广西中医大中医内科学课件11肺痨

肺痨

第一临床医学院中医内科教研室年月日1．熟悉肺痨的基本概念。2．了解痨虫感染与正气虚弱导致发病的相互关系。3．了解肺痨由肺及脾肾的病理演变过程。4．掌握肺痨的病因病机。5．掌握肺痨的治则和常见证型的辨证施治。教学目的与要求（一）定义肺痨是指由于正气虚弱,感染痨虫,侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等症为主要临床表现，具有传染性的慢性消耗性疾病。一、概述（二）源流●晋代《肘后备急方》：“积年累月，渐就顿滞，乃致于死”。“死后复传之旁人，乃至灭门”。----认识到本病具有传染性，并创立“尸注”、“鬼注”之名。●唐代《备急千金要方》：“劳热生虫在肺”，并把“尸疰”列入肺脏病篇。----明确了肺痨病因认识，确认病位在肺。●宋代《三因极一病证方论》始以“痨瘵”定名，《济生方》亦用“痨瘵”之名以统诸称，并列“痨瘵”专篇，认识到本病具有“传变不一，积年染疰，甚至灭门”的特殊性，并指出“五劳六极，非骨蒸、传尸之比，多由不能卫生，始于过用”所致。――从发病学上把痨瘵与一般的虚劳病证划分了界限。●元代《十药神书》----我国现存的第一部治疗肺痨的专著●《丹溪心法.痨瘵》:“痨瘵主乎阴虚”

----确立了滋阴降火的治疗大法。●

《医学正传.劳极》----确立了杀虫、补虚的两大治疗原则（三）范围相当于西医学中的肺结核。广义的痨瘵包括肺外结核在内。（一）咳嗽、咯血、潮热、盗汗等，为肺痨的各种证候所共有，是肺痨的证候特征。（二）病情轻者，诸症间作，重者相继发生，或兼见并存。（一）病因：1．感染痨虫----外因痨虫----即结核杆菌。方式：△

主要为病人与健康人之间的经空气传播。△

其它途径：饮用带菌牛奶经口传播;孕妇经胎盘引起母婴间传播;经皮肤伤口感染;上呼吸道直接播种，极为罕见。痨虫传染是形成本病的唯一因素，因直接接触本病患者，痨虫侵入人体而发病。如问病吊丧，看护病人，骨肉亲属与患者朝夕相处，都是导致感染的条件。这种感性认识，已为近百年来的发现所证实。禀赋不足----先天素质不强酒色过度----耗伤气血情志不遂----忧思过度气血不足劳倦伤脾----健运失司正气虚弱病后失养----久患咳喘或胎产之后耗伤气血营养不良----生活贫困、居住拥挤、营养不足

2．正气虚弱----内因（二）病机“正气内存，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”感染痨虫是发病的条件，正气虚弱是发病的基础。

三、病因病机病因：外因----痨虫感染内因----正气虚弱病机：肺阴亏耗或阴虚火旺或气阴两虚，阴阳两虚病位：肺为主，与脾、肾有关病性：虚（一）有咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦的临床特征；病重者可出现咯血，潮热，颧红，盗汗，形体明显消瘦等症。（二）有与肺痨患者的密切接触史；（三）体检肺部可闻局灶性呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿罗音；（四）痰涂片或培养结核菌阳性；（五）X线摄片可见肺部结核病灶；（六）血沉增快，结核菌素试验阳性有助于诊断。（一）虚劳肺痨与虚劳的主要区别在于肺痨为痨虫侵袭所致，主要病变在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状。虚劳则由多种原因所导致，病程较长，病势缠绵，一般不传染，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的虚损症状，主病在脾肾，是多种慢性虚损证候的总称。五、鉴别诊断（二）肺痿肺痨与肺痿两者病位均在肺，但肺痿是多种肺部慢性疾患后期的转归，如肺痈、肺痨、咳嗽日久等，若导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。故肺痨晚期，如出现干咳、咯吐涎沫等症者，即已转属肺痿。

（一）辨证要点：1．辨病理属性区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。临床总以肺阴亏损为多见，如进一步演变发展，则表现为阴虚火旺，或气阴耗伤，甚至阴阳两虚。

2．辨主症临床应根据咳嗽、咯血、潮热、盗汗四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属。

（二）治疗原则：基本原则：补虚培元、抗痨杀虫治疗大法：根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火，若合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。（三）分证论治：1．肺阴亏虚症状：（1）干咳，咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛；（2）午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗；（3）舌边尖红苔薄，脉细或兼数。治法：滋阴润肺。方药：月华丸。北沙参、麦冬、天冬、生地、熟地―滋阴润肺；百部、獭肝、川贝―润肺止嗽，兼能杀虫；桑叶、白菊花―清肺止咳；阿胶、三七―止血和营；茯苓、山药―健脾补气，以资生化之源。临床应用：（1）若咳频而痰少质粘者，可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳；（2）痰中带血丝较多者，加白及、仙鹤草等和络止血；（3）低热不退者可酌配银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿、胡黄连等清热除蒸。2．阴虚火旺症状：（1）呛咳气急，痰少质粘，或吐黄稠痰，量多，时时咯血，血色鲜红；（2）午后潮热，骨蒸，五心烦热梦颧红，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦；（3）舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。治法：滋阴降火。方药：百合固金汤。百合、麦冬、玄参、生地、熟地―滋阴润肺生津；当归、芍药――柔润血养血；桔梗、贝母、甘草――清热止咳。临床应用：（1）骨蒸潮热日久不退，可选用清骨散或秦艽鳖甲散。（2）火旺较甚，热势明显升高，酌加胡黄连、黄芩、黄柏苦寒泻火坚阴；（3）痰热蕴肺，咳嗽痰黄稠浊，酌加桑白皮、知母金荞麦根、鱼腥草等清化痰热。（4）咯血较著者加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地榆炭等凉血止血；（5）血出紫黯成块令伴胸胁掣痛者，可酌加三七，茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金等化瘀和络止血。（6）盗汗甚者可选乌梅、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等敛营止汗。（7）声音嘶哑或失音可加诃子、木蝴蝶、凤凰衣、胡桃肉等以润肺肾而通声音。3．气阴耗伤症状：（1）咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或夹直，或略皿．直色淡红，午后潮热；（2）伴有畏风、怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面白，颧红；（3）舌质光淡售边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

治法：益气养阴。方药：保真汤党参、黄芪、白术、茯苓、甘草天冬、麦冬、生地、熟地、当归、白芍地骨皮、黄柏、知母、柴胡、莲心厚朴、陈皮——理气运脾。育阴养荣，填补精血；补肺益脾，培土生金；滋阴清热；临床应用：（1）并可加白及、百部以补肺杀虫。（2）咳嗽痰稀，可加紫苑、款冬花、苏子温润止嗽。（3）夹有湿痰症状者，加六、辩证论治半夏、陈皮以燥湿化痰。

六、辩证论治临床应用：（4）咯血量多者可酌加花蕊石，蒲黄、仙鹤草、三七配合补气药以止血摄血。（5）如纳少腹胀、大便溏薄等脾虚症状明显者酌加扁豆、薏苡仁、莲子肉、山药等甘淡健脾。忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻碍脾之品。六、辩证论治4．阴阳两虚症状：（1）咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热。（2）自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭；（3）舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。六、辩证论治治法：滋阴补阳。方药：补天大造丸。党参、黄芪、白术、山药、茯苓――补肺脾之气；白芍，地黄、当归、枸杞、龟版鹿角胶、紫河车――助真阳而填精髓；枣仁、远志――敛阴止汗，宁心止悸。六、辩证论治培补阴精，以滋养阴血；临床应用：（1）肾虚气逆喘息者，配胡桃仁、冬虫夏草、蛤蚧、五味子摄纳肾气以定喘；（2）阳虚血瘀水停者，可用真武汤合五苓散加泽兰、红花、北五加皮温阳化瘀行水；（3）五更泄泻者配用煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖土，忌投地黄、阿胶、当归等滋腻润肠之品。六、辩证论治（一）正气旺盛，邪气相对较弱者可以自愈；（二）及时、正确的治疗可以治愈，但病程较长；（三）若邪盛正虚，病情可进行性加重，趋向恶化，由肺虚渐损脾肾心肝，由阴及气及阳，形成五脏亏损，则预后不良。（四）正气较虚，正邪相持，病势起伏，病情慢性迁延，亦属难治。（五）肺痨预后好坏与体质强弱，病情轻重，治疗迟早有很大关系。（一）历代医家一贯强调对本病应注意防重于治，避免接触；（二）增强正气是防止传染的重要措施。（三）病后保持乐观，生活有规律,戒烟酒，坚持治疗。（一）肺痨是具有传染性的慢性虚损疾患。其病因为感染痨虫，但发病与否与正气强弱有很大关系（二）病位主要在肺。（三）病理特点主要在阴虚进而阴虚火旺，或气阴两虚，病久阴伤及阳，可见阴阳两虚。（四）治疗原则为补虚培元和抗痨杀虫。大法以滋阴为主，火旺者兼以清火，气虚者伍以补气。若