2026年度风险隐患排查医保基金安全排查整改方案

2026年度风险隐患排查医保基金安全排查整改方案一、总体要求1.1编制目的为深入贯彻落实党中央、国务院关于医保基金监管决策部署，全面排查医保基金运行中的风险隐患，建立健全长效监管机制，确保医保基金安全可持续运行，特制定本方案。1.2工作原则全面覆盖：排查范围覆盖所有医保基金使用环节突出重点：聚焦基金使用量大、风险易发多发领域标本兼治：既要解决当前问题，又要建立长效机制协同联动：加强部门协作，形成监管合力1.3工作目标通过系统排查，全面摸清医保基金风险底数，建立问题清单、整改清单、责任清单，实现风险隐患动态清零，确保2026年度医保基金使用合规率不低于99%，重大风险事件零发生。二、排查范围与重点2.1排查范围基金筹集环节：参保缴费、财政补助、利息收入等基金支付环节：待遇支付、费用结算、基金拨付等基金管理环节：账户管理、投资运营、结余使用等经办服务环节：业务办理、信息系统、内控管理等2.2重点排查内容2.2.1定点医疗机构虚假住院、虚假治疗、虚假用药过度检查、过度治疗、过度用药分解住院、分解收费、重复收费串换药品、耗材、诊疗项目诱导住院、虚假宣传2.2.2定点零售药店串换药品、超范围经营违规刷卡、套现行为虚假销售、虚开发票药品进销存不符2.2.3参保人冒名就医、虚假报销倒卖药品、套取现金重复参保、重复享受待遇伪造证明材料2.2.4经办机构内控制度不健全岗位设置不合理系统权限管理不规范审核把关不严三、组织机构与职责分工3.1领导小组成立医保基金安全风险隐患排查整改工作领导小组：组长：XXX（医保局局长）副组长：XXX（医保局副局长）、XXX（卫健委副主任）成员：基金监管处、待遇保障处、经办中心、信息中心等负责人领导小组下设办公室，设在基金监管处，具体负责日常工作。3.2职责分工部门主要职责基金监管处牵头制定方案、组织协调、督导检查待遇保障处负责待遇政策执行情况排查经办中心负责经办业务风险排查整改信息中心负责系统安全、数据质量排查稽核队伍负责现场检查、案件查处四、工作步骤与时间安排4.1动员部署阶段（2026年1月）制定印发工作方案召开动员部署会议开展业务培训建立工作台账4.2全面排查阶段（2026年2-4月）4.2.1自查自纠各定点医药机构开展自查经办机构开展内控自查建立问题清单和整改清单自查报告于3月底前报送4.2.2重点检查组建专项检查队伍开展现场检查、飞行检查运用大数据筛查异常受理举报投诉核查4.2.3抽查复查对自查走过场的重点抽查对整改不到位的跟踪复查对重大线索挂牌督办4.3整改提升阶段（2026年5-8月）分类推进问题整改完善制度机制开展整改”回头看”建立长效机制4.4总结评估阶段（2026年9-10月）全面总结工作成效评估整改质量通报典型案例完善下年度工作计划五、排查方式方法5.1数据筛查运用医保智能监控系统，对2025年度医保结算数据进行全面筛查：#异常检测算法示例defdetect_anomaly(claims_data):#频次异常检测freq_anomaly=detect_frequency_outlier(claims_data)#费用异常检测cost_anomaly=detect_cost_outlier(claims_data)#行为模式检测pattern_anomaly=detect_pattern_anomaly(claims_data)returnmerge_results(freq_anomaly,cost_anomaly,pattern_anomaly)重点筛查指标包括：次均费用异常增长药品耗材使用量异常住院率异常偏高同一人频繁就医医疗机构费用异常集中5.2现场检查制定标准化检查流程：前期准备收集基础资料制定检查方案组建检查组开展廉政教育实施检查召开进点会议查阅相关资料询问有关人员实地查看现场制作检查笔录结果处理汇总检查情况提出处理建议反馈检查结果跟踪整改落实5.3社会监督公布举报投诉渠道建立举报奖励制度聘请社会监督员开展满意度调查曝光典型案例六、问题整改要求6.1问题分类处理建立问题分类标准：问题类别处理要求完成时限轻微违规立即整改、约谈提醒15日内一般违规限期整改、通报批评30日内严重违规暂停协议、行政处罚60日内涉嫌犯罪移送司法机关即时6.2整改措施6.2.1立行立改对能够立即整改的问题，必须做到：立即停止违规行为退回违规资金完善相关制度追究相关人员责任6.2.2限期整改对需要一定时间整改的问题：制定整改计划明确整改时限落实整改责任定期报告进度6.2.3系统整改对体制机制问题：深入分析原因完善制度设计优化业务流程强化技术支撑6.3整改验收建立整改验收机制：整改单位自验监管部门验收第三方评估社会公示监督整改结果通报七、长效机制建设7.1制度机制7.1.1完善监管制度制定《医保基金使用监督管理办法实施细则》修订《定点医药机构协议管理办法》出台《医保基金风险预警处置办法》建立《医保基金安全责任追究办法》7.1.2健全内控制度岗位分离制度分级授权制度轮岗交流制度内部审计制度责任追究制度7.2技术防控7.2.1智能监控系统升级医保智能监控系统功能：规则引擎优化模型算法升级预警能力提升分析功能完善7.2.2信息共享机制推进部门间信息共享：与卫健部门共享诊疗信息与市场监管部门共享药械信息与公安部门共享身份核验信息与民政部门共享死亡信息7.3信用管理建立医保基金监管信用体系：制定信用评价标准建立信用档案实施分类监管开展信用修复推进联合惩戒八、保障措施8.1组织保障主要负责同志亲自抓分管领导具体抓明确专人负责建立工作专班强化协调配合8.2人员保障配齐配强监管力量加强业务培训建立专家库购买第三方服务组建志愿者队伍8.3经费保障将工作经费纳入预算保障检查设备购置落实举报奖励资金保障培训宣传费用8.4培训宣传8.4.1业务培训监管人员业务培训经办人员操作培训医药机构政策培训参保人权益培训8.4.2政策宣传开展集中宣传月活动制作宣传品利用新媒体平台开展政策解读曝光典型案例九、工作要求9.1提高政治站位各级各部门要充分认识医保基金安全的重要性，把排查整改工作作为重要政治任务，主要负责同志要亲自研究部署，确保工作实效。9.2严格工作标准坚持高标准、严要求，杜绝形式主义、走过场。对自查不认真、整改不到位的，要严肃追责问责。9.3强化协同配合加强部门协作，形成工作合力。建立信息共享、联合检查、案件移送等工作机制。9.