广西中医大中医内科学讲义04痢疾

中医内科学讲稿教材：王永炎．中医内科学．上海：上海科技出版社，1997章节：第一章．第二节（痢疾）P167上课时间：一、概述（一）含义：痢疾是因外感时邪疫毒、内伤饮食而致邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血便为主要特征的具有传染性的肠道疾病。多发于夏秋季节。从含义中说明几个问题：

1．本病有明显的季节性，一年四季均可发生，但以夏秋季节为多。2．具有传染性。我们了解这一特点后治疗上要注意隔离，同时要向预防保健科报告疫情。3．是一种肠道疾病，大医院一般专门设有肠道诊室。4．临床特征：腹痛、里急后重、下痢赤白脓血便。么什叫里急后重？里急—腹痛窘迫，时时欲便者而称之。后重--排便不爽，肛门重坠为后重。（二）别名《内经》将痢疾称“肠澼”、“赤沃”。《金匮要略》称本病为“下利”《备急千金要方.卷第十五》将本病又称之“滞下”。（三）文献简介1．关于病因病机方面：《内经》揭示了痢疾的病因，有感受外邪与饮食不节两大因素，而外邪之中，尤以热邪为主；饮食致痢，强调了下为飧泄，久为肠澼，由泻转痢这一环节，这些论证，不但成为后世阐发本病病因时的理论依据，同时对病机的认识，也作出了有益的启迪。如：《素问。六元正纪大论》有：“太阳司天之政，四时之气，风湿交争，民病注下赤白”之说。《素问。太阳阳明论》又指出：“饮食不节，起居不时，则阴受之，阴受之则入五脏，入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”明.张景岳《景岳全书.痢疾》所说：“痢疾之病多发生于夏秋之交……炎暑火行，酷热之毒蓄积为痢”。指出了痢疾的病因是由于火热炽盛所致。（湿热）

清.吴谦等《医宗金鉴杂病心法要决。痢疾总括》说：“然痢之为病，……皆因外受风暑湿蒸之气，内伤生冷饮食过度而生也。”指出的痢疾的病因为外邪和内伤饮食相兼为病。宋.严用和《严氏济生方.痢疾论治》说：“……殊不知痢疾多因饮食停滞于肠间所致”。阐明了痢疾有“积滞”这一重要病机。宋.杨登文《仁斋直指.痢疾》：“痢出于积滞。积，物积也，滞，气滞也。物积欲出，气滞而不与之出，故下坠里急，……是以无积不成痢也”。2．关于临床表现方面：《内经》描述了本病有“腹满痛”“少腹痛”“身热注下赤白”“下脓血”等症状。指出了本病的临床特点。

《难经》补〈内经〉之不足，对其临床证状的记述更为明确，如《五十七难》说：“小肠泄者溲而便脓血，少腹痛；大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。”其中重点突出了里急后重，大便次数增多，便而不爽以及痢下脓血等症状。使痢疾的临床特征基本完备，至今仍为临床诊断痢疾的主要依据。3．关于治疗方面

《伤寒论》与《金匮要略》很多方剂治疗痢疾。这些方中，体现了仲景治痢的规矩法度。如运用于清痢的葛根芩连汤、黄芩汤、白头翁汤；通下的承气汤之类；收涩的桃花汤，诃黎勒散、禹余粮丸；温化的理中汤、白通汤、四逆汤。还有正虚邪恋、寒热错杂的乌梅汤（丸）等。这些方剂至今仍广泛运用，显效不衰。实为仲景突出的贡献之一。唐.王焘《外台必要.卷二十五.痢》在总结前人治痢经验的基础上，对本病的治疗阐发更详，全卷共主三十三门，收载治痢方一百七十余首。如卷中仅数十年痢一门，就载方十一首，其有寒热并用者，有攻补兼施者，有收涩为主者，有以温化为主者等。为后世对久痢的诊治提供了有利的辨证思路和治疗原则。金.刘完素《河间六书》在治疗上立下了“后重则宜下，腹痛则宜和”以及“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的法则，一直为后世所重视，至今仍作为治痢的主要原则之一。清.喻昌《医门法律.痢疾门.痢疾论》中对痢疾的治疗作了详细论述，创立了“逆流挽舟”法，临床上证实这法则，是治痢兼有表证的行之有效的重要法则之一。清.顾靖远《顾松园医镜.痢》提出了“治痢四忌”，即“一忌温补”“一忌大下”“一忌发汗”“一忌分利小便”，惟清热法不忌，其内容虽要具体分析，不可拘泥于一己之见，但可告诫医者，在治痢时勿妄投温补、大下、发汗、利小便之品，而以清热为治痢的常用治法。（四）相关的西医疾病：西医学中的急慢性细菌性痢疾、急慢性阿米巴痢疾、一些结肠病变如非特异性溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎等，凡出现腹痛、里急后重、下痢赤白脓血便的症状时，均可参考本病进行辨证施治。二、病因病机（一）病因：痢疾的病因为外感时邪疫毒和饮食所伤两方面：

1．外感时邪疫毒：这是痢疾的主要因素之一，又分为3个方面（1）感受湿热之邪：痢疾多发于夏秋之交，正值热郁湿蒸之际，湿热之邪内侵人体，蕴于肠腑是痢疾发病的重要因素。（2）感受疫毒之邪：夏秋季节，天之暑气下迫，地之湿气上蒸，人在气交之中，易感秽浊疫毒之邪而发病。疫毒伤人，秽浊相杂，蕴结肠胃，病势急骤，病情凶险，有的可见相互传染，造成痢疾流行。（3）感受寒湿之邪，寒湿伤人，多与体虚有关，素体阳虚者，易感受寒湿或湿邪后，湿从寒化，寒湿伤害肠胃，大肠气机阻滞，气滞血壅，发为痢疾。

外邪致痢者，虽有湿热、疫毒、寒湿之分，而三者之中，以湿热为主。2．饮食所伤：主要为饮食不节和不洁。如饮食不当，过食肥甘油腻或误食馊腐秽浊不洁之食物，酿生湿热，积于肠胃；或贪食生冷瓜果，聚为寒湿，留滞肠道。前者可致湿热痢疾，后者可致寒湿痢疾。以上所述，感受外邪和时邪疫毒、饮食内伤二者，虽可单独致痢，但往往互相影响，交感为患。或因感受湿热寒邪，继而饮食所伤；或因饮食伤中，又复感外邪。故临床以两者相兼为病较为多见。（二）病机：1．痢疾的病机主要是邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。由于致病因素（湿热、疫毒、寒湿饮食内伤等）与肠中气血相搏结，大肠传导功能失司，通降不利，气血凝滞，肠腑脂膜受损，故痢下赤白脓血；气机阻滞不通，故腹痛，里急后重。但病机关键在于肠中有滞。然滞者，并非单为饮食积滞，或为气滞，或病邪阻滞，或气血郁滞等皆为滞。2．痢疾的基本病变在肠道，因肠与胃密切相连，故常曰在肠胃。然痢疾日久，不但损伤脾胃，进而胃及于肾，或为脾肾阳虚，或为热痢伤阴，进而损及肾阳，故古代医家（明清）常将痢疾与脾肾联系在一起进行论述。即痢疾的病位在肠胃，且与脾肾有密切关系。3．痢疾的病机属性有虚、实、寒、热之分。痢疾的证候虽然错综复杂，但其病机属性仍不出虚实寒热四类。其中以感受外邪或饮食所伤而引起的多属实证、热证（亦有寒湿证）；若痢疾迁延，日久不愈者（为久痢）多属虚证或虚中挟杂证。痢疾若因失治，延误病情，或过早使用止涩剂，或虽未止涩，而治不中的，邪不尽去，日久则正虚邪留，虚实并见，寒热错杂，痢下赤白，时发时止，病根难除，此为休息痢；若湿热疫毒上攻于胃，或久痢伤正，胃虚气逆，则可见痢而不能食，遂成噤口痢；寒湿伤阳，或痢证日久，脾胃受伐，进而损及于肾，则下痢稀薄，四肢不温，甚至滑脱不禁，可成虚寒之痢；若湿热致痢而热重于湿者，邪热伤阴，久则阴损热耗，可成阴虚痢。总之，痢证若由实转虚，由暴痢转为久痢，其病机也随之而变，病情趋向复杂缠绵之势。三、诊断诊断依据：（一）腹痛，里急后重，便次增多（10-20次/日，甚则数不清）大便常有脓血粘冻（如鼻涕状、鱼脑状等）。（二）急性痢疾（暴痢）发病急骤，可伴有恶寒发热；慢性痢疾慢反复发作，迁延不愈。疫毒痢病情严重而凶险，以儿童为多见，往往急骤起病，在腹痛、下痢赤白脓血前，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅快，神昏惊厥出现。（应引起重视，临床上遇到高热神昏原因未明，在夏秋季节时应作肛门指检，以明确诊断）。（三）常见于夏秋季节，多有饮食不洁史或疫痢患者接触史。（四）急性菌痢，血白细胞总数及中性粒细胞增高。（五）大便常规检查，可见白细胞及红细胞，巨噬细胞，脓球，大便培养有痢疾杆菌生长。（六）肠阿米巴病（阿米巴痢疾）的新鲜大便可找到阿米巴滋养体或包囊。（陈旧大便则找不到）（七）必要时作X线钡剂造影（包括钡餐及钡灌）以及直肠、结肠镜检查，有助于鉴别诊断。（八）病程一般在2周左右。鉴别诊断本病主要与泄泻进行鉴别。共同点：两者多发于夏秋季节，病变在肠胃，由于感受外邪、饮食内伤而发病。大便次数增多。区别点：痢疾泄泻病机关键是邪滞肠中，雍阻气脾虚湿胜，运化失司血，脂膜血络受损，清浊不分临床主证，里急后重下痢大便清稀，赤白脓血粘冻甚如水样，有传染性。主要治法清化湿热，调气行血，理脾除湿。四、辨证论治（一）辨证要点1．辨寒、热、虚、实：（1）寒痢——下痢白冻或白多赤少，无腥臭味，腹痛喜按，里急后重不明显，面白形寒肢冷，口淡不渴，舌淡薄白，脉沉迟。（2）热痢——下痢粘冻，或赤多白少，腥臭明显，腹痛里急后重明显，口渴喜冷饮，口干口臭尿黄或短赤，肛门灼热，舌红苔黄，脉滑数。（3）虚痢——久病，起病缓慢，年高体弱，腹痛绵绵，喜按，便后坠胀较重，脉象细弱。（4）实痢——新病，起病急聚，年轻体壮，腹痛拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂缓，脉实有力。2．辨证与辨病结合根据全身症状、腹痛部位、痢下次数及大便性状，结合大便常规、培养等检查，以明确诊断。如细菌性痢疾，起病急骤、全身症状较重，腹痛以左侧为主（左下腹），大便次数多而量少，脓血与粪便混合，大便涂片可找到吞噬细胞，培养有痢疾杆菌生长。阿米巴痢疾，起病多缓，全身症状一般较轻，腹痛以右侧为主，大便量多脓血呈暗红色，与粪便不混合，粪便中可找到阿米巴滋养体。意义：在于用药：如菌痢——在辨证的基础上加抗菌痢的中药：如白头翁、刘寄奴等，阿米痢疾用鸦胆子等。（二）治疗要点痢疾为患，无论虚实，肠中总有邪气疫毒与气血相搏，气机阻滞，而气血失于流畅，故去滞、调气、和血为治疗痢疾的基本原则。然而在具体运用时，则又需根据证情的虚实缓急灵活掌握。初痢—多属实热—清热解毒、化湿去滞去滞、调气和血，治疗原则调气久痢—多属虚寒—温补脾肾、去滞、活血调气活血虚实夹杂—攻补兼施2．治疗注意事项：（1）治痢不宜过早止涩，止涩则有留邪之弊；（2）治痢不能分利，利小便则伤阴液；（3）治痢不宜大下，大下（指泻下）则伤中气，以致中气下陷，脾胃气虚，反使病邪久恋形成久痢或休息痢；（4）我们治痢常用调气行血的方法，根据刘河间指出动用此法要注意几点：①治赤痢也要应用气分药，因气行则血行；②治白痢者血分药不可兼，恐其外邪内陷，反复脓血；③应用调气行血药当适可而止，以免耗血伤正（破气）（三）分型论治1．湿热痢主证（1）主要特征：腹痛拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭。（2）伴有湿热雍滞大肠的证候：肛门灼热，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。病机概要：湿热壅滞，蕴结肠中，气血阻滞传导失司。治法：清热解毒，调气行血。方药：芍药汤加银花方解：黄芩、黄连—清热化湿解毒当归、白芍、甘草—行气和营、缓急止痛（行血则脓血自愈）；木香、槟榔——行气导滞（调气则后重自除），大黄——泻实热、导积滞；银花——甘寒解毒临床运用：（1）挟食滞者加入山楂、麦芽、神曲、莱菔子等以消导积滞。（2）湿重于热者，下痢白多赤少，苔白腻，可去当归、大黄、黄芩，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾祛湿。（3）热重于湿，痢下赤多白少口渴喜冷饮者，可加白头翁、银花藤、黄柏、秦皮等直清里热。若痢下鲜红者，再加地榆、苦参、丹皮、侧柏叶等以凉血止痢。（4）湿热内滞、风寒束表：症见腹痛、里急后重，痢下赤白脓血，而又有恶寒发热，头痛身楚脉浮等表证，治宜解表达邪，方拟荆防败毒散加减。此时虽见下痢之证，但正气尚旺，欲驱邪外出，用疏散之法，可起到“外疏通则内畅遂”或“解其表而内自和，其痢不治而衰”之功。此喻嘉言谓之“逆流挽舟”法。然解表达邪之法，亦不限于荆防败毒散，若夏季暑湿困表，又可芳香透达，如新加香薷饮或藿香、佩兰、香薷等皆可随证选用。（5）表邪未尽，里热正盛：证见下痢白多赤少，里急后重，腹痛，高热口渴，舌红苔黄，脉浮数或滑数。治宜解肌清热，方用葛根芩连汤加木香、槟榔。葛根——解肌热，升津液黄芩、黄连——清热化湿木香、槟榔——行气破滞，以治后重（6）积滞壅滞（塞），热结于肠：症见腹痛拒按，痢下滞涩（不爽），时时登厕，所下极少，苔老黄垢腻，痢证见此，必急于“通因通用”之法，方用枳实导滞丸，木香槟榔丸，以行气导滞，破积泻热。或用调胃承气汤加槟榔、莱菔子等。2．疫毒痢痢下鲜紫脓血，腹痛里急后重较剧。（2）兼有毒邪内扰心营证：壮热口渴，头痛烦躁，甚则神昏惊厥，舌红绛苔黄燥，脉滑数。（3）甚或见邪盛正虚，正不胜邪之内闭外脱证：面色苍白，四肢厥冷、汗出喘促，脉细弱等。病机：热毒炽盛、内壅肠胃，邪陷心营。治法：清热凉血解毒。方药：白头翁汤合芍药汤加减。方解：白头翁—凉血解毒为主，为治热痢之专药秦皮、黄柏、黄连——清热化湿加银花、黄芩、赤芍、丹皮、地榆——清热凉血，加强解毒止痢之功临床运用：（1）夏季兼有暑湿固表者，可加藿香、佩兰、荷叶等芳香透达，使邪从表解。（变证）（2）疫毒秽浊，雍滞肠间：症见腹痛拒按，里急后重，大便滞涩（不爽），臭味难闻等，急以大承气汤之类，通下秽浊积滞，使疫毒之邪从下而排。此时若失于通下，邪毒势必上攻，续犯心包或内陷营血，而成昏迷重证。（3）邪毒内陷营血：症见烦躁、神昏、谵语、痢下脓血等。方用神犀丹化服，并用静滴清开灵40—60ml+5%G.S250ml，神犀丹是叶天士之方，共有12味药组成（犀角（磨汁）、石菖蒲、黄芩各18，生地（打汁）48，银花48、粪清（全汁）、连翘各30、板兰根27、淡豆豉24、玄参21、花粉、紫草各12）1丸/次，二次/日，凉开水化服。（4）热盛动风：症见惊厥、抽搐、痢下鲜血等，急宜清热熄风。方用紫雪丹或至宝丹化服，亦可静滴清开灵注射液，并可针刺人中、曲池、放血。或加用钩藤、菖蒲、全蝎、蜈蚣等以增强开窍之功。（5）热毒内闭：症见高热无汗，神昏肢厥，或见抽搐等，可用刮沙法与灌肠法。刮沙法：用边缘光滑的钱币或瓷匙、碗等，蘸麻油少许，在脊柱两侧、胁间或胸骨、肘膝窝等处，由上至下，或由脊向胸部刮之，先轻后重，以皮肤出现红或紫色为度。灌肠法：先用2%的温盐水，清洁灌肠，直至流出液是清水为止，再用白头翁15、黄柏15、黄连6浓煎至100—150ml，作保留灌肠。（6）邪盛正虚，正不胜邪：症见面色苍白，四肢厥冷（逆），汗出喘促，脉微细欲绝等阳气欲脱之证。急内服参附汤以回阳救逆，加针刺人中，内关、灸百会等，积极抢救。并急用参附注射液（人参、附子、丹参）静注后用参麦注射液100ml/瓶，静滴。3．寒湿痢：主证（1）主要特征：痢下赤白粘冻、白多赤少，或纯为白冻，里急后重。（2）伴有寒湿内盛证：脘胀腹满，头身困重，纳呆，苔白腻，肪濡缓。病机：寒湿阻滞肠道，传导失常。治法：温中燥湿，调气活血方药：不换金正气散方解：藿香—芳香化湿；厚朴、苍术、陈皮、半夏—健脾燥湿，行气导滞；甘草、生姜、大枣—和中温胃。临床运用：（1）湿邪偏重，食积内阻：症见痢下白多赤少，但腹痛胀满，里急后重较甚，舌苔厚腻而垢等。治宜温化寒湿，消食化滞，方用胃苓汤合保和丸加减，取胃苓汤健脾祛湿而温化，保和丸消食化滞。（2）内有寒积，通降不利：症见面色灰青，腹痛，痢下脓血，滞而不爽，或痢下点滴，里急，肢冷，苔白腻等。治宜温化寒积，方用《千金》温脾汤加减。去人参，加木香、槟榔、枳实、神曲、山楂。（3）寒湿伤阳、脾胃阳虚：症见痢下不止，状如鸭溏，畏寒不渴，四肢欠温，腹中微痛，舌苔薄白，脉沉迟等。治宜温中健脾，方用理中汤加木香行气，肉豆蔻以温中行气，涩肠止痢。（4）初起兼有风寒表证者，可加荆芥、防风等，以解表达邪。4．虚寒痢主证：（1）主要特征：下痢赤白稀薄，或为白冻，甚则滑脱不禁（2）伴有脾肾阳虚证：腹部隐痛，食少神疲，腰酸肢冷，面色苍黄，舌淡苔白，脉沉细而弱。病机：脾肾阳虚，寒湿滞留肠中，传导失司。治法：温补脾肾，收涩固脱方药：桃花汤合真人养脏汤或附子理中汤加减。方解：赤石脂——固涩药，收涩之力强；干姜、粳米——温中补脾；诃子、罂粟壳——涩肠止脱；木香、当归、芍药、甘草——行气和血养血；肉豆蔻、肉桂——温脾肾以止泻；党参、白术——益气健脾；附子、干姜——温中（温补脾胃之阳）；人参或党参、白术、甘草—益气健脾。临床运用：（1）有畏寒肢冷，里寒较甚者，加吴茱萸、乌药，以温中散寒理气。（2）兼有积滞者，症见腹痛、痢而不爽，则去收涩之品，如诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂等，并加上消食导滞的枳实、山楂、莱菔子等。（3）脾虚气陷：症见痢疾日久，少气乏力，脱肛，脉虚弱等，治宜升清举陷，方用补中益气汤加枳实。5．休息痢主证：（1）主要特征：下痢时发时止，日久不愈，发时腹痛里急，痢下粘滞。（2）伴有脾胃虚弱，湿邪未尽的证候：倦怠乏力，怯冷嗜卧，舌淡苔腻，脉濡软或虚大。常遇饮食不当，受凉、劳累而发。病机：下痢日久，正虚邪恋，寒热夹杂，肠道传导失司。治法：温中清肠，佐以调气化滞。方药：连理汤加味方解：理中汤——温中健脾；黄连——清除肠中湿热余邪。宜加木香、枳实行气导滞，加当归和血。临床运用：（1）发作时应根据具体病情施治：①若湿热征象明显，可按湿热痢治疗，方用芍药汤，但苦寒药不可太过，以免苦燥伤阴，寒凉伤阳。②若寒象明显，可按虚寒型治疗。③虚实夹杂，寒热互见：可用乌梅丸（作汤剂）加减，虚实兼顾，寒热并治。（2）未发作时当视脏腑虚弱而补益调理：①脾胃气虚者，治当健脾和胃，方选香砂六君子汤、参苓白术散。②肾阳不足者，以附子理中汤或附桂八味温补肾阳兼温脾阳。与情志有关，肝郁乘脾者，当调理肝脾，方以逍遥散或柴芍六君汤或四逆散合六君子汤加当归、乌梅、木瓜等养血柔肝之品。痢疾