基本公共卫生老年人管理制度

基本公共卫生老年人管理制度一、组织架构与岗位职责为保障基本公共卫生老年人健康管理服务规范落地，明确各环节责任主体，基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）需成立专项工作小组，实行“主要负责人负总责、公卫科牵头落实、多岗位协作推进”的运行机制。工作小组组长由机构分管公共卫生的副院长担任，副组长由公卫科科长担任，成员涵盖全科医师、注册护士、公共卫生医师、乡村医生/社区公卫协管员、健康宣教专员、信息管理员六个岗位类别，工作小组每两周召开一次工作例会，梳理当期服务进度，协调解决入户难、动员难、信息错漏等实际问题，确保项目推进符合时间要求。建立基层医疗卫生机构-村（社区）居委会-村卫生室（社区卫生服务站）三级协作机制，每个行政村、社区配备1名专职协管员，由村（社区）负责老龄工作的专干兼任，协助完成底数摸排、服务通知、入户动员工作，按工作完成量发放协管补助，调动协管员积极性。定期与辖区派出所、老龄办、养老机构对接数据，每季度更新一次辖区老年人信息，确保不遗漏常住老年人。各岗位具体职责如下表：岗位类别具体职责工作小组组长统筹项目整体推进，协调机构内外部资源，审核项目经费使用，对项目质量负总责公卫科科长制定年度服务计划，安排日常工作，组织质量自查，对接上级卫健部门、疾控中心的质控考核，上报项目进度数据全科医师负责老年人健康体检、健康评估、分类干预，开展报告解读，提出诊疗建议，负责转诊对接与随访注册护士协助完成体检项目，负责生命体征测量、采血、血糖检测等操作，整理体检资料，更新档案信息公卫医师/信息管理员负责辖区老年人信息摸排、数据统计，维护电子健康档案信息，完成项目数据上报，做好隐私保护管理乡村医生/社区协管员负责通知辖区老年人参加体检，上门动员行动不便的老人，协助开展入户体检，随访通知，收集老人健康信息变更情况健康宣教专员负责组织老年人健康知识讲座，印制发放健康宣教材料，组织老年健康促进活动，开展健康生活方式指导二、辖区老年人底数摸排与健康档案动态管理本项目服务对象为辖区内居住满6个月及以上的65周岁及以上常住老年人，涵盖本地户籍老年人和非本地户籍随迁老年人，不受户籍限制，所有符合条件的老年人均可免费享受健康管理服务。底数摸排工作每年固定开展两次，第一次在每年1月完成上一年度的底数清理工作：核减上一年度去世、迁出辖区的老年人，新增当年年满65周岁、符合居住要求的老年人，形成年度管理花名册；第二次在每年7月开展半年度补充摸排，重点摸排上半年新增的随迁老人、养老机构入住老人、之前漏管的空巢独居老人，确保辖区符合条件的老年人全部纳入管理范围，对首次纳入管理的老年人，要在10个工作日内完成首次对接，告知可享受的免费服务内容，动员其参加年度健康体检。摸排完成后要对老年人进行分类标记，按照年龄分为65-74岁低龄老年人、75-84岁中龄老年人、85岁及以上高龄老年人；按照健康状态分为健康老年人、高危老年人、慢性病患病老年人、失能老年人、半失能老年人；按照居住状态分为与子女同居老年人、空巢老年人、独居老年人、养老机构集中居住老年人、农村留守老年人，分类标记方便后续开展重点管理。所有纳入管理的老年人必须建立统一规范的健康档案，电子档案接入国家基本公共卫生服务信息管理系统，同时保留纸质档案备份，档案内容必须涵盖个人基本信息表、年度健康体检表、健康评估报告、随访服务记录、转诊记录五个核心部分，缺一不可。健康档案实行动态更新管理，每次完成健康管理服务后，必须在7个工作日内完成电子档案和纸质档案的信息更新，老年人迁出辖区的，要在30个工作日内完成档案转出，老年人去世的，要在30个工作日内完成档案注销标记，严禁留存虚假档案、死档。严格落实健康信息隐私保护制度，电子健康档案设置分级访问权限，只有负责对应片区的公卫人员和全科医师可以查看，严禁非工作人员访问老年人健康信息；纸质档案统一存放在公卫科档案柜锁管，借阅需要登记；严禁任何工作人员将老年人健康信息出售、泄露给保健品营销机构、商业保险公司等第三方主体，违者按相关法律法规和机构制度严肃处理。三、健康管理服务全流程规范（一）健康体检组织实施规范健康体检每年开展一次，所有纳入管理的老年人每年可免费享受一次规定项目的健康体检，体检时间优先安排在每年上半年，分集中体检和上门体检两种形式组织：集中体检提前7天通过电话、村（社区）通知、上门告知等多种方式通知，对空巢独居老人必须落实上门告知，防止漏通知；集中体检场地安排在机构一楼或者方便老年人进出的区域，安排专人引导，空腹体检完成后免费提供早餐，体现人性化服务；对行动不便的失能半失能老人、高龄老人，提前统计名单，组织上门体检团队携带便携体检设备（便携血压计、血糖仪、心电图机等）入户完成全部体检项目，严禁要求家属陪同老人到机构体检，严禁随意减少体检项目。健康体检内容严格按照国家基本公共卫生服务规范要求执行，具体包括：1.一般状况检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围，计算BMI指数，评估营养状况和超重肥胖情况；2.体格检查：皮肤、浅表淋巴结、头颅、面部、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、脊柱四肢、肛门直肠、生殖器官（重点针对有异常症状的老人检查），同时完成视力、听力、运动功能的初步检查；3.认知与情感状态筛查：首次体检以及每年体检都必须完成认知功能和情感状态筛查，认知功能采用简易智力状态检查量表（MMSE）进行筛查，情感状态采用老年抑郁量表（GDS）进行筛查，筛查结果记入体检表，不得缺项；4.辅助检查：免费提供血常规、尿常规、肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素）、肾功能（肌酐、尿素氮）、空腹血糖、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图、腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾），针对高龄、失能老人可免费增加餐后2小时血糖、骨密度检测项目；体检全部完成后，必须在30个工作日内将体检结果面对面反馈给老年人或者其家属，反馈的时候要用通俗易懂的语言解读体检结果，不能直接扔给老人一张体检报告就结束，要明确告诉老人异常指标代表什么，需要注意什么，下一步需要做什么检查或者干预。（二）健康评估与分类干预规范完成体检后3个工作日内，由负责的全科医师完成老年人健康评估，评估内容包括健康风险评估、日常生活能力评估、慢性病风险评估三个部分，根据评估结果将老年人分为四类，开展差异化分类干预：1.健康老年人：评估无异常指标，日常生活能力完全正常，无慢性病病史，此类人群每年开展1次健康体检，1次健康生活方式指导，明确告知保持健康生活习惯即可，下一年度再次体检；2.高危人群：存在高血压、糖尿病、高血脂、肥胖等慢性病高危因素，或者肿瘤标志物异常、器官功能轻度异常，日常生活能力正常，此类人群每半年开展1次随访，测量血压血糖，指导生活方式干预，控制危险因素，每1年开展1次全面体检；3.慢性病患病老年人：已经确诊高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性疾病，此类人群结合国家基本公共卫生慢性病患者健康管理项目，每季度开展1次随访，测量血压血糖，评估用药效果，调整用药方案，指导饮食运动，每年开展1次全面体检；4.失能半失能老年人：巴氏指数日常生活能力评分低于60分，存在不同程度的生活自理障碍，此类人群每2个月开展1次上门随访，评估健康状态，指导照护方法，每年开展1次上门体检，协助对接养老服务、医疗护理资源。明确转诊指征，出现以下情况必须及时转诊：一是体检发现异常指标，基层医疗机构无法确诊的；二是慢性病控制不佳，病情突然加重，基层无法处理的；三是认知筛查、抑郁筛查结果高度异常，需要进一步诊断治疗的；转诊的时候要填写转诊单，写明老人的健康情况和检查结果，转到对应上级医疗机构，转诊后2周内必须随访转诊结果，将结果记入健康档案，更新健康管理方案。（三）健康指导与健康促进规范每次健康管理服务都必须针对老年人的具体情况开展个性化健康指导：1.生活方式指导：饮食指导方面，针对老年人消化功能下降、容易出现营养不良的特点，指导老年人每天保证充足的优质蛋白质摄入，每天吃1个鸡蛋、300ml牛奶，适量吃瘦肉、鱼虾，不要因为怕血脂高完全吃素，控制盐和油的摄入，每天盐不超过5克，油不超过25克；运动指导方面，指导老年人选择温和的有氧运动，比如散步、太极、八段锦，每次运动30分钟左右，每周运动5次，不要早起空腹剧烈运动，避免诱发心脑血管意外；戒烟限酒指导，劝导老年人戒烟，避免吸入二手烟，尽量不饮酒，确有饮酒习惯的要控制量，男性每天酒精不超过25克，女性不超过15克；2.意外伤害预防指导：针对老年人跌倒高发的特点，指导老人在家中卫生间、床边安装扶手，地面做防滑处理，穿合脚的软底鞋，起身遵循“三个半分钟”原则：醒后躺半分钟，坐起停半分钟，站立停一分钟再行走，避免体位性低血压跌倒；针对误吸呛咳，指导老人吃饭慢咽，少吃大块不易咀嚼的食物；3.合理用药指导：很多老年人存在多重用药、乱服保健品的问题，每次随访都要帮老人整理家庭药箱，核对用药清单，告知不要随意自行增减药量，不要轻信保健品宣传，乱服偏方，避免药物相互作用引发不良反应；4.心理指导：针对老年人容易出现孤独、抑郁情绪，指导子女多陪伴老人，鼓励老人参与社区社交活动，保持乐观心态。健康促进方面，每个季度至少开展1次针对老年人的健康知识讲座，内容涵盖老年慢性病防控、跌倒预防、合理用药、营养保健、认知障碍早期干预等老年人关心的内容，讲座时间安排在上午，场地方便老年人进出；每年组织1次老年健康主题活动，比如老年健身赛、认知训练小组活动，鼓励老年人参与，提高健康意识。四、特殊老年群体重点管理要求针对高龄、空巢独居、失能半失能、农村留守四类特殊老年群体，落实更密集的重点管理服务：1.85岁及以上高龄老年人：每年至少开展2次上门访视，每次服务都必须通知家属在场，告知老人健康状况，和家属共同制定健康管理方案，优先安排体检，体检过程中全程有人陪同，有异常指标第一时间告知家属，协助对接上级医院诊疗；2.空巢独居老年人：每三个月至少开展1次上门访视，测量血压血糖，了解生活情况，将印有机构电话、责任医生电话、紧急联系人电话的联系卡贴在老人家中显眼位置，方便突发疾病的时候及时求助，每年节日期间开展一次慰问，了解老人需求；3.失能半失能老年人：每个月开展一次上门访视，每年开展一次压疮、肺部感染等并发症风险评估，指导家属掌握正确的照护方法，比如翻身拍背、皮肤护理、排痰方法，协助家属申请长期护理保险、养老服务补贴等福利政策，对接家庭病床、上门护理服务；4.农村留守老年人：子女长期在外打工的留守老人，每个月开展一次电话随访，每两个月开展一次上门访视，优先安排上门体检，留下子女的联系方式，有健康问题第一时间通知子女，协助对接远程问诊服务，方便老人和子女、医生沟通。五、质量控制与绩效考核建立机构月度自查、季度抽检、上级半年考核的三级质量控制体系：机构每月底由公卫科组织开展月度自查，核对当月服务完成量，检查档案填写完整性、信息更新及时性，统计体检项目缺项、信息错漏的情况，通知责任人在5个工作日内整改到位；每季度随机抽取不少于10%的已完成管理的档案进行核查，同时随机抽取不少于20%的接受服务的老年人开展满意度调查，了解服务满意度，梳理存在的问题，制定整改方案；上级卫健部门、疾控中心每半年开展一次质控考核，对考核发现的问题落实整改。绩效考核按年度开展，考核结果与个人绩效工资、项目经费分配直接挂钩，具体考核指标及评分标准如下表：考核指标指标要求分值评分标准老年人健康管理覆盖率≥65%15达到要求得满分，每低于要求1个百分点扣1分，扣完为止健康档案合格率≥90%20达到要求得满分，每低于要求1个百分点扣1分，扣完为止体检项目完整率≥95%20达到要求得满分，每低于要求1个百分点扣1分，发现1例缺认知/情感筛查项扣2分，扣完为止体检结果反馈及时率100%15达到要求得满分，发现1例未在30天内反馈扣2分，扣完为止转诊结果随访率100%10达到要求得满分，发现1例未随访扣3分，扣完为止服务对象满意度≥90%10达到要求得满分，每低于要求1个百分点扣1分，扣完为止信息上报及时准确性100%10达到要求得满分，发现1次迟报错报扣2分，扣完为止考核得分90分及以上为优秀，80-89分为合格，低于80分为不合格，优秀的给予绩效奖励，不合格的扣除对应比例的绩效工资，要求限期整改，连续两年考核不合格的调整工作岗位。六、经费管理与监督约束老年人健康管理项目经费为国家基本公共卫生服务专项经费，实行专款专用，严禁截留、挪用，经费拨付与服务完成量、考核结果挂钩，完成年度任务且考核合格的全额拨付经费，考核不合格的按比例扣减经费。经费使用范围明确划分：60%的经费用于参与项目的工作人员劳务补助，包括上门体检、入户随访的人员