早产诊疗规范

早产诊疗规范一、早产的定义：妊娠满28周至不足37周间分娩称为早产。分为自发性早产和治疗性早产两种，自发性早产包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。妊娠20周至28周前的晚期流产，其诊疗应按早产的方法。二、早产的高危因素包括：早产的高危因素包括：（1）早产史；（2）晚期流产史；（3）本次妊娠宫缩频繁者：（4）年龄<18岁或40岁；（5）患有躯体疾病和妊娠并发症；（6）体重过轻（体重指数≤18kg/m2）；（7）无产前保健，经济状况差；（8）吸毒或酗酒者；（9）孕期长期站立，特别是每周站立超过40h；（10）有生殖道感染或性传播感染高危史；（10）有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；（11）多胎妊娠；（12）助孕技术后妊娠；（13）生殖系统发育畸形。三、早产的预测：有早产高危因素者，妊娠20周以后应每2-4周定期进行早产预测。如怀疑宫颈机能不全或宫缩频繁者，应在20周之前进行。早产的预测方法：国内2014年的早产指南仅推荐晚期流产或早产病史和宫颈长度测定作为早产预测的措施，认为宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）的检测价值不大，故不推荐。但2017年欧洲指南认为，宫颈分泌物生化检测（比如fFN、胰岛素样生长因子等），对早产预测仍然有意义，尤其是宫颈长度在1.5-2.5cm之间，必须宫颈分泌物生化检测。宫颈长度测量：经阴道测量最为准确，但在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。妊娠期宫颈长度的正常值为：经腹测量为3.2~5.3cm；经阴道测量为3.2~4.8cm，经会阴测量为2.9~3.5cm。宫颈长度>3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。宫颈内口形态：漏斗状宫颈内口，可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。四、早产的诊断1.早产：妊娠不足37周分晚称为早产，发生率5%~15%。2.先兆早产：有规律或不规律宫缩，伴有宫颈的进行性缩短，但宫口未开或宫颈容受度<80%。先兆早产的症状：腹部发紧、下腹坠胀、腰背酸痛、见红或血性分泌物、规律或不规律宫缩。3.早产临产：需符合下列条件：①出现规则宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），伴有宫颈的进行性改变；②宫颈扩张1cm以上；③宫颈展平>80%。早产临产诊断一般并不困难，但先兆早产应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别。生理性子宫收缩一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张等改变，且早产预测阴性。五、处理有先兆早产表现者，需首先进行评估，若结果显示有早产的风险，则应开始处理；若没有早产风险，不必处理，但应每1-2周定期进行早产预测，直到症状消失。治疗措施包括：制动、促胎肺成熟、抑制宫缩、寻找病因并对因治疗、抗感染及母胎监护等。（一）活动要求有先兆早产症状但早产预测阴性者，不必限制活动，不必住院，只需避免强体力活动或长时间站立即可；有先兆早产症状且早产预测阳性者，必须限制活动，需住院，应相对卧床休息；已早产临产者，需住院，应绝对卧床休息。（二）促胎肺成熟糖皮质激素是目前促胎肺成熟最有效的药物，对于治疗性早产前及有早产风险的孕妇应促胎肺成熟治疗。1.糖皮质激素的应用指征：（1）妊娠未满35周；（2）孕周≥35周但有临床证据证实胎肺未成熟者。2.糖皮质激素的应用方法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次连续2d，或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次，此方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适用地塞米松5mg肌内注射，每8小时1次连续2d。 第一疗程促宫颈成熟结束后超过2周、孕周未达35周，可以给予第二疗程促宫颈成熟，尤其第一疗程促宫颈成熟在28周之前进行者，用药方案相同。促宫颈成熟一般不超过2个疗程。3.糖皮质激素的副作用：（1）孕妇血糖升高；（2）降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响，所以，不推荐产前反复、多疗程应用。但首次用药在28周之前者，28周后可再次应用一个疗程。4.糖皮质激素的禁忌症：临床已有宫内感染证据者。（三）抑制宫缩有先兆早产症状但早产预测阴性者，多数因妊娠晚期子宫生理性收缩或心理因素所致的不规律宫缩，不必使用宫缩抑制剂；有先兆早产症状且早产预测阳性者，必须使用宫缩抑制剂；已早产临产者，则需立即使用有效的宫缩抑制剂。宫缩抑制剂的使用最好能早在先兆早产阶段，此时有可能完全抑制宫缩，避免早产的发生；若已早产临产，使用宫缩抑制剂只能延长孕周2~7d，并不降低早产率。但有助于将胎儿在宫内及时转运到有新生儿重症监护室（NICU）设备的医疗中心，并为产前促胎肺成熟的治疗创造机会。所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用。常用的宫缩抑制剂包括：β肾上腺素能受体激动剂、硫酸镁、吲哚美辛、硝苯地平和缩宫素拮抗剂等。1.肾上腺素能受体激动剂：利托君（其他名称：羟苄羟麻黄碱；商品名称：安宝）。孕期用药属于B类。利托君抑制宫缩的效果确切，在三级医院或有监护条件的二级医院应作为早产临产的首选，但必须排除禁忌症。（1）用法：利托君100mg加入5%葡萄糖液体500ml中，开始时0.05mg/min（5滴/min）的速度静脉滴注，以后每隔10~15min增加0.05mg（5滴），至宫缩停止。最高滴速为0.35mg/min（35滴/min）。宫缩抑制后继续维持12h，以后逐渐减量至5滴/min，病情平稳后可改为口服。停滴前2h开始第一次口服。若心率≥140次/min应停药。（2）绝对禁忌证：孕妇心脏病（建议用药前查心电图和超声心动图）、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。（3）相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。（4）副作用：①孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；②胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症；③新生儿：心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。（5）监测指标：建议用药前先查孕妇心电图和超声心动图己排除心脏病存在。用药后定期复查心电图、血糖、血钾、心率、血，注意肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量，总液体量限制在2000ml/24h以下。长期使用时，每月可做一次超声心动图以观察心脏的变化。建议滴注期间填写观察表。2.硫酸镁：孕期用药属于B类。硫酸镁抑制宫缩有效，但不及利托君。一级医院或缺乏对利托君监护能力的二级医院可作为首选，或用于利托君不适宜者。（1）用法：首次剂量为5g，半小时内静脉滴入。此后以l-2g/h的速度静脉点滴。宫缩抑制后继续维持4~6h后可改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h。（2）禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史。（3）副作用：①孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；②胎儿：无负荷试验（NST）无反应型增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少；③新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀。新的观点不推荐硫酸镁作为早产治疗的首选，有研究认为长期使用可致胎儿骨质疏松。目前认为仅作为32周早产前短期用药保护胎儿中枢神经。（4）监测指标：呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1.5~2.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。应用硫酸镁时需准备10﹪葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用。3.阿托西班（缩宫素受体拮抗剂，商品名：依宝<进口>、和双<国产>）抑制宫缩的效果确切，与利托君差不多，但副反应发生率很低。（1）用法：首次单次静脉注射6.75mg（溶于0.9ml生理盐水），接着150mg溶于生理盐水200ml中，先以300ug/min（24ml/h）静脉滴注3小时，然后再以100ug/min（8ml/h）静脉滴注15小时。如有效，继续以100ug/min（8ml/h）静脉滴注，一般疗程48小时。（2）副作用：很轻，仅有轻微恶心、呕吐、头晕、头痛。发生率不到10%。（3）由于目前本药价格昂贵，建议作为二线用药。用于利托君、硫酸镁有禁忌症，或不能适应，或无效者。尤其适合于心脏病、糖尿病、高血压、妊娠高血压疾病、甲亢及双胎的孕妇。4.硝苯地平：孕期用药属于C类。可用于治疗先兆早产，且用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书。（1）用法：首次负荷量30 mg口服，1次/20min，连续4次。90min后改为10~20mg/4~6h口服，或10mg/4~6h舌下含，用药不超过3d.（2）副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢。（3）禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病。5.吲哚美辛（消炎痛）：孕期用药属于B/D类。对合并不明原因羊水过多的先兆早产者尤为适合，且用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书。（1）用法：150~300mg/d，首次负荷量为100~200mg，直肠给药，吸收快；或50~100mg口服，以后25~50mg/4~6h，限于妊娠32周前短期内应用。（2）副作用：①孕妇：主要是消化道反应，恶心、呕吐和上腹部不适等，阴道出血时间延长，分娩时出血增加；②胎儿：如果在妊34周后使用，前列腺素水平下降使动脉导管收缩、狭窄，胎儿心脏衰竭和肢体水肿，肾脏血流减少，羊水过少等。（3）禁忌证：消化道溃疡、吲哚美辛过敏者、凝血功能障碍及肝肾疾病。（四）寻找病因及处理1.生殖道感染有早产先兆的孕妇常规应用抗生素并不能延长孕周及降低早产率。但生殖道感染可以为早产的原因，或早产安胎过程中伴有感染，对于这些情况，均需针对病原体应用有效的抗生素治疗。因此，早产患者需检查血、尿常规；白带常规、细菌培养及药敏试验，寻找的病原体包括：淋球菌、霉菌、原滴虫、需氧菌及厌氧菌（白带厌氧菌难培养，可做细菌性阴道病检查）。每天监测体温和脉搏，定期复查血、尿常规及C反应蛋白等。早期发现感染的迹象。对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染（见早产的胎膜早破处理）。2.宫颈机能不全对于孕前已拟诊或高度怀疑宫颈机能不全者，多可通过择期性宫颈环扎术进行治疗，但若孕前没有进行相关检查者，对有高危的孕妇可通过中期妊娠以后定期早产预测尽早发现并给予应急（宫颈变短，宫口未开）或紧急（宫口已幵）宫颈环扎术。高危因素包括：曾有多次人流或中期引产术史，晚期流产史且分娩时胎儿有生机，早产史，未足月胎膜早破史，畸形子宫，宫颈部分切除术后。若<28周早产预测阳性，尤其宫颈变短或/和宫颈管较宽，但没有明显宫缩者，应高度怀疑宫颈机能不全，即可建议宫颈环扎术。（五）分娩时机的选择分娩时机的选择包括：（1）对于不可避免的早产，应停用—切宫缩抑制剂。（2）当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠。（3）妊娠〈3