不得安排1名医务人员单独上门服务，上门前必须提前评估患者病情，对病情不稳定、风险较高的有创操作，建议患者到中心处置，不得强行上门。上门必须携带急救包，配备常用急救药品，操作前必须核对患者信息，告知操作风险，签署知情同意书，严格落实无菌操作，操作完成后做好记录，返回中心后及时录入居民健康档案，告知家属出现异常情况的联系电话和处理方式。医疗安全风险排查与预警管控3.1风险分级分类管控按照风险可能造成的危害程度，将中心医疗安全风险分为四个等级：重大风险是指可能造成患者死亡、3人以上群体性不良事件、重大医疗纠纷的风险，比如错种疫苗、用药错误导致严重过敏性休克、院内感染暴发等；较大风险是指可能造成患者中度伤害、需要住院治疗、10万元以上医疗赔偿的风险，比如针灸断针、烫伤、漏诊心梗等；一般风险是指可能造成患者轻微伤害、不需要住院治疗、1万元以上10万元以下赔偿的风险；低风险是指几乎不会造成患者伤害的潜在隐患。对重大风险实行“双人管控、每日排查”，由中心医安办和科室负责人共同管控，每天排查一次；较大风险由科室负责人管控，每周排查一次；一般风险由班组长管控，每月排查一次；低风险由岗位人员自查，每季度排查一次。3.2定期排查与销号管理建立“岗位日查、科室周查、中心月查、季度专家查”的四级排查机制，岗位医务人员每天上岗前排查自己负责区域的安全隐患，包括药品有效期、设备状态、环境安全等，发现问题立即上报；科室每周组织一次全面排查，梳理所有隐患，记录到科室隐患台账；中心每月组织一次全中心排查，由医安办牵头，对各科室隐患整改情况进行检查，建立中心级隐患台账；每季度邀请区卫健局、区医学会的专家来中心开展安全排查，查找自身不容易发现的隐患。对所有排查出来的隐患实行台账销号管理，隐患台账明确风险内容、风险等级、整改责任人、整改时限，整改完成后由医安办验收，验收合格后予以销号，不能立即整改的隐患，必须落实临时管控措施，限期整改，对重大隐患实行中心挂牌督办，主要负责人跟踪整改进度，整改不到位不得摘牌。3.3安全预警机制当同一类型的不良事件或者隐患在30天内连续发生2起及以上，中心医安办立即发布医疗安全预警，向全中心通报隐患情况，要求各科室对照排查同类问题，组织相关科室人员开展专题培训，完善制度流程，消除同类隐患。针对季节性风险，比如春季流感疫苗接种高峰、秋季老年人体检高峰，提前发布安全预警，要求相关科室增加查对环节，增加工作人员，落实安全管控措施。预警发布后15天，医安办对预警落实情况进行检查，确认隐患消除后解除预警。风险类别具体风险点风险等级排查频次管控责任人整改要求预防接种安全错种疫苗、漏种疫苗重大每日接种科负责人落实双人查对，接种前扫码溯源，每日班前核对疫苗库存用药安全错发药物、剂量错误、过敏史漏查重大每日临床科室负责人、药师落实处方双查对，每次开药核对过敏史院内感染安全器械消毒不合格、医疗废物处置不规范较大每周院感管理员每周监测消毒效果，医疗废物分类存放按时转运输液安全过敏反应未及时发现、输液反应处置不及时较大每日输液室护士长每30分钟巡视一次，抢救药品设备常备中医适宜技术安全烫伤、断针、交叉感染较大每周中医科负责人艾灸全程值守，一次性针具不得重复使用设备安全抢救设备故障、冰箱温控失效较大每周设备管理员每周检查抢救设备，每天记录冰箱温度慢性病管理随访漏测血压血糖、控制不佳未转诊一般每月家庭医生组长每月抽查随访记录，不合格的限期整改后勤安全地面湿滑滑倒、火灾隐患一般每周后勤负责人地面湿滑放置警示标识，定期检查消防设施医疗安全不良事件报告与持续改进4.1不良事件分级与上报要求按照医疗安全不良事件对患者造成的危害程度，分为四个等级，不同等级对应不同的上报要求，具体如下：事件分级事件定义上报时限上报途径一级（警告事件）非预期的患者死亡，或是非疾病自然进展导致的永久性功能丧失，群体性严重不良事件2小时内口头上报，24小时内书面上报岗位人员→科室负责人→医安办→中心负责人→区卫健局、区市场监管局二级（不良后果事件）错误事件发生，造成患者中度伤害，需要住院治疗或延长诊疗时间，造成1万元以上10万元以下损害24小时内上报岗位人员→科室负责人→医安办存档，重大事件上报中心三级（未造成后果事件）错误事件已经发生，但未对患者造成可识别的伤害，不需要额外处理48小时内上报岗位人员→科室负责人→医安办四级（潜在隐患事件）错误隐患被及时发现，尚未发生错误，未对患者造成任何影响7个工作日内上报岗位人员→科室负责人→医安办4.2非惩罚性主动报告制度中心推行非惩罚性医疗安全不良事件报告制度，核心原则是：对主动报告不良事件的医务人员，除主观故意或者严重违反操作规程造成的事件外，一律免于处罚，不纳入个人考核，不追究个人责任，目的是鼓励医务人员主动报告，找出制度流程层面的问题，避免类似事件再次发生。对主动报告潜在安全隐患，避免了重大不良事件发生的，中心给予50-200元的奖励，奖励资金从医疗安全专项经费中列支。对隐瞒不良事件不报，事后被发现或者造成严重后果的，从重处罚，扣发全年绩效，取消当年评优晋升资格，情节严重的移送相关部门处理。4.3根因分析与持续改进每季度末，医疗安全管理委员会对本季度发生的所有不良事件进行汇总分析，采用根本原因分析（RCA）方法，找到事件发生的根本原因，重点从制度流程、人员配置、环境设备等系统层面找问题，不单纯追责个人。针对发现的根本问题，制定改进措施，完善制度流程，比如连续发生两起家属代开药错发的事件，根本原因是代开药没有核对身份信息的制度，那就立即完善代开药身份核对制度，增加查对环节，落实到位，避免再次发生。改进措施落实后，跟踪评估3个月，确认改进有效后，将改进措施纳入常规管理制度，形成“排查-报告-分析-改进-评估”的持续改进闭环管理。医疗安全培训与考核管理5.1分层分类培训体系新入职医务人员岗前培训必须包含医疗安全模块，培训时长不少于8学时，培训内容包括医疗安全核心制度、中心安全管理要求、常见不良事件处置、应急预案，培训结束后进行闭卷考核，考核合格才能上岗，考核不合格的重新培训，合格后方可上岗。在职医务人员每月开展一次全员医疗安全培训，培训内容包括最新的诊疗规范、不良事件案例分析、安全管理新要求，每季度组织一次不良事件案例讨论会，针对本中心或者其他中心发生的案例进行分析，讨论改进措施。每年组织一次全员医疗安全应急演练，针对过敏性休克、错种疫苗、院感暴发等常见突发事件开展演练，演练覆盖所有一线医务人员，提升应急处置能力。针对重点科室，预防接种科每月开展一次接种安全专项培训，全科每月开展一次慢性病诊疗安全培训，中医科每两个月开展一次中医适宜技术安全培训，保证培训贴合业务实际。每年邀请上级医院医疗安全专家、卫健部门管理人员来中心开展不少于2次的专题培训，提升全员安全管理意识和能力。新出台的医疗安全相关法律法规、规范要求，必须在出台后1个月内组织全员学习，落实相关要求。5.2考核与激励约束医疗安全考核结果与医务人员的绩效工资、职称晋升、评优评先、岗位聘用直接挂钩，建立个人医疗安全档案，将每个人的培训考核情况、不良事件发生情况、隐患报告情况记入档案，作为考核的依据。年度医疗安全考核合格的，才能参与职称晋升和评优评先，年度考核不合格的，暂停执业，整改培训，重新考核合格后方可上岗。发生重大医疗安全责任事件的，当事人年度考核定为不合格，取消当年职称晋升资格，扣发全年绩效，情节严重的依法吊销执业证书。全年未发生任何安全不良事件，主动报告安全隐患的医务人员，优先评优评先，给予一定的绩效奖励。