小学生留级学生心理健康调查问卷

小学生留级学生心理健康调查问卷个人基本信息1.你的性别是？A.男B.女2.你现在所在的年级是？A.一年级B.二年级C.三年级D.四年级E.五年级F.六年级3.你留级的次数是？A.1次B.2次C.3次及以上4.你留级的原因是什么？（可多选）A.学习成绩跟不上B.身体原因请假耽误课程C.不适应原班级的学习环境D.家庭变故影响学习E.其他（请注明：）家庭环境与支持情况1.你的家庭居住情况是？A.和父母一起居住B.和爷爷奶奶/外公外婆一起居住C.住校D.其他（请注明：）2.你的父母文化程度分别是？父亲：A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上母亲：A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上3.父母对你留级这件事的态度是？A.非常支持，认为留级能让我更好地学习B.比较支持，觉得留级有一定帮助C.不太在意，觉得顺其自然就好D.不太支持，认为留级会有负面影响E.强烈反对，不希望我留级4.父母平时和你交流学习情况的频率是？A.每天都会交流B.每周交流23次C.每月交流12次D.很少交流，几乎没有5.当你在学习上遇到困难时，父母通常会怎么做？A.耐心地帮我分析问题，一起解决B.鼓励我自己解决问题C.只是简单安慰我，没有实际帮助D.批评我学习不认真E.不管不问学校学习适应情况1.你对现在所在班级的整体氛围感觉如何？A.非常好，同学们都很友好，学习氛围浓厚B.比较好，大部分同学相处融洽，学习氛围还可以C.一般，和同学们关系平平，学习氛围不太明显D.不太好，同学之间有矛盾，学习氛围差E.非常差，感觉融入不进去2.你和新同学的关系怎么样？A.已经交到了很多好朋友B.有几个关系还不错的同学C.只和同桌或附近的同学有交流D.和同学交流很少，关系比较生疏E.经常和同学发生矛盾3.你觉得新老师的教学方式你能适应吗？A.完全能适应，老师讲得很清楚，我能跟上进度B.基本能适应，偶尔有些小问题但不影响学习C.有点不太适应，需要花时间去调整D.很不适应，学习很吃力4.与留级前相比，你现在的学习成绩有什么变化？A.有明显提高B.有一些提高C.基本没有变化D.有所下降E.明显下降5.你在课堂上的表现和留级前相比有什么不同？A.更积极主动，经常发言B.稍微积极一些，发言次数增多C.和以前差不多D.比以前更沉默，不太愿意发言E.经常走神，不认真听讲6.对于留级这件事，你觉得对自己的学习动力有什么影响？A.有很大的激励作用，让我更有动力学习B.有一定的激励作用，学习动力稍有增强C.没有什么影响，学习动力和以前一样D.有一些负面影响，学习动力有所下降E.有很大的负面影响，学习动力明显下降自我认知与情绪状态1.你觉得留级这件事会让别人看不起你吗？A.肯定会，我很担心别人的看法B.可能会，有时候会在意别人的眼光C.不太确定，偶尔会有这样的想法D.不会，我觉得留级很正常E.完全不会，我不在意别人的看法2.留级后，你对自己的评价是？A.我比以前更有信心了，相信自己能学得更好B.我觉得自己有进步的潜力，会努力提升自己C.和以前差不多，没有太大变化D.我有点自卑，觉得自己不如别人E.我非常自卑，对自己很失望3.你在留级后是否经常感到焦虑？A.经常感到焦虑，尤其是在学习和面对同学时B.偶尔会感到焦虑，比如考试前C.很少感到焦虑，只是有一点点担心D.几乎没有焦虑的感觉，心态比较平和4.当你遇到不开心的事情时，你通常会怎么做？A.主动和父母、老师或朋友倾诉B.自己默默承受，但会通过写日记等方式缓解情绪C.找一些自己喜欢的事情做，转移注意力D.憋在心里，什么都不做E.容易发脾气，和别人闹矛盾5.你觉得留级后自己的情绪稳定性如何？A.非常稳定，很少有情绪波动B.比较稳定，偶尔会有小情绪C.一般，情绪波动不太明显D.不太稳定，容易受到外界影响而情绪低落E.非常不稳定，经常处于情绪低落或烦躁的状态社交活动参与情况1.你是否愿意参加班级组织的活动？A.非常愿意，每次活动都积极参加B.比较愿意，大部分活动会参加C.一般，看情况决定是否参加D.不太愿意，很少参加活动E.完全不愿意参加2.在活动中，你通常扮演的角色是？A.组织者，积极策划和安排活动B.参与者，主动参与并贡献自己的力量C.跟随者，听从别人的安排D.旁观者，只是看着别人活动E.不参与，找借口离开3.你觉得留级对你的社交活动有什么影响？A.有积极影响，让我认识了更多新朋友，社交圈子扩大了B.有一些积极影响，和新同学相处得更好了C.没有什么影响，社交活动和以前差不多D.有一些负面影响，和以前的朋友联系少了，新社交圈融入困难E.有很大的负面影响，变得更不愿意和别人交往了4.你是否会主动和同学交流学习经验和心得？A.经常主动交流，觉得这样能互相学习B.偶尔会主动交流，看情况而定C.别人主动和我交流时我会回应，但不会主动交流D.不太愿意和别人交流学习方面的事情E.非常排斥和别人交流学习经验未来期望与目标1.你对自己未来的学习有什么期望？A.努力成为班级里的尖子生，取得优异的成绩B.成绩能有明显的提高，进入班级前列C.成绩能有所进步，保持中等水平即可D.只要能跟上班级进度就行E.不抱太大期望，顺其自然2.你有没有为自己制定学习目标和计划？A.有明确的学习目标和详细的计划，并严格执行B.有学习目标，但计划不太具体，会尽量去完成C.有一些模糊的目标，但没有制定计划D.没有明确的目标，走一步看一步E.完全没有想过学习目标和计划的事情3.你认为留级对自己未来的发展有什么影响？A.有很大的积极影响，能让我打好基础，未来发展更好B.有一定的积极影响，为未来的学习提供了更多机会C.没有明显的影响，未来发展主要还是靠自己努力D.有一些负面影响，可能会让我在升学或就业上处于劣势E.有很大的负面影响，觉得留级会毁了自己的未来应对困难与挫折的能力1.当你在学习中遇到难题时，你会怎么做？A.自己努力思考，尝试不同的方法去解决B.向老师或同学请教，直到弄明白为止C.先自己思考一会儿，如果解决不了就放弃D.直接放弃，不做尝试E.抱怨题目太难，不想学习了2.如果你在考试中成绩不理想，你会有什么反应？A.分析原因，总结经验教训，争取下次考好B.有点失落，但会鼓励自己下次努力C.觉得自己运气不好，下次再试试D.很沮丧，对自己的学习能力产生怀疑E.特别伤心，甚至不想再学习了3.你觉得留级过程中遇到的困难对你有什么影响？A.让我变得更坚强，提高了我的应对能力B.让我学到了一些应对困难的方法，有一定的成长C.没有太大的影响，我还是能正常应对D.让我有些害怕面对困难，缺乏信心E.让我非常害怕困难，不敢尝试新的事情4.你是否相信自己在未来遇到困难时能够克服？A.非常相信，我有足够的信心和能力B.比较相信，我会努力去克服困难C.不太确定，要看具体情况D.不太相信自己能克服困难E.完全不相信，我觉得自己总会失败心理健康知识了解情况1.你是否听说过心理健康方面的知识？A.听说过很多，还参加过相关的讲座或课程B.听说过一些，在学校或其他地方了解过一点C.只是偶尔听过，但不太了解D.完全没听说过2.如果你感到心理压力很大，你知道有哪些方法可以缓解吗？（可多选）A.运动锻炼B.听音乐、看电影等放松活动C.和别人倾诉D.写日记E.做自己喜欢的事情F.不知道有什么方法3.你认为学校是否应该开设心理健康课程？A.非常有必要，能帮助我们更好地了解自己的心理状态B.有必要，对我们的学习和生活有一定的帮助C.无所谓，开不开设都可以D.没必要，浪费时间E.非常反对，觉得没有用求助意愿和建议1.如果你遇到心理方面的问题，你是否会寻求帮助？A.一定会，我会主动向父母、老师或专业人士求助B.