2026年护理文书书写规范及质控试题及答案

2026年护理文书书写规范及质控试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号内）1.护理文书书写必须遵循的首要原则是（）A.及时性  B.真实性  C.完整性  D.规范性答案：B2.下列关于体温单“入院日”栏的书写，正确的是（）A.用红笔在40℃以上纵行填写“入院于九时三十分”B.用蓝笔在40℃以上纵行填写“入院于9:30”C.用红笔在40℃以上纵行填写“入院于九时三十分”，无须写“分”D.用蓝笔在40℃以上纵行填写“入院于九时三十分”答案：A3.护理记录单中“病情观察”栏出现错别字时，正确的修改方式是（）A.双线划去错字，上方写正字，签名并注明时间B.涂黑错字后重写C.用修正液覆盖后重写D.刮去错字后重写答案：A4.抢救记录必须在抢救结束后多少小时内补记并注明“补记”字样（）A.2h  B.4h  C.6h  D.8h答案：C5.下列哪项不属于护理文书质控“三级质控”中的环节（）A.责任护士自我质控  B.护理组长环节质控C.护士长终末质控  D.护理部抽查质控答案：D6.输血记录单中“输血开始时间”应精确到（）A.分钟  B.小时  C.秒  D.日答案：A7.手术患者交接单中“皮肤情况”栏若发现压红，描述应遵循（）A.部位+范围+程度+签名  B.部位+范围+签名C.范围+程度  D.部位+程度答案：A8.护理文书保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于（）A.5年  B.10年  C.15年  D.30年答案：C9.下列关于“电子签名”的说法，正确的是（）A.可用护士本人汉字姓名缩写代替B.必须采用国家卫健委认证的CA证书C.可用科室公共账号D.可用手写签名扫描件答案：B10.护理文书评分标准中，一处“涂改”扣（）A.1分  B.2分  C.3分  D.5分答案：B11.疼痛评估记录单采用NRS评分法，分值范围是（）A.0～5分  B.0～10分  C.1～5分  D.1～10分答案：B12.下列哪项属于护理文书“完整性”缺陷（）A.漏填过敏史  B.字迹潦草  C.使用非规范缩写  D.记录不及时答案：A13.护理文书书写时，时间记录应采用（）A.12h制  B.24h制  C.英文缩写  D.罗马数字答案：B14.下列关于“危重患者护理记录”频次，正确的是（）A.每2h记录一次  B.每4h记录一次C.根据医嘱及病情需要随时记录  D.每日一次答案：C15.护理文书质控检查表“一票否决”项是（）A.错别字  B.刮痕  C.伪造数据  D.漏签名答案：C16.下列哪项不属于护理文书（）A.血糖监测记录单  B.医嘱单  C.护理评估单  D.输液巡视卡答案：B17.体温单中“呼吸”栏以红笔记录，符号为（）A.●  B.○  C.╳  D.▲答案：C18.护理记录中描述引流液性状，正确的是（）A.淡红血性液  B.淡红色血性液体约50mLC.红色  D.血答案：B19.下列关于“手术清点记录”签名，正确的是（）A.器械护士签名即可  B.巡回护士签名即可C.器械护士与巡回护士双签名  D.手术医生签名答案：C20.护理文书书写中，数字“0”与字母“O”混用属于（）A.规范性缺陷  B.真实性缺陷  C.完整性缺陷  D.及时性缺陷答案：A21.下列哪项不是护理文书评分“甲级”标准（）A.无涂改  B.无错别字  C.无漏项  D.允许1处刮痕答案：D22.护理文书质控PDCA循环中“C”指（）A.计划  B.执行  C.检查  D.处理答案：C23.下列关于“新生儿护理记录”说法，错误的是（）A.出生体重以g为单位  B.精确到5gC.可用“斤”为单位  D.记录至体温单答案：C24.护理文书书写时，若一行剩余空格不足，应（）A.挤写在最后  B.另起一行  C.用箭头转入右栏  D.用省略号答案：B25.下列哪项属于护理文书“可追溯”要求（）A.签名可辨认  B.使用蓝黑墨水  C.记录时间精确到分  D.页码连续答案：A26.护理文书评分低于多少分为“丙级”（）A.60分  B.70分  C.75分  D.80分答案：B27.下列关于“压疮风险评估单”保存，正确的是（）A.随病历归档  B.科室保存1年  C.销毁  D.交患者保管答案：A28.护理文书书写时，若患者拒绝测量血压，应（）A.空项  B.写“拒测”并签名  C.写“0”  D.划“—”答案：B29.下列关于“电子病历系统”修改记录，正确的是（）A.可删除原文  B.保留痕迹并显示修改人及时间C.可后台修改不留痕  D.只允许信息科修改答案：B30.护理文书质控检查周期至少（）A.每日  B.每周  C.每月  D.每季度答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些属于护理文书书写“五要素”（）A.时间  B.地点  C.对象  D.内容  E.签名答案：ACDE32.护理文书质控常用统计指标包括（）A.合格率  B.缺陷率  C.甲级率  D.丙级率  E.返修率答案：ABCD33.下列哪些情况需在护理记录中“双签字”（）A.输血结束  B.手术器械清点  C.高危药物使用  D.压疮上报  E.入院评估答案：ABC34.体温单40℃以上填写内容包括（）A.入院  B.出院  C.手术  D.转科  E.死亡答案：ABCDE35.护理文书书写中禁止使用的缩写有（）A.u  B.IU  C.qd  D.甲硝唑  E.地米答案：ABCE36.下列哪些属于护理文书“真实性”核查要点（）A.数据是否与医嘱一致  B.签名是否代签C.时间是否逻辑合理  D.记录是否打印后补手签E.是否使用非规范缩写答案：ABCD37.护理文书“完整性”缺陷包括（）A.漏填过敏史  B.漏记录引流量  C.漏签名  D.漏页码  E.漏写性别答案：ABCD38.下列哪些记录需精确到“分钟”（）A.输血开始  B.手术安全核查  C.分娩时间  D.抢救用药  E.日常口服药答案：ABCD39.护理文书电子系统“权限管理”要求（）A.实名制账号  B.密码定期更换  C.离岗锁定  D.可共用护士长账号  E.操作日志保存≥15年答案：ABCE40.下列哪些属于护理文书“终末质控”内容（）A.病历归档前全面检查  B.缺陷登记  C.责任追溯  D.反馈整改  E.绩效扣分答案：ABCDE三、填空题（每空1分，共20分）41.护理文书书写应当使用________色墨水笔，取消医嘱用________色笔。答案：蓝黑；红42.体温单脉搏符号为________，心率符号为________。答案：●；○43.护理记录出现错误时，应在________划双线，上方写________，并签名注明时间。答案：原错字处；正确文字44.输血记录须记录血型、血袋号、________、________、输注是否通畅及不良反应。答案：血量；起止时间45.护理文书评分≥90分为________级，≤________分为丙级。答案：甲；7046.抢救记录补记时限为抢救结束后________小时内，并注明“________”字样。答案：6；补记47.护理文书保存期限自患者最后一次出院之日起不少于________年，恶性肿瘤、精神病、职业病病历保存不少于________年。答案：15；3048.护理文书质控PDCA循环中，P指________，A指________。答案：计划；处理49.新生儿体重记录精确到________g，体温单每日测________次。答案：5；350.护理文书“三级质控”指责任护士________质控、护理组长________质控、护士长________质控。答案：自我；环节；终末四、简答题（每题6分，共30分）51.简述护理文书书写“真实性”要求的四项具体措施。答案：（1）数据必须客观测量，禁止估算；（2）记录与医嘱、实际治疗一致；（3）禁止代签名、漏签名；（4）禁止伪造、篡改、删除记录，电子系统保留操作痕迹。52.列出体温单绘制的“五点注意事项”。答案：（1）用红蓝铅笔规范绘制符号；（2）相邻两点用直线相连，粗细均匀；（3）降温30min后所测体温用红圈表示，绘于降温前体温同一纵格；（4）呼吸用红笔在34℃以下记录，符号“╳”；（5）入院、手术、分娩、转科、死亡等用红笔在40℃以上纵行填写，时间精确到分。53.简述护理文书“三级质控”中护士长的终末质控流程。答案：（1）病历归档前全面检查每份护理文书；（2）对照标准逐项评分，记录缺陷；（3）填写《终末质控反馈表》，24h内反馈责任人；（4）责任人3日内完成整改并提交复查；（5）每月汇总分析，召开质控会议，提出改进措施，纳入绩效考核。54.写出输血记录单“六核对”内容。答案：（1）核对患者姓名、住院号；（2）核对血型、Rh(D)；（3）核对血袋号；（4）核对血液成分及剂量；（5）核对交叉配血结果；（6）核对血液有效期。55.说明护理文书电子系统“修改痕迹”必须包含的五个要素。答案：（1）修改人姓名；（2）修改时间（精确到秒）；（3）修改前内容；（4）修改后内容；（5）修改原因（下拉菜单或文本录入）。五、应用题（共50分）56.计算与分析（12分）某科室2025年12月归档病历480份，终末质控发现缺陷病历48份，其中丙级12份。求：（1）缺陷率；（2）甲级率；（3）若目标甲级率≥95%，问需至少整改多少份丙级病历？答案：（1）缺陷率=48/480×100%=10%（2）甲级率=(480－48)/480×100%=90%（3）设需整改x份丙级，则(480－48+x)/480≥95%解得x≥24，故至少整改24份丙级病历。57.案例分析（13分）病历摘要：患者，男，65岁，因“脑梗死”入院。护理记录单第3页出现“左侧肢体肌力0级”被双线划去，上方改为“2级”，无签名及时间。问题：（1）指出三处违规；（2）给出正确修改示范；（3）说明质控扣分。答案：（1）违规：①修改未签名；②未注明修改时间；③未写修改原因。（2）正确示范：左侧肢体肌力0级====左侧肢体肌力2级修改人：李莉2025-12-1015:30原因：评估误差，复评后更正。（3）质控：按《护理文书评分标准》一处涂改无签名扣2分，未注明时间加扣1分，共扣3分。58.综合设计（25分）请根据《2026版护理文书书写规范》，设计一份“术后患者护理记录模板”（含表格式样），要求：（1）包含一般项目、生命体征、意识、切口、引流、疼痛、活动、指导、签名9大栏目；（2）体现时间连续、数据量化、动态评估；（3）用蓝黑笔书写，符号规范；（4）附评分栏供质控使用。答案：术后患者护理记录模板（简式）日期时间体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识切口敷料引流液（名称/量/mL/性状）疼痛NRS活动情况健康指导签名2026-01-05