《中国食管癌放射治疗指南( 2025 年版) 》更新解读

《中国食管癌放射治疗指南(2025年版)》更新解读【关键词】食管肿瘤;临床指南;放射疗法;免疫治疗食管癌是我国高发恶性肿瘤，年新发病例约25．3万，死亡约19．4万，分居恶性肿瘤第7位和第5位。我国食管癌以鳞状细胞癌(ESCC)为主(＞90%)，在病因学、病理特征、好发部位及治疗反应等方面与欧美国家以腺癌为主的类型存在显著差异。因此，欧美指南无法完全满足我国临床实践需求。《中国食管癌放射治疗指南》是我国食管癌放疗领域一部里程碑式的实践指南，自2019年首版发布以来，始终坚持以中国人群证据为核心、以国际前沿研究为镜鉴、以临床可及性为导向，已成为我国食管癌放疗领域最具影响力的指导性文件。2025年版指南由中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会、中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会联合组织全国60余家医疗中心、120余位多学科专家，历时1年余完成(国际实践指南注册号:PＲEPAＲE-2025CN1012)。在2024年版基础上，基于近年国内外重磅临床研究证据，围绕影像技术革新、放疗靶区定义、新辅助/辅助治疗策略、免疫治疗整合、分子靶向治疗突破、特殊人群管理六大核心领域进行了系统性更新。本文将对2025年版指南的核心内容及更新进行循证解读，并首次系统披露支撑各条推荐的关键临床试验数据［1］。1诊断与分期:影像学与内镜技术的融合升级1．1光谱CT与功能MＲ写入指南2025年版指南首次明确推荐光谱CT用于食管癌T分期及淋巴结转移判断。光谱CT通过40keV单能级图像及碘密度融合彩图，可显著提升食管原发灶与正常管壁的边界识别能力，尤其适用于T2/T3期判别及T4期对邻近结构侵犯的评估。MＲ在判断气管、左主支气管、主动脉侵犯方面优于CT，推荐用于CT可疑“脂肪间隙消失”但夹角＞90°者的补充检查。1．2内镜下钛夹标记成为靶区勾画明确推荐指南首次明确推荐:在原发灶上下0．5cm范围内的正常食管壁上放置钛夹以精准辅助放疗定位。钛夹应在放疗定位CT前放置，并由经验丰富的内镜医师操作，规避出血、穿孔风险。这一措施解决了食管空腔器官缺乏固有解剖标志的根本难题，应作为根治性/新辅助放疗的常规操作。2放疗靶区:累及野照射正式成为主流1根治性放疗:累及野照射(involvedfieldirradiation，IFI)取代选择性淋巴结照射(electivenodalirradiation，ENI)成为Ⅰ级推荐关键循证数据来自中国多中心2×2析因设计的Ⅲ期随机对照试验NＲOG001(ChiCTＲ-IPＲ-15007172)［2］。该研究历经10年，全国31家中心共纳入局部晚期食管鳞癌588例，同时比较了ESCCCCＲT的放射剂量(高剂量59．4Gyvs．标准剂量50．4Gy)和靶区(IFIvs．ENI)，其样本量和统计功效均大于先前的同类研究，高剂量(highdose，HD)+IFI组合显示出4个组中最好的预后(mOS为46．3个月，mPFS为30．8个月)，超过了目前推荐的标准计量(standarddose，SD)+ENI组合(mOS为30．9个月，mPFS为21．0个月)。但是，4个组之间的成对比较不是设计的统计检验的一部分。计划的样本量仅支持对主要终点进行两个严格的统计比较。尽管该试验还不足以提出推荐，但HD+IFI是一种有前途的放射方案，因此被本指南引用更新当前的实践。本指南推荐:根治性放化疗推荐累及野照射(Ⅰ级推荐，2A类证据);临床N0期患者可酌情考虑选择性淋巴结照射。2．2新辅助放疗靶区:参照根治性累及野照射指南首次设立新辅助放疗靶区勾画原则:参照根治性累及野照射，但需注意吻合口位置应尽量避免位于照射野内以降低吻合口瘘风险。推荐术前放疗剂量40～50．4Gy/1．8～2．0Gy。2．3术后放疗靶区:基于中国人群复发模式精准定义关键循证数据来自山东省肿瘤医院领衔的多中心真实世界研究［3］，纳入1247例食管鳞癌Ｒ0术后患者，根据复发分布，靶区建议:胸段食管癌:双侧锁骨上区+上纵隔(104、105、106、107组);胸下段食管癌:若淋巴结转移≥3枚，应扩大至腹部淋巴结(1、2、3、7组);吻合口:仅在上切缘≤3cm或胸上段食管癌时推荐纳入靶区(2B类证据)。3药物治疗:从“化疗主导”迈向“免疫/靶向整合”3．1新辅助治疗:腺癌治疗格局重塑关键循证数据来自全球随机双盲Ⅲ期试验MATTEＲHOＲN(NCT04592913)研究［4］，纳入948例可切除胃/胃食管结合部腺癌(cⅡ～ⅣA期)。试验组采用度伐利尤单抗(1500mg，Q4W)+FLOT方案(多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶)术前2周期+术后2周期序贯度伐利尤单抗辅助10周期，对照组采用安慰剂+FLOT。无事件生存期(EFS)HＲ=0．71(95%CI0．60～0．85)，P=0．0002;2年EFS率57．6%vs．46．8%;pCＲ率:19．2%vs．7．2%(OＲ=2．69，P＜0．0001;OS(中期分析):HＲ=0．78(0．63～0．96)，P=0．021，12个月后曲线持续分离;同时未增加手术并发症。被本指南推荐:度伐利尤单抗+FLOT围术期方案，Ⅰ级推荐，1A类证据。3．2根治性放化疗后免疫巩固治疗写入指南关键循证数据来自全球Ⅲ期随机双盲试验SKYSCＲAPEＲ07(NCT04543617)研究［5］，纳入760例不可切除食管鳞癌(Ⅱ～ⅣA期或锁骨上转移ⅣB期)根治性同步放化疗后无进展患者。试验组阿替利珠单抗(1200mg，Q3W)±替瑞利尤单抗vs．安慰剂，治疗至17周期或进展。主要终点:研究者评估的PFS(INV-PFS):HＲ=0．64(0．50～0．82)，描述性P=0．0003;中位PFS未达到vs．安慰剂组11．8个月;OS:HＲ=0．71(0．54～0．93)，描述性P=0．012;1年OS率86%vs．78%。虽然替瑞利尤单抗+阿替利珠单抗vs．安慰剂:PFSHＲ=0．77(0．61～0．97)，未达预设显著性，但是阿替利珠单抗巩固治疗是首个在同步放化疗后证实PFS和OS双重获益的免疫维持方案。因此，本指南推荐:可考虑作为局部晚期不可手术食管鳞癌的新的根治性治疗策略(基于1B→1A类证据)。3．3晚期一线:免疫治疗成为“标准配置”晚期食管癌/胃食管结合部腺癌一线免疫治疗关键Ⅲ期研究数据见表1。新增亮点为中国多中心Ⅲ期ＲELIGHT研究［11］，共入组31例HEＲ2阴性晚期G/GEJ腺癌。试验组:瑞拉芙普α(PD-L1/TGF-βＲII双功能融合蛋白)+CAPOX化疗，对照组:标准CAPOX方案化疗。ITT人群mOS15．8个月vs．11．2个月(HＲ=0．66，P＜0．0001);CPS≥5人群:mOS16．8个月vs．10．4个月(HＲ=0．53);肝转移亚组(占47．9%):mOS16．8个月vs．10．3个月(HＲ=0．46)。本指南推荐:HEＲ2阴性、PD-L1CPS≥1的晚期胃/胃食管结合部腺癌一线，Ⅰ级推荐，1A类证据。3．4HEＲ2阳性晚期腺癌:双抗与ADC药物改写格局关键循证数据来自泽尼达妥单抗的全球Ⅲ期随机试验HEＲIZON-GEA-01研究［12］，共914例HEＲ2阳性晚期胃/胃食管结合部腺癌。试验组:泽尼达妥单抗+化疗±替雷利珠单抗vs．对照组:曲妥珠单抗+化疗。研究结果:泽尼达妥+替雷利珠+化疗vs．曲妥珠单抗+化疗:mPFS:14．1个月vs．10．0个月(HＲ=0．73，P=0．0003);mOS:24．2个月vs．17．2个月(HＲ=0．70，P=0．0012);泽尼达妥+化疗vs．曲妥珠单抗+化疗:mPFS:13．7个月vs．10．0个月(HＲ=0．77，P=0．004);mOS:22．3个月vs．17．2个月(HＲ=0．79，P=0．02)。本指南推荐:泽尼达妥单抗+替雷利珠单抗+化疗(Ⅰ级推荐，1A类证据);泽尼达妥单抗+化疗(Ⅰ级推荐，1A类证据)。另一关键循证数据来自德曲妥珠单抗(T-DXd)全球Ⅲ期随机试验DESTINY-Gastric04研究［13］，入组HEＲ2阳性晚期胃/胃食管结合部腺癌二线患者，分别给予T-DXd(试验组)或紫杉醇+雷莫西尤单抗(对照组)。研究结果:OS:12．8个月vs．10．9个月(HＲ=0．81，P=0．0068);cOＲＲ:56%vs．32%。本指南推荐:Ⅰ级推荐，1A类证据。来自安尼妥单抗(AN001)中国Ⅲ期随机试验KC-WISE研究［14］，入组HEＲ2阳性晚期胃/胃食管结合部腺癌经治患者，分别给予安尼妥单抗+紫杉类/伊立替康(实验组)vs．化疗(对照组)。研究显示mPFS:5．8个月vs．4．2个月(HＲ=0．68，P=0．0015);mOS:12．5个月vs．10．2个月(HＲ=0．75，P=0．008)。本指南推荐:Ⅰ级推荐，1A类证据。还有来自维迪西妥单抗(ＲC48)单臂Ⅱ期ＲC48-C008研究［15］，入组HEＲ2过表达(IHC2+/3+)晚期胃癌三线及以上患者，mPFS达4．1个月(95%CI3．5～4．8)，mOS达7．9个月(6．7～9．9);本指南推荐:三线治疗，Ⅰ级推荐。3．5Claudin18．2:新靶点正式落地关键循证数据来自佐妥昔单抗(Zolbetuximab)的SPOTLIGHT+GLOW研究联合最终分析［16-17］，两项研究都是全球性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，共纳入了1072例CLDN18．2阳性、HEＲ2阴性的局部晚期不可切除或转移性胃癌或胃食管结合部腺癌患者。患者随机接受Zolbetuximab联合化疗或安慰剂联合化疗，其中SPOTLIGHT研究中的化疗方案是mFOLFOX6，GLOW研究中的化疗方案是CAPOX。与安慰剂+化疗相比，Zolbetuximab+化疗显著延长了无进展生存期，治疗组和安慰剂组的中位PFS分别为9．2个月和8．2个月，疾病进展风险降低了29%(HＲ=0．71;95%CI0．61～0．83)，达到了主要终点。在关键次要终点方面，Zolbetuximab联合化疗显著延长了OS，治疗组和安慰剂组的中位总生存期分别为16．4个月和13．7个月，死亡风险降低了23%(HＲ=0．77;95%CI0．67～0．89)。此外，本次汇总分析未观察到新的安全信号。本指南推荐:Ⅰ级推荐，1A类证据。3．6抗血管生成治疗:精细化分层关键循证数据来自多中心真实世界研究ALTEＲ-E009［18］，该研究纳入112例局晚期、42例晚期食管鳞癌，给予安罗替尼联合放疗/放化疗。局部晚期队列mOS34．46个月(26．15～NE)，mPFS16．69个月(11．53～25．72);晚期队列mOS22．70个月，mPFS8．48个月。本指南推荐:安罗替尼联合放疗/放化疗(局部晚期不可手术/晚期/术后复发)，Ⅱ级推荐。安全警示:必须排除食管穿孔、出血高风险患者。4特殊人群管理:从“被忽视”走向“被关注”4．1老年食管癌(≥70岁)来自中国的两项多中心Ⅲ期研究［19-20］和一项Ⅱ期研究［21］显示，老年食管癌替吉奥联合放疗疗效优于单纯放疗。中国第一个23个中心进行了一项随机、开放标签、Ⅱ期临床试验，该研究纳入年龄为70～85岁的局部晚期食管鳞癌患者298例，50．7%为Ⅲ期或Ⅳ期食管癌。接受放疗联合替吉奥组2年总生存率显著高于单纯放疗组(53．2%vs．35．8%，P=0．002)。另一个随机Ⅲ期多中心临床研究共入组70岁及以上食管癌患者330例，结果显示接受同步加量放疗技术同时联合替吉奥者，3年总生存率明显优于接受单纯放疗者(46．2%vs．33．9%，P=0．02)。这3项随机临床试验的结果表明，老年患者对替吉奥联合放疗是可以耐受的，与单独放疗相比具有生存获益，可作为老年食管癌根治性放化疗的标准治疗方案。本指南推荐:不能耐受同步双药放化疗的老年患者，推荐替吉奥单药同步放疗(Ⅰ级推荐，1A类证据)。4．2早期食管癌内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)后高危患者日本的多中心Ⅲ期JCOG-0508研究［22］2023年公布长期生存数据，ESD术后病理高危患者(SM浸润深度＞200μm、脉管癌栓、切缘阳性、低分化)接受同步放化疗，5年OS率85．1%，局部控制率92．3%。本指南推荐:ESD术后病理高危患者同步放化疗不劣于手术，靶区建议:胸上段:101、104、105、106、107、108组;胸中、下段:105、106、107、108、110、腹腔1、2、3、7组。4．3接受质子、重离子放疗患者食管癌质子、重离子治疗缺乏大型随机对照临床研究，但是随着国内质子和重离子设备的增多，陆续建设完成并投入使用，指南虽仍标注质子、重离子放疗为2B类证据，但首次明确:质子调强(IMPT)优于被动散射，可降低心肺受量;碳离子对放疗不敏感肿瘤具有潜在优势;建议有条件的中心积极开展临床研究。5共识主要亮点新指南亮点包括如下3点:(1)中国人群证据驱动指南更新。本版指南以中国研究为内核，彻底摆脱对欧美指南的“追随式”依赖。代表研究包括:NＲOG001、NEOCＲTEC5010、ALTEＲ-E009、ESCOＲT-1st、OＲIENT-15、JUPITEＲ-06、ＲATIONALE-306、ＲELIGHT、KCWISE、ＲC48-C008等。(2)放疗与药物治疗深度融合。指南不再是“放疗科医生的放疗指南”，而是多学科协作的综合治疗指南。每一类临床场景均同步呈现放疗、化疗、靶向、免疫的整合策略。(3)兼顾“先进性”与“可行性”。既纳入了SKYSCＲAPEＲ-07、MATTEＲHOＲN、HEＲIZON-GEA-01等国际最前沿Ⅲ期研究，也保留了替吉奥单药同步放疗、放射性粒子植入等适合中国基层医院开展的技术。6结语与展望2025年版《中国食管癌放射治疗指南》是一部以中国人群数据为基石、以国际前沿研究为镜鉴、以临床可及性为导向的综合性实践指南。本版指南首次系统性地将靶区精准化、免疫治疗前移、靶向治疗分型、老年/早期特殊人群管理等关键问题以Ⅰ/Ⅱ级推荐、1A类证据形式固化，标志着我国食管癌诊疗已进入证据驱动、分类而治、全程管理的新时代。展望未来，食管癌诊疗仍面临诸多挑战:免疫治疗优势人群的精准筛选、放疗与免疫协同机制的深度解析、罕见病理类型的标准化治疗、老龄/衰弱人群的个体化策略等，期待在指南的后续更新中，能够看到更多中国原研药物、中国自主知识产权放疗设备、中国主导国际多中心研究的累累硕果。让中国指南成为世界食管癌诊疗的“坐标系”，而非“参照物”。参考文献［1］中华医学会放射肿瘤学分会，中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会，中国抗癌协会食管癌专业委员会，等。中国食管癌放射治疗指南(2025年版)［J］．国际肿瘤学杂志，2026，53(1):1-15．DOI:10．3760/cma．j．cn371439-20251228-00001．［2］ZhangJ，LiM，ZhangK，etal．Concurrentchemoradiotherapyofdifferentradiationdosesanddifferentirradiationfieldsforlocallyadvancedthoracicesophagealsquamouscellcarcinoma:Arandomized，multicenter，phaseIIIclinicaltrial［J］．CancerCommun(Lond)，2024，44(10):1173-1188．DOI:10．1002/cac2．12601．［3］ZhaoQ，HuangW，LiBS，etal．Postoperativelymphaticrecurrencepatternsandtargetvolumedelineationinesophagealsquamouscellcarcinoma:amulticenterreal-worldstudy［J］．IntJSurg，2024，110(5):2756-2766．［4］TaberneroJ，Al-BatranSE，WainbergZA，etal．PerioperativedurvalumabplusFLOTversusFLOTaloneinresectablegastricorgastroesophagealjunctionadenocarcinoma:resultsofthephaseIIIMATTEＲHOＲNstudy［J］．AnnOncol，2025，36(Suppl2):S1-S2．(ESMO2025LBA81)．［5］XuＲH，LiJ，WangY，etal．Atezolizumabwithorwithouttiragolumabasconsolidationtherapyafterdefinitivechemoradiotherapyinunresectableesophagealsquamouscellcarcinoma:primaryanalysisofSKYSCＲAPEＲ-07［J］．AnnOncol，2025，36(Suppl2):S15-S16．(ESMO20252094O1)．［6］LuoH，LuJ，BaiY，etal．Effectofcamrelizumabvsplaceboaddedtochemotherapyonsurvivalandprogression-freesurvivalinpatientswithadvancedormetastaticesophagealsquamouscellcarcinoma:theESCOＲT-1strandomizedclinicaltrial［J］．JAMA，2021，326(10):916-925．DOI:10．1001/jama．2021．12836．［7］LuZ，WangJ，ShuY，etal．Sintilimabversusplaceboincombinationwithchemotherapyasfirstlinetreatmentforlocallyadvancedormetastaticoesophagealsquamouscellcarcinoma(OＲIENT-15):multicentre，randomised，doubleblind，phase3trial［J］．BMJ，2022，377:e068714．DOI:10．1136/bmj-2021-068714．［8］WangZX，CuiC，YaoJ，etal．Toripalimabpluschemotherapyintreatment-na?ve，advancedesophagealsquamouscellcarcinoma(JUPITEＲ-06):amulti-centerphase3trial［J］．CancerCell，2022，40(3):277-288．e3．DOI:10．1016/j．ccell．2022．02．007．［9］XuJ，KatoK，ＲaymondE，etal．Tislelizumabpluschemotherapyversusplacebopluschemotherapyasfirst-linetreatmentforadvancedormetastaticoesophagealsquamouscellcarcinoma(ＲATIONALE306):aglobal，randomised，placebo-controlled，phase3study［J］．LancetOncol，2023，24(5):483-495．DOI:10．1016/S1470-2045(23)00108-0．［10］JanjigianYY，OhSY，YamamotoY，etal．Nivolumabpluschemotherapyversuschemotherapyaloneforadvancedgastric，gastro-oesophagealjunction，andoesophagealadenocarcinoma(CheckMate649):arandomised，open-label，phase3trial［J］．Lancet，2021，398(10298):289-302．DOI:10．1016/S0140-6736(21)02074-7．［11］ShenL，ZhangK，LiuY，etal．ＲELIGHT(SHＲ-1701-III-307):arandomized，double-blind，phaseIIIstudyofSHＲ-1701plusCAPOXversusplaceboplusCAPOXasfirst-linetherapyinHEＲ2-negativeunresectableadvancedgastricorgastroesophagealjunctionadenocarcinoma［J］．AnnOncol，2024，35(Suppl2):S-S．(ESMO2024LBA60)．［12］ElimovaE，ShenL，LiJ，etal．Zanidatamab+chemotherapy±tislelizumabvstrastuzumab+chemotherapyasfirst-line(1L)treatmentforpatientswithHEＲ2-positiveadvancedgastroesophagealadenocarcinoma(GEA):primaryresultsfromHEＲIZON-GEA-01［J］．AnnOncol，2026，37(Suppl1):S45–S46．(2026ASCOGILBA285)．［13］ShitaraK，VanCutsemE，Gümü?M，etal．Trastuzumabderuxtecanorramucirumabpluspaclitaxelingastriccancer［J］．NEnglJMed，2025，393(4):336-348．DOI:10．1056/NEJMoa2503119．［14］XuJM，LiJ，ShenL，etal．KC-WISE:arandomized，doubleblind，phaseIIIstudyofanlotinibpluspaclitaxelvsplacebopluspaclitaxelinpreviouslytreatedHEＲ2-positiveadvancedgastricorgastroesophagealjunctionadenocarcinoma［J］．AnnOncol，2025，36(Suppl2):S13–S14．(ESMO2025LBA78)．［15］PengZ，LiuT，WeiJ，etal．EfficacyandsafetyofanovelantiHEＲ2therapeuticantibodyＲC48inpatientswithHEＲ2-overexpressing，locallyadvancedormetastaticgastricorgastroesophagealjunctioncancer:asingle-armphaseIIstudy［J］．CancerCommun(Lond)，2021，41(11):1173-1182．DOI:10．1002/cac2．12214．［16］WilkeH，OhSY，KangYK，etal．ZolbetuximabplusmFOLFOX6inpatientswithCLDN18．2-positive，HEＲ2-negative，untreated，locallyadvancedunresectableormetastaticgastricorgastrooesophagealjunctionadenocarcinoma:finalanalysisofSPOTLIGHT［J］．AnnOncol，2024，35(Suppl2):S102–S103．(ASCO2024LBA4001)．［17］XuＲH，ShenL，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