2026年度专项行动医疗质量安全排查整治方案

2026年度专项行动医疗质量安全排查整治方案一、总体要求1.1指导思想坚持以人民为中心的发展思想，全面贯彻落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《医疗质量管理办法》等法律法规要求，以防范化解医疗质量安全风险、保障人民群众就医安全为核心目标，坚持问题导向、标本兼治、综合治理，全面排查整治医疗质量安全领域突出问题，压实医疗机构主体责任，健全医疗质量安全监管长效机制，持续提升医疗服务质量，切实维护人民群众身体健康和生命安全。1.2工作目标通过为期一年的专项排查整治，实现以下工作目标：各级各类医疗机构排查覆盖率达到100%，排查发现问题整改完成率达到100%18项核心医疗质量安全制度落实达标率达到100%重大医疗质量安全事件同比下降80%以上，力争实现零发生医务人员医疗质量安全、院感防控、急救技能等相关知识考核合格率不低于95%医疗纠纷发生率同比下降30%以上，群众就医满意度提升10%以上建立覆盖全行业的医疗质量安全动态监测、风险预警、持续改进的长效监管体系1.3适用范围本方案适用于全国各级各类医疗卫生机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健机构、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室、诊所、门诊部、采供血机构、疾病预防控制机构、独立设置的医学检验中心、医学影像中心、血液透析中心、康复医疗中心、护理院、互联网医院等所有提供医疗卫生服务的机构。二、排查整治重点内容2.1核心医疗质量安全制度落实情况全面排查18项医疗质量安全核心制度的落地执行情况，重点核查以下内容：首诊负责制度：首诊医师是否严格履行岗位职责，对急危重症患者是否落实首诊负责制，有无推诿、拒诊急危重症患者的情况，跨科室、跨机构转诊流程是否规范，转诊记录是否完整可追溯。三级查房制度：三级医师查房频次、内容是否符合规范要求，上级医师查房意见是否得到有效落实，查房记录是否真实、完整、及时，无事后补记、伪造记录情况。手术安全核查制度：手术患者进入手术室前、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的三方核查是否100%落实，核查记录是否完整，手术部位标识是否规范统一，无手术部位错误、手术患者错误等事件发生。疑难病例讨论制度：对诊断不明确、治疗效果不佳、涉及多学科诊疗的病例是否及时组织讨论，讨论记录是否完整，讨论形成的诊疗意见是否得到有效落实。死亡病例讨论制度：所有死亡病例是否在患者死亡1周内组织讨论，特殊死亡病例是否即时组织讨论，讨论内容是否深入分析死亡原因、诊疗过程存在的问题及改进措施，近1年死亡病例讨论覆盖率达到100%。交接班制度：医护人员交接班流程是否规范，急危重症、手术、新入院、特殊治疗患者交接是否做到床旁交接，交接内容是否完整，无漏交、错交患者病情、治疗方案、风险隐患等情况。病历管理制度：病历书写是否及时、准确、完整、规范，电子病历是否符合安全管理要求，有无篡改、伪造、隐匿、销毁病历的情况，病历借阅、复制管理是否符合规范要求。2.2重点科室与重点环节风险排查2.2.1重点科室排查急诊医学科：急救流程是否畅通，急救设备、急救药品是否齐备完好，急救人员资质是否符合要求，急危重症患者抢救成功率是否达标，分诊分级制度是否严格落实，无急诊患者滞留导致不良事件的情况。重症医学科：人员配比是否符合要求，护患比不低于1:2.5，医师与床位比不低于0.8:1，感染防控措施是否严格落实，有创操作是否符合规范，多学科协作诊疗机制是否健全。手术室、麻醉科：麻醉药品管理是否规范，麻醉前评估、麻醉中监测、麻醉后复苏管理是否到位，手术分级管理制度是否严格落实，无超范围开展手术、超权限实施麻醉的情况。血液透析室：透析设备、耗材是否符合国家标准，透析用水、透析液质量是否按要求定期检测，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒感染患者是否落实分区透析要求，无交叉感染风险，透析记录完整规范。产房、新生儿科：母婴安全保障措施是否落实，新生儿复苏设备是否齐备完好，高危孕产妇、高危新生儿管理是否规范，出生医学证明管理是否符合国家相关要求。药学部：药品采购、储存、调配、使用全流程管理是否规范，处方审核、处方点评制度是否严格落实，麻精药品、抗肿瘤药物、抗菌药物使用是否符合规范，无不合理用药、超说明书用药等情况。医学检验科：试剂、质控品管理是否规范，检验结果准确性是否符合国家要求，生物安全防护措施是否严格落实，医疗废物处置是否符合规范。互联网诊疗科室：互联网医院资质是否齐全，线上诊疗人员是否具备相应执业资质，线上处方审核是否严格，无违规开具麻醉药品、精神药品等禁售药品的情况，线上诊疗记录完整可追溯。2.2.2重点环节排查新技术新项目管理：新技术新项目是否经过伦理审查和技术准入审批，是否建立风险防控预案，无擅自开展未获批的细胞治疗、AI辅助诊断、基因编辑等前沿医疗技术的情况。院感防控：院感防控体系是否健全，重点部位感染防控措施是否严格落实，多重耐药菌监测与防控是否到位，手卫生依从性不低于95%，消毒灭菌合格率达到100%，无聚集性院感事件发生。输血管理：血液来源是否合法合规，输血前检查、交叉配血、输血过程观察、输血不良反应处置是否规范，输血记录完整，无非法采供血、违规输血等情况。医用耗材管理：高值耗材是否实现全链条追溯，植入类、介入类耗材使用记录完整，无使用不合格、过期、未注册耗材的情况，耗材收费符合国家价格政策要求。2.3人员资质与执业行为管理人员资质核查：所有在岗卫生技术人员是否具备相应执业资质，无非法行医、非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况，医师、护士是否按注册范围执业，多点执业人员是否按要求备案，外籍医师来华执业是否取得相应许可。执业行为管理：医务人员是否存在过度医疗、过度检查、过度用药的情况，无收受红包、回扣、违规收费等违法违规执业行为，无出具虚假医学证明文件的情况。培训考核管理：是否建立定期培训考核制度，每年医疗质量安全、院感防控、急救技能等相关培训时长不少于40学时，考核合格率不低于95%，新入职人员是否经过岗前培训合格后方可上岗。2.4药品、医疗器械与设备质量管理药品管理：药品采购渠道是否正规，无采购、使用假药、劣药、过期药品的情况，药品储存条件是否符合要求，冷链药品运输、储存是否符合规范，疫苗管理符合《疫苗管理法》相关要求。医疗器械管理：医疗器械采购符合国家相关要求，无使用未注册、过期、不合格医疗器械的情况，植入类、介入类医疗器械实现全程可追溯，大型医疗设备按要求定期校验。急救与生命支持设备管理：除颤仪、呼吸机、麻醉机、监护仪、急救车等急救设备是否定期维护保养，设备完好率达到100%，无因设备故障影响患者救治的情况。2.5不良事件与医疗纠纷管理不良事件管理：是否建立医疗不良事件主动上报制度与激励免责机制，近1年医疗不良事件上报率达到国家标准，无瞒报、漏报重大不良事件的情况，上报的不良事件是否及时分析整改，无同类事件反复发生的情况。医疗纠纷管理：是否建立医疗纠纷多元化解机制，医疗纠纷处置规范，是否对纠纷案例定期复盘分析，针对存在的问题及时整改。2.6安全生产与后勤保障管理消防安全：消防设施齐备完好，疏散通道畅通，消防安全应急预案健全，定期开展消防演练，无消防安全隐患。危化品与特殊设施管理：氧气站、压力容器、危化品储存场所管理规范，符合安全管理要求，无泄漏、爆炸等安全隐患。信息安全：医院信息系统符合网络安全等级保护要求，患者医疗数据加密存储，无数据泄露风险，应急备份、应急供电、应急通信机制健全，无大面积信息系统瘫痪影响诊疗的情况。医疗废物管理：医疗废物分类收集、转运、储存、处置符合规范要求，无医疗废物流失、泄露的情况。三、工作安排3.1部署启动阶段（2026年1月1日-2026年1月31日）国家卫生健康委员会印发全国专项行动方案，召开全国动员部署会议，明确工作要求、责任分工与时间节点。各省、自治区、直辖市卫生健康行政部门结合本地实际制定本地区实施方案，细化排查整治内容，完成辖区内各级卫生健康行政部门、医疗机构的动员部署与培训工作，培训覆盖率达到100%。各地畅通投诉举报渠道，向社会公布专项行动投诉举报电话、邮箱，接受群众监督。3.2自查自纠阶段（2026年2月1日-2026年4月30日）各级各类医疗机构对照本方案及本地实施方案要求，组织开展全面自查，对照排查清单逐项核查，做到不留死角、不留盲区。各医疗机构建立问题台账，对自查发现的问题实行销号管理，能够立即整改的立即整改，无法立即整改的明确整改责任人、整改措施、整改时限，制定专项整改方案。各医疗机构于2026年4月30日前完成自查工作，将自查报告、问题台账、整改方案报送属地县级及以上卫生健康行政部门。3.3属地督导检查阶段（2026年5月1日-2026年8月31日）各地市级、县级卫生健康行政部门组织医疗质量、院感、药学、护理、执法等领域专家组成督导检查组，对辖区内医疗机构开展全覆盖督导检查，其中三级医疗机构覆盖率100%，二级医疗机构覆盖率不低于90%，基层医疗卫生机构、民营医疗机构覆盖率不低于70%。对督导检查发现的问题，当场下达整改通知书，明确整改时限，对存在重大安全隐患的医疗机构责令停业整顿，对涉嫌违法违规的行为立案查处。各地市级卫生健康行政部门于2026年8月31日前将本地督导检查情况、整改情况报送省级卫生健康行政部门。3.4省级抽查与交叉互查阶段（2026年9月1日-2026年11月15日）省级卫生健康行政部门组织专家对辖区内医疗机构开展抽查，抽查比例不低于辖区医疗机构总数的10%，重点抽查二级以上医院、近2年发生过重大医疗质量安全事件的医疗机构、群众投诉举报集中的民营医疗机构。国家卫生健康委员会组织各省开展交叉互查，每个省份抽查3个地市，每个地市抽查不少于10家医疗机构，交叉互查结果向全国通报。对抽查、交叉互查发现排查走过场、整改不到位的地区，约谈当地卫生健康行政部门主要负责人，对相关责任人按规定予以问责。3.5总结巩固阶段（2026年11月16日-2026年12月31日）各地对专项行动开展情况进行全面总结，梳理排查发现的共性问题，分析问题根源，完善本地医疗质量安全监管制度。国家卫生健康委员会总结全国专项行动开展情况，通报一批典型违法违规案例，表彰一批工作成效突出的地区和机构，建立全国医疗质量安全监管长效机制。各地组织开展整改“回头看”，对已完成整改的问题跟踪复核，防止问题反弹，推动医疗质量安全管理常态化、规范化。四、工作要求4.1加强组织领导国家层面成立专项行动领导小组，由国家卫生健康委员会主要负责人任组长，统筹推进全国专项行动工作。各地要成立相应的专项行动领导小组，主要负责人为第一责任人，明确责任分工，细化工作措施，确保专项行动各项要求落到实处。各医疗机构法定代表人、主要负责人是本单位医疗质量安全第一责任人，要亲自部署、亲自推动自查整改工作，保障人力、物力、财力投入。4.2压实工作责任建立“谁主管、谁负责，谁检查、谁签字、谁负责”的责任体系，层层压实责任，对排查整治工作中责任落实不到位、排查走过场、整改不彻底的单位和个人，严肃倒查责任。对发生重大医疗质量安全事件的，依法依规追究相关责任人的责任，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。4.3强化执法问责各级卫生健康行政部门、卫生监督执法机构要加大执法力度，对排查发现的违法违规行为，依法依规予以处罚，情节严重的依法吊销医疗机构执业许可证、相关人员执业证书。建立医疗质量安全失信黑名单制度，对严重违法违规的医疗机构和人员纳入失信联合惩戒对象，实施行业禁入等惩戒措施。4.4加强宣传引导各地要充分利用电视、广播、新媒体等渠道，广泛宣传专项行动的重要意义、工作进展和成效，及时回应社会关切，引导群众理性就医。定期曝光典型违法违规案例，形成震慑作用，营造全社会关注医疗质量安全的良好氛围。4.5建立长效机制各地要以本次专项行动为契机，将集中排查整治与日常监管相结合，完善医疗质量安全定期排查、动态监测、风险预警机制，将医疗质量安全纳入医疗机构绩效考核、等级评审、校验的核心指标，推动医疗质量安全管理持续改进，切实保障人民群众就医安全。五、附