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文档简介

产后报销委托书甲方（委托人）信息：姓名：__________________身份证号码：__________________联系电话：__________________联系地址：__________________乙方（受托人）信息：姓名：__________________单位/职务：__________________联系电话：__________________兹委托乙方代为办理甲方产后生育费用/津贴报销事宜。双方经友好协商，达成如下协议：第一条委托事项甲方委托乙方代为办理甲方产后的生育保险费用报销或生育津贴申领等相关事宜。第二条授权范围甲方授予乙方以下权限：一、代为提交材料权限：乙方有权代为向医保经办机构、保险公司或医院财务部门提交住院病历、费用明细清单、出生医学证明、结婚证、身份证复印件等办理报销所需的所有证明材料。二、代为确认信息权限：乙方有权核对甲方的参保信息、生育情况，并代为确认相关待遇核定结果。三、代为签署文件权限：乙方有权代为签署《费用结算单》、《费用报销确认书》、《待遇核定表》及医院或社保机构要求的其他相关文件。四、代为领款权限：如遇款项退回至乙方账户或由乙方代为领取的情况，乙方领取后应全额转交甲方；如款项直接打入甲方账户，乙方无需实际持有资金。第三条双方权利与义务一、甲方义务1.甲方保证所提供的所有医疗单据、身份证明及相关材料均真实、有效、完整，不存在伪造或篡改。2.甲方应配合乙方的工作，及时提供因故缺失的补充材料。3.甲方应承担因自身原因（如资料造假、信息错误）导致报销失败所产生的全部责任及后果。二、乙方义务1.乙方应本着诚实信用原则，在约定或合理期限内完成委托事项的办理。2.乙方应妥善保管甲方的所有证件原件及复印件，不得丢失、损毁或擅自外借。3.乙方应保守甲方的商业秘密及个人隐私，特别是甲方的医疗病历、家庭住址及联系方式等敏感信息，不得向任何第三方泄露。4.乙方在代为领取款项后，应立即全额转交甲方，不得截留、挪用或侵占。第四条责任与赔偿一、若因甲方提供的资料不真实、不完整或不准确，导致无法报销或报销金额减少，责任由甲方自行承担。二、若因乙方保管不善导致甲方证件原件丢失、损毁或因乙方工作疏忽导致报销申请被退回，乙方应负责补办相关材料或赔偿因此给甲方造成的直接经济损失。三、若乙方利用委托之便侵占甲方资金或泄露甲方隐私，甲方有权要求乙方承担双倍返还责任或相应的违约金，并保留追究其法律责任的权利。第五条保密条款乙方对在办理委托事项过程中知悉的甲方医疗信息及个人隐私负有严格的保密义务。除法律法规另有规定或为履行委托事项所必需外，乙方不得向任何机构、组织或个人披露甲方的上述信息。第六条合同期限本委托书自甲方签字或盖章之日起生效，有效期至乙方完成本次产后报销手续并交付全部款项（如适用）之日止。第七条争议解决因履行本委托书发生的一切争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向

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