2023阻塞性睡眠呼吸暂停和肥胖低通气综合征的识别

2023阻塞性睡眠呼吸暂停和肥胖低通气综合征的识别

摘要

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和肥胖低通气综合征(OHS)是两种重要的

慢性睡眠呼吸疾病，与其他呼吸系统疾病关系密切°在呼吸疾病的诊治中，

要重视识别OSA和OHS,可通过识别症状、高危人群，应用筛查问卷、

血氧饱和度等早期识别OSA和OHS,并尽早诊断，从而减少呼吸系统疾

病的并发症，改善预后。

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea,OSA)和肥胖低通气

综合征(obesityhypoventilationsyndrome,OHS)是两种慢性睡眠

呼吸疾病。这两种睡眠呼吸疾病与其他呼吸系统疾病关系密切，但往往容

易被漏诊和误诊。在呼吸科医生的临床实践中，早期识别OSA和OHS,

尽早开始诊断和治疗，可减少慢性呼吸系统疾病的并发症，改善长期预后。

一、OSA和OHS的诊断

OSA主要表现为夜间反复的上气道塌陷导致的间歇低氧、睡眠片段化，导

致夜间打鼾、睡眠呼吸暂停、头痛，日间疲乏、嗜睡。OSA的诊断标准包

括：整晚的多导睡眠图(polysomnography,PSG)或便携睡眠呼吸监

测提示睡眠呼吸暂停指数(叩neahyponeaindex,AHI)>5次/h,阻

塞性事件为主，同时伴有上述症状或高血压、糖尿病等并发症。

有10%~20%肥胖伴OSA的患者合并OHS,OHS常常伴有典型的OSA

的症状，如乏力、嗜睡、打鼾、夜间窒息和晨起头痛，但是OHS常常比

OSA有着更严重的夜间和白天低氧血症，更高的PaC02,常伴有中到重

度的呼吸困难、下肢水肿、肺动脉高压和肺心病。诊断OHS需同时满足

以下条件：肥胖(体重指数>30kg/m2\清醒时PaCO2>45mmHg(1

mmHg=0.133kPa)，并排除其他慢性呼吸系统疾病、神经肌肉疾病和内

分泌疾病导致的高碳酸血症。由于肥胖本身是OSA的高危因素，而肥胖

容易导致夜间反复的上气道塌陷，所以将近90%的OHS合并OSA。在

OHS的诊断中，虽然睡眠呼吸监测不是必须条件，但是由于明确是否存在

OSA对OHS的治疗具有非常重要的指导作用，所以在诊断OHS之后，

需要进行OSA的诊断和评估。

二、OSA和OHS的发病机制

OSA和OHS有着共同的危险因素——肥胖，但两者的发病机制不完全一

致。肥胖引起上气道脂肪组织增多，使上气道在睡0民时容易塌陷，从而易

引起OSA。实际上，OSA的发病机制很复杂，其他的解剖结构异常如鼻

部、咽喉部的结构异常、颅面部异常，各种原因导致的上气道扩张肌反应

性、觉醒阈值以及呼吸中枢控制异常等多种因素均导致睡眠中上气道塌陷，

引起间歇低氧和睡眠片段化。

OHS的发病机制更为复杂，仍不清楚，目前认为主要包括以下因素:(1)

肥胖导致呼吸系统的过度负荷：OHS患者比单纯的把胖患者有着更小的肺

容积、功能残气量、补呼气量，而呼吸功增加更加明显、吸气肌力下降，

进一步损害了呼吸系统对肥胖的代偿机制。（2）呼吸中枢驱动减弱:肥胖、

遗传倾向、睡眠呼吸疾病和瘦素抵抗等因素导致OHS对高碳酸血症呼吸

中枢反应减,潮气量增加不足，而出现通气反应减弱。（3）睡眠呼吸疾

病：对于合并OSA的OHS患者，不仅有OSA的特点,还伴有睡眠相关

低通气。由于OHS在睡眠时存在睡眠低通气，分钟通气量减低,且不足

以消除累积的C02，则会产生急性高碳酸血症，从而引起血清中碳酸氢根

的代偿性增加，后者将会减弱呼吸中枢对C02的通气反应，最终导致日

间慢性高碳酸血症［11

三、如何识SUOSA和OHS

（一）识别OSA

在临床诊治中，了解OSA的临床症状、易患因素、高危人群，应用问卷

进行OSA的筛杳,可以帮助我们早期发现OSA患者。

1.OSA的临床症状：OSA最常见的症状是习惯性打鼾、目击的睡眠呼吸

暂停和日间嗜睡。但仅有50%~60%的OSA患者报告打鼾,10%~15%

的OSA患者报告睡眠呼吸暂停［2］，可能是由于大多数患者的打鼾和

睡眠呼吸暂停都是旁人发现的，往往无法早期发现这些症状。另一方面，

OSA的临床症状具有异质性，只有将近40%的OSA患者有日间嗜睡的症

状［3］在部分OSA患者中,可能仅仅表现为睡眠质量差、晨起精神

差、日间疲劳感。患者报告的睡眠中的窒息感是OSA特异的症状。此外，

30%的OSA有夜尿增多的症状，12%~18%的OSA患者可出现晨起头痛

[2L晨起口干也常见于患者中。18%~42%的OSA患者容易合并失

眠，多表现为睡眠维持障碍[4L总之，OSA的症状多样，且缺乏特异

性，通过单一的症状难以诊断或排除OSA,需仔细采集睡眠病史，如果高

度怀疑OSA,应完善睡娓呼吸监测明确OSA的诊断。

2.OSA的高危人群和易患因素：肥胖、职业司机、减重人群,以及合并

难治性高血压、充血性心力衰竭、心房纤颤、夜间心律失常、糖尿病、肺

动脉高压、脑卒中等心脑疾病的人群均是OSA的高危人群。近期的文献

报道OSA的患病率，在难治性高血压患者中为73%〜82%,在心房纤颤

中为76%~85%，在2糖尿病中为65%〜85%，在脑卒中患者中为71%z

在减重手术患者中为71%~77%[2L

此外，有颈粗、鼻咽部疾病、下颌后缩及小颌畸形等表现，有OSA家族

史，合并甲状腺功能低下、肢端肥大症、神经肌肉疾病等疾病的患者均易

患OSA。国内的一篇研究显示，在多维度评估中国人OSA的严重程度时,

颈围和颅面异常与更严重的OSA表型相关，提示我们需要在OSA的筛查

中需要更加重视颈围和颅面部结构的评估[5L

3.应用问卷筛杳OSA:临床医生也可以应用筛查问卷来识别OSA。目前

应用最多的OSA筛查问卷包括STOP-BANG问卷、Berlin问卷、NoSAS

问卷、睡眠呼吸暂停临床评分(sleepapneaclinicalscore,SACS\多

变量呼吸暂停预测工具(multivariableapneaprediction,MVAP)等,

其中以STOP-BANG问卷应用最广泛。

STOP-Bang问卷23分筛查轻度OSA的敏感度和特异度分别为88%和

42%,中度OSA分别为90%和36%,重度OSA分别是93%和35%;

与Berlin问卷、STOP问卷、ESS问卷比较，STOP-Bang问卷的敏感度

最高，但特异度较低［6L一篇纳入了47项研究的荟萃分析显示，

STOP-Bang评分之3分的敏感度＞90%,而且能分辨出中〜重度和重度

OSA,阴性预测值分别为77%和91%［71

STOP-BANG问卷在慢性阻塞性fl市疾病(简称慢阻肺1支气管哮喘(简

称哮喘)中筛查osA的价值也得到验证。国内一项纳入431例慢阻肺患

者的研究，比较了STOP-BANG问卷、STOP问卷、SACS问卷、ESS问

卷预测OSA的不同严重程度的作用,结果发现STOP-BANG问卷的预测

价值最高其中STOP-BANG问卷评分＞2时预测AHI＞15次/h的曲线下

面积(areaunderthecurve,AUC)为0.737;在预测严重OSA(AHI

＞30次/h),STOP-BANG问卷＞4分时,其敏感度、特异度和AUC分别

66.1%、82.1%和0.824［8］另一项国内研究纳入123例哮喘并进行

PSG的患者，结果显示，与Berlin问卷相比，在AHI为15次/h时，

STOP-BANG问卷在筛查中重度OSA的敏感度更高,特异度较低，随着

问卷得分的增加，中重度OSA概率显著上升［9L

总体来说，上述问卷均是筛查问卷，敏感度高，但是特异度低。在高危人

群中可以应用这些问卷筛查OSA，但是在无症状人群中进行筛查OSA缺

乏循证医学证据。另外，问卷筛查并不能替代睡眠呼吸监测，对于怀疑

OSA的患者应尽早进行捶眠呼吸监测明确诊断并进行干预,以减少疾病相

关并发症。

4.应用睡眠呼吸监测设备诊断OSA诊断OSA的金标准PSG耗时费力，

导致大量的OSA患者廷误诊断和漏诊。近年来，便携睡眠呼吸监测设备

应用越来越广泛，但仅仅用在无严重心肺疾病、脑血管疾病和神经肌肉疾

病中诊断OSA。研究表明,在医院进行的便携睡眠监测诊断AHI>5的

OSA敏感度为94.68%,中等特异度81.39%[10]在慢阻肺患者中

应用便携睡眠呼吸监测诊断AHI>5次/h的OSA的敏感度96%和中等特

异度56%[10L当不具备上述条件时，也可应用血氧仪进行OSA的

筛查，虽然敏感度差，且无法鉴别阻塞性事件和中枢性事件，但是特异度

较高。在临床考虑OSA可能性较小时，如果血氧仪正常，则可以帮助临

床医生排除OSA。

（二）识别OHS

由于大多数OHS患者合并OSA,OHS比OSA更严重的嗜睡，更严

重的夜间低氧和日间高碳酸血症，更高比例的肺动脉高压，更低的肺容积。

在所有肥胖的OSA患者,均需警惕OHS。诊断OHS需要明确是否有清

醒时的PaCO2>45mmHg,所以理论上,在所有的肥胖患者中都应该评

估血气分析。但是睡眠实验室和门诊并不常规进行动脉血气分析，所以

OHS的诊断常常被忽略或者延误。

应用静脉血碳酸氢盐水平和血氧饱和度筛查OHS的方法一直受到临床医

生的重视。有研究纳入152例肥胖的OSA患者，发现血清碳酸氢盐水平

和夜间最低SpO2是OHS的唯一独立临床预测因素，血清碳酸氢盐水平

>27mmol/L作为诊断OHS的阈值其敏感度为76.6%特异度为74.6%;

当使用最低SpO2低于80%作为诊断OHS的阈值,其诊断OHS的敏感

度82.8%,特异度54.5%[1112019年美国胸科协会关于OHS的评

估和处理指南建议对于低中度OHS风险的患者，如果血清碳酸氢盐<27

mmol/L的患者，临床医生可以不测量PaCO2;在血清碳酸氢盐227

mmol/L的患者中，临床医生应直接测定PaCO2来确认或排除OHS的诊

断［121在麻醉或者重症监护中，呼气末CO2和经皮CO2监测等无

创方法也可以识别低通气，从而早期发现OHS。

此外，有学者提出，肥胖相关的低通气分成以下阶段：单纯的OSA（无高

碳酸血症X睡眠低通气、肥胖低通气、肥胖低通气综合征，其中睡眠低

通气可能先于清醒时低通气131一项前瞻性研究纳入94例肥胖患者，

在清醒状态下用血氧仪测定SpO2在夜间PSG同时进行经皮CO2监测，

结果发现睡眠低通气的预测指标为仰卧位时的清醒SpO2<93%（敏感度

39%,特异度98%）和PaCO2>45mmHg（敏感度44%,特异度98%）

［14］，提示仰卧位时的清醒SpO2和PaCO2可能有助于预测伴有睡

眠低通气而无清醒高碳酸血症的肥胖患者,从而早期发现OHS。

四、识别OSA和OHS的重要性

（-）OSA和OHS易漏诊或者误诊

OSA容易漏诊和延误诊断。在无症状的OSA患者中，常常缺乏夜间呼吸

困难和日间嗜睡的症状,一般很少主动就诊。此外，由于诊断OSA的金

标准PSG耗时费力，往往要等候很长时间。家庭监测设备对部分患者来说

仍然复杂，无法满足实际需要。肥胖患者OSA的发生率较普通人群明显

增高，但是仍然漏诊率高。国内的研究显示在减重人群中OSA患者占

71.4%,83.3%的OSA患者在术前评估前未被诊断［15］此外，OSA

漏诊率高，还与医生对其认知不足有关，有些医生会忽略了在正常体重的

患者中筛查OSA。

由于OHS常常伴有OSA的典型表现，所以在肥胖患者中，临床医生往往

根据症状和睡眠呼吸监测诊断了OSA而忽略了OHS的诊断或者把OHS

误诊为单纯的OSA。稳定期的OHS也可无症状,容易漏诊，许多OHS

患者是由于急性感染诱发急性呼吸衰竭入院，严重时甚至气管切开才被发

现。只有三分之一的OHS患者在出现急性或者慢性呼吸衰竭而最终诊断。

在一项回顾性研究中,8%因为急性或慢性高碳酸血症呼吸衰竭入院的ICU

患者，均符合肥胖低通气综合征的诊断标准，但近75%的人被误诊为阻塞

性肺疾病［161

(二)呼吸科医生识别OSA和OHS的重要性

睡眠呼吸疾病与许多慢性疾病,包括高血压、冠心'病、糖尿病、脑卒中等

疾病密切相关，也与术后并发症有大的关系［17L

1.OSA和慢性气道疾病：慢阻肺患者中OSA发病率高。一项在肺康复中

心的前瞻性研究应用多导睡眠图进行OSA诊断，发现67%中重度慢阻肺

患者合并OSA［18L未经治疗的OSA合并慢期市的生存率较低,持

续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)治疗

不仅提高了生存率［19］,而且减少了因慢阻肺急性加重的住院率。一

项回顾性研究共纳入6810例OSA合并慢阻肺的患者，发现与治疗前一

年相比，在接受气道正压通气(positiveairwaypressure,PAP)治疗的

2年中，与未接受PAP治疗的患者相比,急诊室就诊次数、仕院次数和严

重急性发作次数显著减少［20L

OSA也与哮喘的多种不良结局相关［21］在哮喘患者中，OSA与哮喘

出现更严重的白天和夜间哮喘症状、支气管舒张剂使用、FEV1下降、急

性加重次数增多和生活质量下降有关（PAP治疗OSA改善了哮喘的控制

情况和哮喘相关的生活质量[22L

2.OSA与感染：OSA与呼吸系统感染的关系越来越受到重视。近年来，

对新型冠状病毒感染和睡眠呼吸障碍相关的研究结果提示，在感染性疾病

中识别OSA非常重要。OSA和新冠肺炎具有类似的高危人群，OSA导致

的间歇缺氧、氧化应激、交感神经激活、炎症或内皮功能障碍可能导致严

重的疾病，在新冠肺炎治疗中应用镇静药物、激素等均可能加重OSA,

OS