2025年急诊科常见急重症抢救知识测验答案及解析

2025年急诊科常见急重症抢救知识测验答案及解析一、患者男性，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊就诊，伴大汗、恶心，血压85/50mmHg，心率110次/分，心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。答案：初步诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），合并心源性休克；立即启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），若无法及时PCI则予静脉溶栓，同时予抗血小板、抗凝、升压及支持治疗。解析：STEMI的典型表现为持续胸痛（＞30分钟）、心电图对应导联ST段抬高，结合血压降低（收缩压＜90mmHg）、心率增快，符合心源性休克诊断（因左心室泵血功能衰竭导致组织低灌注）。治疗核心是尽早开通梗死相关动脉（再灌注治疗），时间窗内（发病12小时，尤其是3小时内）急诊PCI为首选，可降低死亡率；若PCI不可及时（如转运时间＞120分钟），应给予静脉溶栓（如阿替普酶）。抗血小板治疗需双联用药：阿司匹林300mg嚼服（不可逆抑制COX-1，减少血栓素A2提供），联合替格瑞洛180mg负荷剂量（P2Y12受体抑制剂，起效更快）；抗凝选用普通肝素（首剂60U/kg静推，维持APTT50-70秒）或低分子肝素。心源性休克需快速补液（但需警惕肺水肿），若血压仍低，予去甲肾上腺素（α受体激动为主，升高外周阻力）或多巴胺（小剂量激动多巴胺受体，大剂量激动α受体）维持灌注压。需监测心肌酶（肌钙蛋白、CK-MB）动态变化，评估再灌注成功（胸痛缓解、ST段回落＞50%、出现再灌注心律失常）。二、女性，28岁，进食海鲜后突发全身皮疹、呼吸困难30分钟，查体：呼吸32次/分，双肺满布哮鸣音，血压70/40mmHg，意识模糊。答案：过敏性休克；立即肌注肾上腺素0.3-0.5mg（1:1000浓度），取平卧位、抬高下肢，开放气道（必要时气管插管），快速补液（生理盐水1000-2000ml静滴），静脉予地塞米松10-20mg及苯海拉明25-50mg，持续监测生命体征。解析：过敏性休克属Ⅰ型超敏反应，由IgE介导肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放组胺、白三烯等介质，导致血管扩张（血压下降）、支气管痉挛（呼吸困难）、毛细血管通透性增加（水肿）。肾上腺素为一线抢救药物：α受体激动收缩血管（升高血压），β1受体激动增强心肌收缩（增加心输出量），β2受体激动缓解支气管痉挛（改善通气）。肌注（大腿外侧）较皮下吸收更快（尤其休克时外周循环差，皮下吸收慢），成人首剂0.3-0.5mg（儿童0.01mg/kg，最大0.5mg），5-15分钟可重复。补液需快速扩容（晶体液为主），纠正血管扩张导致的有效循环不足（通常需30ml/kg）。激素（地塞米松）抑制迟发相反应（4-6小时起效），抗组胺药（苯海拉明）阻断H1受体（缓解皮疹、瘙痒），但均不能替代肾上腺素。需警惕喉头水肿（吸气性喉鸣），必要时环甲膜穿刺或气管切开。若心跳骤停，按心肺复苏流程处理（肾上腺素1mg静推）。三、男性，45岁，高处坠落致左大腿畸形、活动性出血，意识清楚，面色苍白，血压90/60mmHg，心率120次/分，尿量减少（约10ml/h）。答案：创伤性休克（失血性）；立即压迫止血（直接加压或止血带），快速补液（晶体液1000-2000ml静滴，随后胶体液），配血输注红细胞（维持Hgb＞70g/L），左大腿骨折临时固定，完善超声/CT评估腹腔等隐蔽出血。解析：失血性休克因急性失血（＞循环血量20%，约800-1000ml）导致组织灌注不足，表现为血压下降、心率增快、尿量减少（肾灌注不足）、皮肤湿冷（外周血管收缩）。止血是关键：体表出血首选直接加压（用无菌敷料持续按压5-10分钟），无效时使用止血带（记录时间，每1小时放松1-2分钟，避免肢体缺血坏死）。液体复苏遵循“延迟复苏”原则（收缩压维持80-90mmHg），避免过度补液加重出血（尤其未控制出血时）；但合并脑、心灌注不足时需积极升压。晶体液（生理盐水、林格液）可快速扩容，胶体液（羟乙基淀粉）维持胶体渗透压，但大量输注（＞30ml/kg）可能增加凝血障碍风险。输血指征：Hgb＜70g/L（无活动性出血）或Hgb＜90g/L（活动性出血），需补充红细胞（纠正携氧能力）、血浆（补充凝血因子）、血小板（维持凝血功能），比例接近1:1:1（大量输血时）。骨折固定可减少进一步损伤及出血（骨折端移动可能刺破血管），需用夹板或支具临时固定。需警惕腹腔、胸腔等隐蔽出血（如肝脾破裂），超声（FAST检查）或增强CT可快速明确。四、女性，70岁，“突发头痛、呕吐2小时”入院，高血压病史10年，未规律服药。查体：意识模糊（GCS评分10分），右侧肢体偏瘫，双侧瞳孔等大（3mm），对光反射迟钝，颈抵抗（+），血压220/130mmHg。头颅CT示左侧基底节区高密度影，约30ml。答案：高血压性脑出血（左侧基底节区），颅内压增高；目标血压控制在140-160/90-100mmHg（尼卡地平或拉贝洛尔静脉泵入），甘露醇125ml静滴q6h（监测肾功能及电解质），维持气道通畅（必要时气管插管），评估手术指征（如血肿＞30ml、中线移位＞1cm或脑疝）。解析：高血压性脑出血好发于基底节区（豆纹动脉破裂），CT高密度影可确诊。颅内压增高表现为头痛、呕吐、意识障碍（GCS评分下降），严重时出现脑疝（瞳孔不等大、呼吸抑制）。血压管理需平衡脑灌注与再出血风险：过高血压（＞220mmHg）增加再出血风险，过低（＜110mmHg）减少脑灌注。目标收缩压140-160mmHg（依据《中国脑出血诊疗指南2023》），首选尼卡地平（选择性扩张脑血管，不影响脑血流）或拉贝洛尔（α、β受体阻断，降低外周阻力），避免舌下含服硝苯地平（血压骤降）。降颅压首选甘露醇（0.25-0.5g/kg，q6-8h），通过渗透性利尿减少脑细胞水肿，但需监测肾功能（长期使用可致急性肾损伤）及电解质（低钾、低钠）；呋塞米（20-40mg静推）可协同降颅压，减少甘露醇用量。手术指征：幕上血肿＞30ml且伴有神经功能恶化或颅内压增高（如中线移位＞1cm），可选择微创血肿清除或开颅手术；脑疝（如瞳孔散大）需紧急手术。需维持血氧（SpO2＞95%）、血糖（6-10mmol/L），预防应激性溃疡（泮托拉唑40mg静滴qd）及深静脉血栓（低分子肝素4000U皮下注射qd，无出血风险时）。五、男性，35岁，“意识障碍1小时”被送入急诊，身边有“敌敌畏”空瓶，呼吸浅慢（8次/分），瞳孔针尖样（1mm），全身湿冷，双肺满布湿啰音，胆碱酯酶活性25%。答案：急性有机磷农药中毒（重度）；立即气管插管机械通气，清水彻底洗胃（直到洗出液澄清），静注阿托品（首剂2-5mg，每5-10分钟重复至“阿托品化”），同时予氯解磷定1.0-1.5g静推（首剂），随后0.5g/h维持，监测胆碱酯酶活性及生命体征。解析：有机磷中毒通过抑制乙酰胆碱酯酶（AChE），导致乙酰胆碱（ACh）在突触间隙蓄积，引起毒蕈碱样（M样，瞳孔缩小、腺体分泌增加、支气管痉挛）、烟碱样（N样，肌颤、肌力下降）及中枢神经症状（昏迷、呼吸抑制）。重度中毒表现为昏迷、呼吸衰竭、胆碱酯酶活性＜30%。洗胃需在中毒后6小时内（但有机磷有“胃内停留”现象，即使超过6小时仍需洗胃），用清水或2%碳酸氢钠（敌百虫禁用，会转化为毒性更强的敌敌畏），洗胃液量10000-20000ml，至澄清无异味。阿托品为M受体拮抗剂，需快速达到“阿托品化”（瞳孔散大、口干、皮肤干燥、肺部啰音消失、心率80-100次/分），首剂重度中毒2-5mg静推，每5-10分钟重复，总剂量可达数十至数百毫克（个体化调整）。氯解磷定为AChE复能剂，需早期（中毒48小时内）使用，与阿托品协同作用，首剂1.0-1.5g（根据体重调整），1小时后可重复0.5-1.0g，随后0.5g/h维持（肾功能不全时减量）。呼吸支持是关键：因呼吸肌麻痹、气道分泌物过多，需尽早气管插管（避免误吸），机械通气参数设置（潮气量6-8ml/kg，PEEP5-8cmH2O）。需监测心肌酶（有机磷可致心肌损伤）、电解质（大量洗胃可能低钠），警惕“中间综合征”（中毒后24-96小时，出现呼吸肌麻痹）。六、女性，50岁，“发作性喘息3天，加重2小时”急诊，有哮喘病史10年，自行吸入“沙丁胺醇”无效。查体：端坐呼吸，大汗，说话不能成句，呼吸35次/分，双肺呼吸音极低（“沉默肺”），心率135次/分，SpO285%（吸空气）。答案：哮喘持续状态（重度急性发作）；立即高流量吸氧（维持SpO293-95%），雾化吸入沙丁胺醇（5mg）+异丙托溴铵（0.5mg）q20min×3次，随后q1-4h，静注甲泼尼龙80-160mg（首剂），氨茶碱0.25g缓慢静推（10分钟以上），若病情无改善（PEF＜30%预计值），予机械通气（无创或有创）。解析：哮喘持续状态指常规治疗无效的严重急性发作，表现为极度呼吸困难、“沉默肺”（气道严重痉挛，气流减少）、低氧血症（SpO2＜90%）、高碳酸血症（PaCO2＞45mmHg，提示呼吸肌疲劳）。治疗核心是快速缓解气道痉挛、纠正缺氧。β2受体激动剂（沙丁胺醇）是一线用药，雾化吸入（通过射流雾化器，氧流量6-8L/min）较定量气雾剂（MDI）更有效（尤其呼吸急促时），首剂5mg，20分钟重复，共3次（快速起效，5-10分钟达峰）。抗胆碱能药物（异丙托溴铵）通过阻断M3受体，减少气道分泌物，与沙丁胺醇协同作用（联用较单用疗效增加20%）。激素（甲泼尼龙）抑制气道炎症（4-6小时起效），需早期使用（首剂80-160mg静注，随后40mgq6h），口服泼尼松（40-50mg/d）适用于轻中度但效果较慢。氨茶碱（磷酸二酯酶抑制剂，提高cAMP水平）可作为二线用药（负荷剂量4-6mg/kg，维持0.3-0.9mg/kg/h），需监测血药浓度（治疗窗5-15μg/ml，＞20μg/ml易中毒）。氧疗目标SpO293-95%（避免高氧抑制呼吸驱动），若出现意识障碍、PaCO2＞45mmHg或pH＜7.30，需机械通气（无创通气首选，模式S/T，IPAP12-20cmH2O，EPAP4-8cmH2O；无效则气管插管有创通气，采用小潮气量6-8ml/kg，允许性高碳酸血症）。需监测血气分析、峰流速（PEF＜30%预计值提示病情危重），避免使用镇静剂（抑制呼吸）。七、男性，60岁，“突发意识丧失、抽搐3分钟”被送入抢救室，目击者称其“突然倒地，呼之不应”。查体：大动脉搏动消失，呼吸停止，心电图示室颤。答案：心搏骤停（室颤型）；立即开始CPR（胸外按压频率100-120次/分，深度5-6cm，按压-通气比30:2），同时准备除颤（双相波200J首次，单相波360J），除颤后立即继续CPR2分钟（5个循环），随后评估心律，重复除颤（剂量同前），并予肾上腺素1mg静推（每3-5分钟），胺碘酮300mg静推（室颤/无脉室速时）。解析：心搏骤停的黄金抢救时间为4-6分钟，室颤是最常见的可除颤心律（占院外心脏骤停的60-70%）。CPR要点：按压位置为胸骨下半部（乳头连线中点），按压深度5-6cm（过浅无效，过深致肋骨骨折），频率100-120次/分（保证按压-放松时间相等），按压中断＜10秒（除颤、给药时尽量缩短）。除颤遵循“早除颤”原则：首次除颤能量双相波200J（或设备推荐剂量），单相波360J，除颤后立即继续CPR（因除颤后心肌需时间恢复电稳定性），2分钟后再评估心律（避免频繁中断按压）。肾上腺素通过α受体激动增加冠脉灌注压（关键是提高舒张期血压），β受体激动增强心肌收缩，首剂1mg静推（外周静脉需20ml生理盐水冲管，中心静脉可直接推注），每3-5分钟重复（无上限）。胺碘酮用于难治性室颤（除颤2次+肾上腺素1次后仍未复律），首剂300mg静推（稀释于20ml葡萄糖），10-15分钟后可追加150mg，维持剂量1mg/min×6小时，随后0.5mg/min（总量24小时＜2.2g）。需监测ETCO2（呼末二氧化碳，＜10mmHg提示CPR质量差）、血气（纠正酸中毒，pH＜7.1时予碳酸氢钠1mmol/kg），复律后进入“心搏骤停后综合征”管理（目标体温32-36℃，维持平均动脉压＞65mmHg，控制血糖8-10mmol/L）。八、女性，25岁，“腹痛、呕吐6小时”急诊，既往有“消化性溃疡”病史，查体：全腹压痛、反跳痛（+），肌紧张（“板状腹”），肝浊音界消失，立位腹平片示膈下游离气体。答案：消化性溃疡穿孔；禁食水，胃肠减压（鼻胃管），静脉补液（平衡盐溶液），广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑），急诊手术（腹腔镜或开腹修补）。解析：溃疡穿孔多因胃酸侵蚀穿透胃/十二指肠壁，胃内容物进入腹腔引起化学性腹膜炎（早期），随后细菌感染（6-8小时后）。典型体征为“板状腹”（腹肌强烈收缩）、肝浊音界消失（气体积聚膈下），立位腹平片见膈下游离气体（确诊依据）。非手术治疗仅适用于症状轻、穿孔小、无弥漫性腹膜炎的患者（需严格禁食、胃肠减压减少胃肠内容物漏出，补液纠正脱水，抗生素覆盖G-菌及厌氧菌）。多数需急诊手术：腹腔镜修补创伤小（适用于一般情况好者），开腹手术适用于穿孔大、腹腔污染重或合并出血者。术前需纠正休克（若有），维持尿量＞0.5ml/kg/h。术后需继续抑酸治疗（奥美拉唑80mg静推，随后8mg/h维持），根除幽门螺杆菌（若阳性），预防复发。九、男性，40岁，“高热、意识模糊4小时”入院，有糖尿病病史（未控制），查体：T40.5℃，P130次/分，R32次/分（深大呼吸），BP85/50mmHg，皮肤干燥，呼气有烂苹果味，随机血糖38mmol/L，血酮5.2mmol/L，pH7.05，HCO38mmol/L。答案：糖尿病酮症酸中毒（DKA）；快速补液（生理盐水1000ml静滴×1小时，随后500ml/h×2小时，再250ml/h），小剂量胰岛素（0.1U/kg/h静滴），补钾（见尿补钾，血钾＜5.2mmol/L时开始），纠正酸中毒（仅pH＜6.9时予5%碳酸氢钠）。解析：DKA因胰岛素绝对/相对不足，脂肪分解增加，酮体（β-羟丁酸、乙酰乙酸）堆积，导致代谢性酸中毒。典型表现为高血糖（＞13.9mmol/L）、酮血症（血酮＞3mmol/L）、酸中毒（pH＜7.35，HCO3-＜18mmol/L），伴脱水（皮肤干燥、血压下降）、深大呼吸（Kussmaul呼吸，代偿排酸）、烂苹果味（丙酮挥发）。补液是关键：首小时1000-2000ml生理盐水（快速扩容，改善肾灌注），随后根据心率、血压、尿量调整（4-14ml/kg/h），血糖降至13.9mmol/L时换用5%葡萄糖（防低血糖）。胰岛素采用小剂量持续静滴（0.1U/kg/h），可平稳降低血糖（每小时下降3.9-6.1mmol/L），避免低血糖及脑水肿（儿童更易发生）。补钾：初始血钾可能正常或升高（酸中毒致细胞内钾外移），但总体钾缺失（约3-5mmol/kg），当血钾＜5.2mmol/L且尿量＞40ml/h时，予氯化钾1