2026年度专项行动医疗质量安全排查整治行动方案

2026年度专项行动医疗质量安全排查整治行动方案一、总则1.1编制背景近年来，全国范围内医疗质量安全事件时有发生，部分医疗机构存在核心制度落实不到位、院感防控存在漏洞、药品器械管理不规范等问题，严重威胁人民群众生命健康安全，损害医疗行业公信力。为深入贯彻落实党中央、国务院关于卫生健康工作的决策部署，全面排查整治医疗质量安全隐患，有效防范和减少医疗安全事件发生，切实维护人民群众健康权益，结合我省实际，制定本行动方案。1.2编制依据本方案依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构校验管理办法（试行）》《医院感染管理办法》《医疗器械监督管理条例》及国家卫生健康委员会2026年全国卫生健康工作要点等相关法律法规和政策文件编制。1.3工作目标1.3.1总体目标通过为期一年的专项排查整治行动，全面摸清全省各级各类医疗机构医疗质量安全底数，彻底排查消除各类风险隐患，压实医疗机构主体责任和行业监管责任，建立健全医疗质量安全管理长效机制，实现全省医疗质量安全水平显著提升，医疗安全事件发生率明显下降，人民群众就医获得感和满意度持续提高。1.3.2具体目标各级各类医疗机构医疗质量安全核心制度执行合格率达到100%二级以上医疗机构院感事件发生率较2025年度下降30%以上排查发现的医疗质量安全隐患整改完成率达到100%全省医疗纠纷投诉总量较2025年度下降25%以上重大及以上医疗质量安全事件零发生基层医疗卫生机构医疗质量安全规范化管理覆盖率达到100%1.4适用范围本方案适用于全省范围内各级各类医疗机构，包括但不限于三级医院、二级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、诊所、门诊部、社会办医疗机构、专科医疗机构。1.5工作原则问题导向，突出重点：聚焦医疗质量安全高风险领域、重点科室、薄弱环节，紧盯群众反映强烈的突出问题，精准排查整治。标本兼治，重在长效：既要全面排查整治现有隐患，又要深挖问题根源，完善制度体系，强化源头防控，建立长效管理机制。压实责任，闭环管理：严格落实医疗机构主体责任、部门监管责任、属地管理责任，建立问题排查、整改、销号、回头看全闭环管理机制。公开公正，从严处置：坚持违法必究、执法必严，对排查发现的违法违规行为依法依规严肃处置，及时公开典型案例，接受社会监督。二、组织架构与职责分工2.1省级专项行动领导小组由省卫生健康委员会主要负责人任组长，分管负责人任副组长，成员包括省卫生健康委医政医管处、监督处、基层卫生健康处、妇幼健康处、疾控处、职业健康处、应急办等处室负责人，以及省医保局、省市场监督管理局、省公安厅相关处室负责人。主要职责为统筹部署全省专项行动开展，制定省级行动方案，组织开展省级督导抽查，研究解决专项行动中的重大问题，通报全省行动进展和考核结果，建立省级层面跨部门协同联动机制。2.2市级专项行动工作组由各设区市卫生健康委员会主要负责人任组长，分管负责人任副组长，成员包括市卫生健康委相关科室负责人及医保、市场监管、公安等部门相关人员。主要职责为制定本辖区专项行动实施方案，组织开展辖区内医疗机构全覆盖排查，督促指导医疗机构落实问题整改，依法查处违法违规行为，按时向省级领导小组报送工作进展，组织开展本辖区考核验收工作。2.3医疗机构主体责任专班各级各类医疗机构法定代表人或主要负责人为医疗质量安全第一责任人，成立由主要负责人任组长，分管医疗、院感、药学、护理、后勤、安保的负责人为成员的专项行动专班。主要职责为制定本机构专项行动实施方案，组织开展全员培训和全面自查，建立问题台账，逐项落实整改措施，按时向属地卫生健康部门报送自查报告和整改进展，完善本机构医疗质量安全内部管理制度。各科室主任为科室医疗质量安全第一责任人，负责组织开展本科室排查整治工作，将责任落实到每一个岗位、每一名医务人员。2.4跨部门协同机制建立卫生健康、医保、市场监管、公安跨部门联动工作机制，明确各部门职责分工：卫生健康部门牵头负责专项行动统筹协调、排查督导、考核验收等工作医保部门负责排查整治医疗服务收费违规、欺诈骗取医保基金等问题，对违规机构暂停或取消医保定点资格市场监管部门负责排查整治药品、医疗器械质量不合格，虚假医疗广告，价格欺诈等问题公安部门负责依法打击涉医违法犯罪行为，配合处置重大医疗质量安全事件，维护医疗机构正常诊疗秩序三、排查整治范围与核心内容3.1排查整治范围三级医院：综合医院、中医院、专科医院等所有三级医疗机构二级医院：综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院等所有二级医疗机构基层医疗卫生机构：乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室社会办医疗机构：所有民营医院、门诊部、诊所重点专科机构：医疗美容机构、妇产医院、眼科医院、精神卫生机构、血液透析中心、独立检验实验室、体检机构等3.2核心排查整治内容3.2.1医疗质量安全核心制度落实情况重点排查十八项医疗质量安全核心制度执行落地情况：首诊负责制度：排查是否存在首诊医师推诿患者、首诊记录要素不全、急危重症患者未按要求先行处置等问题三级查房制度：排查主治医师、主任医师查房频次是否符合要求，查房记录是否真实规范，是否存在查房记录造假等问题疑难病例讨论制度：排查疑难病例是否按要求组织讨论，讨论记录是否完整，讨论意见是否落实到位交接班制度：排查危重患者、手术患者、新入院患者是否按要求进行床旁交接，交接班记录是否完整，是否存在交接漏项手术安全核查制度：排查手术前、麻醉前、离开手术室前是否按要求开展三方核查，手术部位标识是否规范，是否存在手术部位错误、手术患者错误等隐患分级护理制度：排查护理级别评定是否符合患者病情，护理措施是否落实到位，护理记录是否真实规范病历书写与管理制度：排查病历书写是否及时、准确、完整，是否存在篡改、伪造、隐匿病历等问题，病历借阅、复印管理是否规范临床用血管理制度：排查临床用血指征把握是否严格，用血前核查制度是否落实，血液储存、运输、废弃处置是否符合规范，是否存在非法采供血行为其他核心制度：查对制度、值班制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、医院感染管理制度、信息安全管理制度等落实情况3.2.2院感防控质量安全重点排查高风险科室院感防控落实情况：重点科室防控：发热门诊、重症监护室、手术室、消毒供应中心、产房、新生儿科、血液透析室、口腔科、内镜中心等科室环境消毒、人员防护、器械消毒灭菌等措施落实情况常态化防控措施：手卫生制度落实情况，医疗器械消毒灭菌合格率，医疗废物分类收集、贮存、转运、处置是否符合规范，多重耐药菌防控措施是否落实，医务人员职业防护装备配置是否到位，集中空调通风系统定期清洗消毒情况院感管理体系：院感管理部门人员配置是否符合要求，院感监测体系是否健全，院感事件报告流程是否畅通，是否存在迟报、瞒报院感事件等问题3.2.3药品与医疗器械使用安全药品管理：毒麻精放药品是否落实双人双锁管理，处方审核制度是否落实，是否存在超适应症、超剂量用药问题，过期、失效、变质药品是否及时清理，抗肿瘤药物、抗菌药物分级管理制度是否落实，输液反应、药品不良反应处置流程是否健全医疗器械管理：高值耗材是否实现全流程溯源管理，植入类医疗器械使用登记是否完整，大型医疗设备定期校准、维护记录是否齐全，急救类设备是否处于完好备用状态，是否存在使用不合格、过期、无证医疗器械等问题3.2.4重点人群与重点环节安全重点人群安全：急危重症患者、孕产妇、新生儿、老年人、精神障碍患者等重点人群服务保障情况，急诊急救通道是否畅通，孕产妇绿色通道是否落实，新生儿复苏设备配置是否齐全，精神障碍患者风险评估制度是否落实，老年人用药安全指导是否到位重点环节安全：术前风险评估是否全面，术后随访制度是否落实，非计划再次手术是否按要求上报，检查检验结果互认制度是否落实，检验报告准确率是否符合要求，病理诊断差错防控措施是否到位3.2.5医疗服务收费与医保基金使用安全排查是否存在过度检查、过度治疗、重复收费、串换项目收费、分解收费、虚记费用等违规收费问题，医保结算数据是否真实准确，是否存在欺诈骗取医保基金等违法违规行为，医保费用公示制度是否落实3.2.6安全生产与后勤保障消防安全：消防通道是否畅通，消防设施设备是否定期年检，用电、用气、用火管理是否规范，易燃易爆物品贮存管理是否符合要求，消防应急演练是否定期开展后勤安全：饮用水安全管理是否规范，食堂食品安全管理制度是否落实，特种设备是否定期检验，应急供电系统是否正常运行，安防系统配置是否符合要求，涉医矛盾纠纷排查化解机制是否健全，突发公共事件应急处置预案是否完善并定期演练四、实施步骤与时间安排4.1动员部署与自查自纠阶段（2026年1月1日-2026年3月31日）2026年1月15日前，省级领导小组召开全省专项行动动员部署会议，解读行动方案，明确工作要求。各市级工作组在2026年1月31日前完成本辖区动员部署，制定本辖区具体实施方案，报省级领导小组备案。各级各类医疗机构在2026年2月28日前完成本机构全员培训，确保所有医务人员掌握专项行动要求和医疗质量安全相关规范。2026年3月31日前，各级各类医疗机构完成全面自查，建立问题清单、责任清单、整改清单“三个清单”，明确整改责任人、整改时限、整改措施，形成自查报告报属地卫生健康部门。4.2全面排查与集中整治阶段（2026年4月1日-2026年9月30日）各市级工作组组织对辖区内所有医疗机构开展全覆盖排查，采用“四不两直”方式开展检查，不得提前通知被检查机构，确保排查真实准确。对排查发现的问题，当场下达整改通知书，建立排查问题台账。一般隐患要求医疗机构在15日内完成整改，重大隐患实行挂牌督办，要求医疗机构在3个月内完成整改，整改期间暂停相关诊疗服务，确保不发生安全事件。省级领导小组组织省级督导检查组，对各地排查整治情况开展抽查，抽查比例不低于30%的三级医院、20%的二级医院、10%的基层医疗卫生机构和社会办医疗机构。对抽查发现排查不到位、整改不落实的地区，予以通报批评，约谈属地卫生健康部门负责人。对排查发现的违法违规行为，依法依规立案查处，对相关责任人给予暂停执业、吊销执业证书等行政处罚，对违规医疗机构给予警告、罚款、停业整顿、吊销执业许可证等处罚，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。4.3巩固提升与长效机制建设阶段（2026年10月1日-2026年11月30日）各地对整改完成的医疗机构开展“回头看”检查，确保所有隐患整改到位，实现问题台账全部销号。对整改不到位的机构，责令停业整顿，直至整改合格后方可恢复执业。各级各类医疗机构针对排查发现的问题，完善内部管理制度，建立医疗质量安全定期自查、定期考核、定期通报机制，将医疗质量安全考核结果与医务人员绩效考核、职称晋升、评优评先挂钩。各地卫生健康部门建立医疗质量安全常态化监测机制，运用信息化手段建设医疗质量安全实时监控系统，对核心制度落实、院感防控、药品使用等情况进行实时监测，及时发现和处置风险隐患。4.4考核验收与总结通报阶段（2026年12月1日-2026年12月31日）各市级工作组在2026年12月15日前完成本辖区专项行动考核验收，形成本辖区工作总结报省级领导小组。省级领导小组在2026年12月20日-12月31日期间，组织对各地专项行动开展情况进行省级考核验收，按照考核评价指标体系进行打分评级。省级领导小组对全省专项行动开展情况进行总结，对考核优秀的地区和医疗机构予以通报表扬，对考核不合格的地区和医疗机构予以通报批评，约谈主要负责人，将考核结果与医疗机构等级评审、校验、医保定点资格、财政补助资金拨付挂钩。五、工作要求与保障措施5.1压实各方责任各级各单位要充分认识医疗质量安全排查整治工作的重要性，切实加强组织领导，层层签订医疗质量安全责任书，将责任落实到具体岗位和人员。医疗机构主要负责人要亲自部署、亲自督办，确保排查整治工作取得实效。5.2强化督导检查各级工作组要严格落实“四不两直”检查要求，坚决杜绝形式主义、走过场，对排查发现的问题要建立台账，实行销号管理，跟踪整改到位。省级督导检查组要定期通报各地工作进展，对工作滞后的地区进行重点督导。5.3严肃追责问责坚持“自查从宽、被查从严”原则，对自查自纠阶段主动发现问题并及时整改到位的，可从轻或免于处理；对隐瞒问题、拒不整改、整改不到位的，依法依规严肃处理；对发生重大医疗质量安全事件的，实行“一案双查”，既要追究医疗机构和相关人员责任，也要追究属地监管部门责任。5.4加强宣传引导各地各单位要充分利用官方网站、微信公众号、新闻媒体等渠道，广泛宣传专项行动的进展和成效，及时曝光典型违法违规案例，形成震慑效应。畅通群众投诉举报渠道，鼓励社会公众和医务人员举报医疗质量安全隐患，对举报属实的给予适当奖励。5.5强化能力建设各地要组织开展医疗质量安全专项培训，实现医务人员全覆盖，重点培训医疗质量安全核心制度、院感防控、急救技能、药品器械管理等内容，每年培训不少于40学时，考核合格后方可上岗。加大对基层医疗卫生机构的技术帮扶力度，建立三级医院