广西中医大中医内科学课件14胸痹心痛

胸痹心痛

第一临床医学院中医内科教研室年月日教学目的与要求1．熟悉胸痹的基本含义及临床特征。2．掌握胸痹的病因病机特点。3．掌握胸痹的诊断及鉴别诊断。4．掌握胸痹常见证型的证侯特征及治法方药。5．熟悉真心痛的处理原则。一、概述（一）定义胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。一、概述东汉张仲景认为心痛是胸痹的表现，其病机以阳微阴弦为主。《金匮要略》：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。“今阳虚，知在上焦；所以然者，以其阴弦故也”。（二）源流一、概述（二）源流

●元代危亦林倡芳香温通法，创苏合香丸。

●清代王清任认为血瘀为患，用血府逐瘀汤。一、概述

（三）范围相当于西医的冠心病心绞痛，其他疾病如高心、心肌病以心前区或胸骨后发作性憋闷、疼痛为主要表现时也可参照本病治疗。二、证候特征（一）易发人群：多为40岁以上中老年人。（二）部位：胸骨后或左胸部，可向左肩背沿手少阴心经，足厥阴心包经循行部位放射。（三）疼痛性质：隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛、含糊不清的不适感等。二、证候特征（四）时间：持续时间多在几秒至数十分钟，多数患者休息、服药或去除诱因后可缓解。（五）特点：阵发性憋而痛，时发时止，反复发作，多有一定诱因，少数无明显诱因。三、病因病机胸痹心痛年老体虚，肾气不足——心阳不振，心阴内耗情志失常，气滞血瘀三、病因病机总病机：心脉痹阻，不通则痛病位在心，同时与肝、脾、肾三脏功能失调相关本虚心阴阳气血虚损病性：虚实夹杂标实气滞、血瘀、痰阻、寒凝四、诊断要点1．主要依据：包括易发人群，疼痛部位、性质、特点、时间、诱发及缓解因素。2．辅助检查：ECG、Holter、运动负荷试验等可帮助诊断。3．如疼痛剧烈，时间超过30分钟，伴大汗淋漓，面色苍白，多为真心痛表现，相当于西医学的急性心肌梗塞，应观察心电图和心肌标志物的动态变化，进一步明确诊断。五、鉴别诊断1．胃痛：疼痛部位在上腹部，局部有压痛，持续时间较长，合并有纳呆、恶心、呕吐等消化系统症状，可配合B超、胃肠造影、胃镜等可资鉴别。应注意古代所谓心痛多指胃痛而言。2．胁痛：疼痛部位以右胁部为主，肋缘下有压痛点，可合并厌油，黃疸、发热等症。胃肠、胆囊造影，胃镜、肝功能、淀粉酶检查可资鉴别。六、辨证论治辨证要点1．辨疼痛发生部位。2．辨疼痛性质3．辨疼痛程度六、辨证论治治则治法治则：补其不足，泻其有余治法：本虚——调阴阳、补气血、调整脏腑之偏衰，尢重补益心气。标实——理气、活血、温通、化痰。六、辨证论治

分证论治1．寒凝心脉（1）心痛如绞，感寒痛甚；（2）形寒肢冷，面色苍白，心悸气短；（3）苔薄白，脉沉紧或促。六、辨证论治

治法：袪寒活血，宣痹通阳方药：当归四逆汤桂枝、细辛－－温散寒邪，通阳止痛；当归、芍药－－养血活血、缓急止痛；通草－－入经通脉大枣－－养脾和营六、辨证论治临床应用胸痛剧烈，痛无休止，气短喘息之胸痹重症，可予乌头赤石脂丸。若痛剧而四肢不温，泠汗自出，含服苏合香丸或冠心苏合丸，可即速止痛获效。

分证论治2．气滞心胸（1）胸闷隐痛，痛无定处；（2）脘腹胀闷，时欲太息，情志不遂易诱发或加重；（3）苔薄或薄腻，脉细弦。六、辨证论治

治法：疏调气机，和血舒脉。方药：柴胡疏肝散柴胡、枳壳——升降气机白芍、甘草——舒脉止痛陈皮、香附——理气解郁川芎——活血、调畅气机六、辨证论治临床应用气郁日久化热用丹桅逍遥散气滞合并血瘀者，可合用失笑散气滞兼见阴虚者选用佛手、香椽、金铃子等。六、辨证论治

分证论治3．痰浊闭阻（1）胸闷如窒而痛，痰多气短；（2）倦怠乏力，纳呆便溏，恶心，阴雨天易发作或加重；（3）苔白腻或白滑，脉滑。六、辨证论治六、辨证论治治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：栝萎薤白半夏汤加味栝萎、薤白——通阳化痰，行气止痛半夏、厚朴、枳实——行气滞，破痰结桂枝——温阳化气通脉茯苓、甘草——健脾利水六、辨证论治临床应用痰浊郁而化热，用黃连温胆汤；风痰阻络者涤痰汤主之。六、辨证论治

分证论治

4．瘀血痹阻（1）胸痛如绞，固定不移，入亱更甚；（2）舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩或结代促六、辨证论治治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤当归、川芎、桃仁、红花、赤芍柴胡、桔梗、枳壳、牛膝生地——养阴润燥活血袪瘀而通血脉；调畅气机，活血行气六、辨证论治临床运用1.破血、活血之品不可久用，多用，以免耗伤正气。2.在应用活血、破血类药物时，应注意有无出血倾向，一旦发现，立即停用，并予相应处理。六、辨证论治分证论治

5．心气不足（1）心胸隐痛，胸闷气短，动则益甚；（2）倦怠乏力，神疲乏力，面色苍白或易汗出；（3）舌质红，舌体胖大，边有齿痕，脉虚细缓或结代。六、辨证论治治法：补养心气，鼓动心脉。方药：保元汤合甘麦大枣汤。人参、黃芪——大补元气，扶助心气；炙甘草——甘温益气，通经利脉；肉桂——温阳散寒，纳气平喘；大枣——益气宁心。六、辨证论治临床应用气阴两虚者用生脉散合归脾汤加减心脾两虚者用养心汤六、辨证论治分证论治

6．心阴亏虚（1）胸痛时作；（2）五心烦热，口干盗汗，颜面潮热；（3）舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。六、辨证论治治法：滋阴清热，活血养心。方药：天王补心丹。生地、玄参、天冬、麦冬——滋水养阴泻虚火；人参、炙甘草、茯苓——补益心气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远志丹参、当归——养心活血；桔梗、辰砂——引使之药

养心安神；临床应用心肾阴虚－－左归饮加减阴虚阳亢－－加珍珠母、石决明、灵磁石六、辨证论治分证论治7．心阳不振（1）胸闷痛，心悸气短；（2）肢冷畏寒，面色苍白神疲乏力；（3）舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。六、辨证论治治法：补益阳气，温振心阳方药：参附汤合桂枝甘草汤人参、附子——大补元气、温补真阳；桂枝、甘草——温阳化气，掁奋心阳。六、辨证论治六、辨证论治临床应用心肾阳虚者合肾气丸治疗；兼气滞血瘀者加用沉香、泽兰、香附、桃仁、延胡索、乳香、没药等偏温性的理气活血药。七、转归预后（一）轻者、治疗得当、及时，预后良好。（二）反复发作者，病久难愈。（三）若心肾阳衰，水饮凌心肺者为胸痹之重症，应综合治疗，警惕发生卒死。

本病不宜感受寒冷，居处须保持安静、通风，还要注意寒温适宜；饮食方面不宜过食肥甘，应戒烟限洒，多食水果及富含纤维素食物。九、介绍近年本病中医药治疗、研究情况

近年来中医药防治冠心病心绞痛有了很大进展，特别是对活血化瘀法、芳香温通法从药理作用、动物实验，到临床进行了大量研究，取得了较好的治疗