医保药品管理制度

医保药品管理制度第一章总则为规范统筹区内医保药品全流程管理，保障参保人员基本用药权益，控制医保基金不合理支出，维护医保基金安全稳定运行，依据《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《药品集中带量采购工作常态化制度化开展实施方案》等法律法规及政策文件，结合本统筹区医保基金运行实际、参保人员用药需求，制定本制度。本制度适用范围覆盖本统筹区内所有医保定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）、医保行政部门、医保经办机构、参保人员，以及参与医保药品供应保障的药品生产、流通企业。医保药品管理坚持四项核心原则：一是保基本、可持续原则，立足经济社会发展水平和医保基金承受能力，优先保障常见病、慢性病、重大疾病基本用药需求，逐步提升保障水平；二是公平公开、动态调整原则，严格落实国家、省级医保药品目录调整要求，及时向社会公开医保药品报销政策、调整结果，接受社会监督；三是临床必需、安全有效、价格合理原则，优先纳入疗效确切、性价比高的药品，鼓励使用国产药品、通过一致性评价的仿制药，降低参保人员用药负担；四是全程监管、违规必究原则，对医保药品的准入、采购、使用、结算全流程实行闭环监管，严肃查处各类违规套取医保基金的行为。各相关主体职责分工明确：医保行政部门负责统筹医保药品管理政策制定、调整、监督指导，牵头开展医保药品管理专项检查、违规行为行政处罚等工作；医保经办机构负责医保药品目录落地执行、费用结算、日常稽核、智能监控系统运维、定点医药机构协议管理等具体工作；卫生健康部门负责定点医疗机构临床合理用药指导、医务人员用药行为规范管理，督促医疗机构优先配备使用医保目录内药品、集中带量采购中选药品；药品监管部门负责医保药品质量安全监管，督促药品生产流通企业保障药品供应、落实药品追溯要求；定点医药机构负责医保药品的采购、储存、处方开具、调剂、费用初审、政策宣传等具体执行工作，严格落实各项医保药品管理规定，主动配合医保部门的监督检查。第二章医保药品目录准入与动态调整管理本统筹区统一执行国家、省级医保行政部门发布的基本医疗保险药品目录，目录由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品、中药饮片五部分组成，全部药品实行甲、乙分类管理。甲类药品为临床必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格最低的药品，费用全额纳入医保报销基数；乙类药品为可供临床选择使用、疗效确切、同类药品中价格略高，或具有特殊适应症、属于特殊保障范畴的药品，费用需先由参保人员自付一定比例后，剩余部分纳入医保报销基数。医保药品分类管理及报销规则按照《医保药品分类管理及报销规则明细表》执行：药品类别分类依据个人自付比例要求报销限制范围备注甲类西药纳入国家医保目录甲类范围的西药0%无特殊限制，符合临床适应症即可报销甲类中成药纳入国家医保目录甲类范围的中成药0%无特殊限制，符合临床适应症即可报销甲类协议谈判药品纳入协议期谈判药品范围且明确按甲类管理的药品0%严格执行目录限定的适应症、适用人群、使用疗程要求乙类西药纳入国家医保目录乙类范围的西药10%-20%普通乙类西药自付比例10%，高值专科用药自付比例最高不超过20%，严格执行目录限定条件乙类中成药纳入国家医保目录乙类范围的中成药10%其中辅助用药、营养类中成药自付比例15%，严格执行目录限定的适应症要求乙类协议谈判药品纳入协议期谈判药品范围且明确按乙类管理的药品15%-30%普通谈判药品自付比例15%，高值抗肿瘤靶向药、罕见病用药自付比例最高不超过30%，严格执行目录限定的适应症、适用人群、使用疗程、医学证明材料要求甲类中药饮片纳入国家医保目录准予支付且按甲类管理的中药饮片0%符合中医临床适应症即可报销乙类中药饮片纳入国家医保目录准予支付且按乙类管理的中药饮片10%其中滋补类、保健类中药饮片自付比例20%，严格执行目录限定的使用范围纳入目录的医疗机构制剂/民族药经省级医保部门批准纳入医保支付范围的院内制剂、民族药15%限配制医疗机构或指定民族医医疗机构使用，符合适应症即可报销注：未满14周岁参保人员使用乙类药品的，个人自付比例在上述标准基础上下浮5个百分点；纳入门诊慢特病保障范围的乙类药品，个人自付比例统一执行10%。医保目录实行年度动态调整机制，每年按照国家、省级医保部门统一部署开展目录调整工作。定点医药机构、行业协会、参保人员可以结合临床用药需求、药品研发进展，向统筹区医保行政部门提交目录调整建议，建议需附带药品临床疗效评估报告、同品类药品价格对比数据、参保人员用药需求调研材料、药品不良反应监测数据等佐证材料，经统筹区医保部门初审、专家论证后，逐级上报省级医保部门参与目录调整评审。医保目录发布后，定点医药机构需在1个月内完成本机构药品信息库的调整更新，确保医保药品名称、编码、分类、自付比例、报销限制条件与国家、省级目录完全一致。定点医药机构不得擅自扩大医保药品报销范围、不得自行调整医保药品的自付比例、不得删除或放宽目录明确标注的适应症、适用人群、医疗机构等级、使用疗程等限制条件，对不符合限定条件的药品费用，一律不得纳入医保结算。协议期内谈判药品实行“双通道”管理，统筹区医保部门遴选具备药品供应能力、处方审核能力、信息系统对接条件的定点医疗机构和定点零售药店作为“双通道”定点医药机构，统一执行谈判药品价格和报销政策。定点医疗机构要根据临床诊疗需求及时配备谈判药品，对确因本机构采购目录限制未配备的谈判药品，要主动为符合条件的参保人员开具外配处方，参保人员持外配处方到“双通道”定点零售药店购药的，享受与定点医疗机构同等的报销待遇。“双通道”定点零售药店不得加价销售谈判药品，要严格审核处方真实性、合规性，留存处方复印件不少于2年备查。第三章医保药品采购与库存管理所有公立定点医疗机构必须通过省级药品集中采购平台采购医保目录内药品，不得线下采购省级集中采购目录范围内的药品，因特殊急救、罕见病治疗等情况确需线下采购的，需提前向统筹区医保行政部门、卫健部门报备，采购量不得超过本机构同品类药品年度采购总量的1%。民营定点医疗机构、定点零售药店鼓励通过省级药品集中采购平台采购医保药品，降低采购成本，切实让利于参保人员。集中带量采购中选药品实行优先使用制度，定点医疗机构要按照约定完成年度中选药品采购量，采购量完成前不得采购同品类价格高于中选药品的非中选产品，采购量完成后可以继续采购其他价格适宜的同品类药品，但中选药品的使用占比不得低于同品类药品总使用量的60%。定点医疗机构要做好中选药品的临床使用宣传，在患者知情同意的前提下优先开具中选药品处方，不得通过限制处方用量、提高个人自付比例、要求患者院外购药等方式变相减少中选药品的使用。对超额完成集中带量采购任务的定点医疗机构，医保经办机构按照结余留用政策给予奖励，奖励资金可直接用于医务人员绩效发放，提升医务人员使用中选药品的积极性。定点医药机构要建立医保药品专属库存台账，实行效期预警、分区管理机制。医保药品要与非医保药品分区域存放，设置明显的“医保药品专区”标识，不得将保健品、医疗器械、消字号产品、妆字号产品等非医保品类摆放在医保药品专区内。对距有效期不足6个月的近效期医保药品要单独存放、悬挂红色警示标识，提前1个月完成调剂使用或退回药品供应商，不得将过期、变质、包装破损的医保药品销售给参保人员，不得将不合格药品费用纳入医保结算。定点医药机构要严格落实药品追溯制度，所有医保药品的采购、入库、销售、使用数据要全部实时上传至省级药品追溯平台，确保每一盒医保药品来源可查、去向可追、责任可究。医保经办机构每月将医保结算数据与药品追溯平台数据进行比对，发现药品流向异常、结算数据与追溯数据不符的，要在3个工作日内启动核查，对无法说明合理原因的费用予以拒付。定点医药机构每月要对医保药品进行一次全面盘点，确保账实相符，盘点误差率不得超过0.5%。对盘盈、盘亏的医保药品要查明原因，做好登记备案，属于正常损耗的按照财务制度处理，属于人为原因造成的损失由相关责任人承担。医保经办机构每季度对定点医药机构的医保药品库存进行抽查，抽查比例不低于辖区内定点医药机构总数的10%，发现账实不符、药品储存不符合要求的，责令限期整改，整改不到位的扣除相应比例的质量保证金。第四章医保药品处方开具与调剂管理医保药品处方的开具人员必须是经注册的执业医师，在乡镇卫生院、村卫生室执业的执业助理医师可以开具常见病、慢性病的医保常用药品处方，未取得医师执业资质的人员不得开具医保药品处方。医保药品处方的调剂人员必须是注册执业药师或经省级药品监管部门考核合格的药学技术人员，未取得药学专业资质的人员不得调剂医保药品处方。医师开具医保药品处方要遵循合理用药原则，优先选择甲类药品、集中带量采购中选药品、通过一致性评价的仿制药，严格控制辅助用药、营养类药品、高价非必需药品的使用。处方开具的药品剂量要符合《处方管理办法》的规定：普通门诊处方不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量，高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病情稳定的慢性病患者，可开具最长不超过12周用量的长期处方，长期处方要注明“慢性病长期处方”标识，医保经办机构不得将长期处方的药品用量作为超剂量开药的违规判定依据。医师开具乙类药品、谈判药品时，要严格核对医保目录限定的适应症、适用人群要求，对需要提供医学证明材料的药品，要留存相关检查报告、诊断证明等材料备查。开具高价药品、超出常规使用范围的药品时，要在处方上注明开具理由，由患者或其家属签字确认后方可生效。定点医药机构要建立医保药品处方前置审核制度，所有医保药品处方必须经过药学技术人员审核通过后方可纳入医保结算。处方审核的内容包括：处方开具人员的资质是否符合要求、药品是否属于医保目录范围、药品使用是否符合目录限定条件、药品用法用量是否合理、是否存在重复用药、配伍禁忌、药物相互作用风险等。对不符合规定的处方，药学人员要及时退回开具医师，要求修改或重新开具，对拒不修改的处方，一律不得纳入医保结算。定点医药机构的处方审核通过率要达到95%以上，医保经办机构将处方审核通过率纳入定点医药机构绩效考核指标，与质量保证金返还比例挂钩。定点医疗机构开具的医保药品外配处方要加盖医疗机构处方专用章，注明参保人员的姓名、身份证号、医保编号、临床诊断、药品通用名、剂型、规格、数量、用法用量、开具日期、医师签字等内容，处方有效期最长不得超过3天。定点零售药店调剂外配处方时，要核对参保人员的医保电子凭证或社保卡信息与处方信息是否一致，核对处方的真实性、合规性，不得擅自更改处方内容、不得串换药品、不得销售处方以外的药品。外配处方要留存复印件不少于2年，供医保部门核查使用。第五章医保药品费用结算与报销管理参保人员发生的医保药品费用，同时符合以下条件的，可以纳入医保报销范围：一是药品属于国家、省级医保目录规定的准予支付范围；二是药品使用符合目录限定的适应症、适用人群、医疗机构等级、使用疗程等条件；三是处方开具、调剂符合本制度规定的规范要求；四是参保人员处于正常医保待遇享受期内。参保人员在统筹区内定点医药机构购药的，持医保电子凭证或社保卡直接结算，个人只需支付个人自付、自费部分的费用，医保统筹基金支付的部分由医保经办机构与定点医药机构定期结算。参保人员异地就医发生的医保药品费用，执行就医地的医保药品目录范围，参保地的医保报销比例、起付线、封顶线政策，异地定点医药机构要按照国家统一的医保编码标准上传药品费用数据，确保异地就医直接结算顺畅。医保经办机构要建立医保药品费用全量审核机制，采用智能审核系统与人工审核相结合的方式，对定点医药机构申报的所有医保药品费用进行审核。智能审核系统要设置超目录报销、超限定条件报销、超剂量开药、重复开药、串换药品、虚开费用等20类以上的审核规则，对异常费用自动标记，由审核人员逐一人工核查。对不符合规定的费用，医保经办机构要予以全额拒付，并在月度结算款中直接扣除。医保药品费用异常情形及处置按照《医保药品费用异常情形及处置标准表》执行：异常情形判定标准处置方式超目录范围报销将未纳入医保目录的药品、非药品类产品串换为医保目录内药品申报结算1.拒付对应违规费用；2.约谈定点医药机构主要负责人，责令限期整改；3.按照违规金额的2倍扣除质量保证金超限定条件报销将不符合目录限定的适应症、适用人群、医疗机构等级、使用疗程要求的药品纳入结算1.拒付对应违规费用；2.按照违规金额的1-3倍扣除质量保证金；3.累计发生3次以上的，暂停定点医药机构相关科室医保服务资格1-3个月超剂量开药单次处方药品剂量超过规定上限，且无合理理由、未标注长期处方标识1.拒付超剂量部分的费用；2.对开具处方的医师进行约谈；3.医师累计发生3次以上的，暂停其医保服务资格3个月重复开药同一参保人员同一时期内多次开具同品类治疗作用的药品，超出临床合理需求1.拒付重复开具部分的费用；2.对开具医师和处方审核人员进行约谈；3.累计发生5次以上的，扣除定点医药机构当月质量保证金的10%串换药品结算的医保药品与实际销售给参保人员的药品不一致，或以医保药品名义结算非医保产品1.拒付对应违规费用；2.按照违规金额的3-5倍扣除质量保证金；3.情节严重的，暂停定点医药机构医保服务资格1-6个月虚开药品费用未实际发生药品购销行为，虚构处方、虚构结算数据套取医保基金1.拒付对应违规费用；2.按照违规金额的5-10倍扣除质量保证金；3.移送医保行政部门依法处以罚款；4.涉嫌诈骗犯罪的，移送公安机关追究刑事责任违规加价销售“双通道”谈判药品、集中带量采购中选药品销售价格高于规定的统一价格1.责令退回多收的参保人员费用；2.按照加价金额的2倍扣除质量保证金；3.累计发生2次以上的，取消其中选药品供应资格或“双通道”定点资格医保经办机构要按照医保服务协议约定及时拨付定点医药机构的结算费用，对定点医药机构申报的合规费用，要在收到申报材料后的30个工作日内拨付到位，不得无故拖欠结算款项，缓解定点医药机构的资金周转压力。对纳入门诊慢特病保障范围的医保药品，参保人员经申请取得门诊慢特病待遇资格后，在门诊发生的对应药品费用可以按照住院报销比例结算，进一步降低参保人员的用药负担。第六章医保药品使用监测与评估管理医保行政部门要建立覆盖全流程的医保药品使用监测体系，依托医保智能监控平台，对定点医药机构的医保药品采购量、使用量、费用占比、次均药品费用、中选药品使用占比、违规费用发生率等指标进行实时监测，重点监测抗肿瘤靶向药、罕见病用药、慢性病用药、辅助用药、营养类药品等高值、高风险药品的使用情况。针对不同类型的定点医药机构设置差异化的监测指标：定点医疗机构监测指标包括医保目录药品配备率（三级医疗机构不低于90%，二级医疗机构不低于85%，基层医疗机构不低于80%）、集中带量采购中选药品使用占比（不低于60%）、乙类药品自付比例执行合规率（100%）、处方审核通过率（不低于95%）、次均门诊药品费用、次均住院药品费用、药品费用占总医疗费用比例（三级公立医疗机构不超过30%，二级公立医疗机构不超过35%，基层医疗机构不超过40%）；定点零售药店监测指标包括医保药品销售占比（不低于70%）、处方药销售合规率（100%）、外配处方留存率（100%）、医保药品账实相符率（不低于99.5%）。医保行政部门每季度组织一次医保药品管理情况评估，评估对象覆盖不少于20%的定点医疗机构和10%的定点零售药店，评估内容包括目录执行情况、集中带量采购落地情况、处方管理情况、费用结算情况、库存管理情况等，评估结果分为优秀、合格、不合格三个等次。评估结果与定点医药机构的绩效考核、质量保证金返还比例、医保服务协议续签直接挂钩：评估为优秀的，质量保证金全额返还，给予年度考核加10分的奖励；评估为合格的，质量保证金按照90%比例返还；评估为不合格的，质量保证金按照50%比例返还，责令限期1个月整改，整改不到位的终止医保服务协议。医保行政部门每年组织开展一次医保药品经济学评价，邀请临床医学、药学、卫生经济学、医保管理等领域的专家，对医保目录内的高值药品、使用量排名前20位的药品开展临床价值、安全性、经济性评估，评估结果作为医保目录调整、医保支付标准制定、集中带量采购品种遴选的重要依据。对临床疗效不确切、不良反应发生率高、性价比远低于同品类其他药品的，按