（2025）APASL指南：急性静脉曲张出血的管理（更新版）解读

2025APASL指南：急性静脉曲张出血的管理（更新版）解读急性静脉曲张出血（AcuteVaricealBleeding,AVB）是肝硬化最常见的致死性并发症，亚太肝脏研究协会（APASL）针对亚太地区肝硬化病因以慢性乙型肝炎为主、流行病学特征与欧美存在显著差异的特点，整合2020-2024年发表的高质量循证医学证据，发布了2025版急性静脉曲张出血管理更新指南，对原有诊疗路径进行了多处优化调整，更贴合亚太临床实际需求，核心更新要点解读如下。一、风险分层体系的优化更新新版指南延续了风险分层指导个体化治疗的核心思路，同时针对亚太基层医疗资源现状，对分层体系进行了简化优化。指南明确了高风险AVB的判定标准：Child-PughC级（评分＞14分）、Child-PughB级合并内镜下活动性出血、MELD评分＞15分，同时新增了适用于床旁快速评估的简化分层指标，将入院时活动性呕血、血清白蛋白＜30g/L、血清总胆红素＞3mg/dl作为快速识别高风险患者的核心参数，无需等待复杂检测结果即可完成初步分层，更适合基层医疗机构推广应用，有助于尽早启动高强度干预方案降低病死率。二、急诊预处理流程的调整新版指南进一步明确了预处理的优先级，强调气道保护优先于出血干预，对于活动性呕血、血流动力学不稳定的患者，建议早期进行气道插管保护，避免误吸导致的死亡。容量管理方面，进一步明确了限制性补液的目标：收缩压维持在90-100mmHg，血红蛋白维持在7-8g/dl，不推荐大量输注晶体液扩容，优先推荐白蛋白纠正低血容量，避免过度补液升高门脉压力加重出血。预防性抗生素的推荐方案是本次更新的核心亮点之一，由于亚太地区肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎发生率高，且喹诺酮类药物耐药率逐年上升，新版指南将第三代头孢菌素列为预防性抗生素的首选方案，推荐疗程为5-7天，仅对于青霉素过敏、三代头孢耐药的患者，才推荐使用喹诺酮类药物替代，这一调整更符合亚太地区细菌耐药的实际情况，可降低感染相关病死率。三、药物治疗方案的更新血管活性药物的使用时机和疗程得到明确：新版指南推荐，一旦临床怀疑为AVB，应尽早启动血管活性药物，无需等待内镜检查确认出血，疗程从原指南的2-5天调整为固定5天疗程，最新循证证据显示，延长血管活性药物疗程可显著降低AVB后5天内早期再出血率，且不增加不良反应发生率。对于特利加压素使用的肾功能安全性，指南指出，轻度肾功能不全患者无需停药，仅需调整药物剂量，避免因过度担心不良反应中断治疗影响止血效果。非选择性β受体阻滞剂（NSBB）的启动时机也有所调整，原指南推荐出血停止出院后再启动NSBB用于后续二级预防，新版指南推荐，AVB出血控制后24-48小时，患者血流动力学稳定即可启动NSBB治疗，无需等待出院，可更早降低门脉压力，降低早期再出血风险。四、内镜治疗的分层管理优化内镜治疗时机从原来统一要求12小时内内镜调整为分层管理：新版指南推荐，高风险AVB患者入院12小时内行急诊内镜，低风险AVB可延长至24小时内，这一调整既保证了高风险患者的干预时机，又避免了低风险患者不必要的急诊内镜操作，优化了医疗资源配置。内镜治疗方案方面，对于食管静脉曲张出血，仍然推荐内镜下套扎（EVL）作为一线方案，新增推荐对于活动性喷射性出血，EVL联合局部硬化剂注射可提高即刻止血成功率；对于胃静脉曲张出血，肯定了组织胶注射的一线地位，同时指出超声内镜引导下组织胶注射可提高注射精准性，降低异位栓塞的发生风险；对于内镜下发现曲张静脉表面白色血栓头的患者，无论是否存在活动性出血，都推荐积极进行内镜干预，降低出血进展风险。五、二线抢救治疗的指征拓展对于内镜止血失败的AVB，新版指南明确三腔二囊管压迫仅作为过渡性抢救措施，压迫时间不得超过24小时，需尽早过渡到确定性治疗。早期挽救性经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的指征进一步扩大，原指南仅推荐特定高风险患者接受早期TIPS，新版指南推荐所有内镜止血失败的高风险患者，均应在72小时内（优先24小时内）接受挽救性TIPS，同时明确合并门静脉血栓不再是TIPS的绝对禁忌证，经验丰富的中心可常规开展TIPS治疗，对于不适合TIPS的患者，推荐经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）作为二线首选，比外科手术创伤更小，止血效果更确切。六、新增亚太特色特殊人群管理推荐针对亚太地区乙肝相关肝硬化、肝细胞癌（HCC）合并AVB高发的特点，新版指南新增了特殊人群的管理推荐：一是乙肝相关肝硬化合并AVB，推荐诊断明确后尽早启动抗病毒治疗，无需等待出血控制，首选强效低耐药的恩替卡韦或替诺福韦，尽早控制病毒复制可改善肝功能，降低出血后肝衰竭风险；二是HCC合并AVB，对于可切除的早期HCC，出血控制后可择期进行手术切除，对于不可切除的中晚期HCC，推荐TIPS联合系统抗肿瘤治疗，可延长患者生存时间；三是门静脉血栓合并AVB，出血停止后1周即可启动抗凝治疗，无需长期观察等待，规范抗凝可提高血栓再通率，改善长期预后。七、指南更新的临床意义2025版APASL急性静脉曲张出血管理指南，基于亚太地区的流行病学特征和最新循证证据，对AVB全流程管理进行了优