《药品真实世界医保综合价值评价系列指南（试行）》

《药品真实世界医保综合价值评价系列指南（试行）》一、总则（一）目的依据为规范真实世界证据在药品医保准入、支付标准调整、医保目录动态管理中的应用，科学衡量药品临床、经济、社会综合价值，提升医保基金使用效率，保障医保制度可持续运行，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录管理办法》《真实世界证据支持药物研发与审评的指导原则（试行）》等政策文件要求，结合我国医保管理实践，制定本指南。传统药品注册临床试验受纳入排除标准严格、样本量有限、随访周期短、人群代表性不足、多为安慰剂对照缺乏头对头比较等局限，难以全面反映真实临床诊疗场景下药品的实际获益风险、成本效果与社会影响，无法完全满足医保综合决策需求。本指南明确真实世界医保综合价值评价的框架、方法、流程与质量要求，保障评价过程公开透明、结果科学可信，为医保管理决策提供可靠支撑。（二）适用范围本指南适用于各类纳入或拟纳入国家及省级基本医保目录管理的药品，重点适用于以下场景：1.首次申请医保准入的创新药品，尤其是针对罕见病、儿童用药、重大突发公共卫生事件相关药品等临床试验证据不足的品种；2.医保目录内协议到期需要续约评价的药品；3.医保目录内调整适应症、新增适应症的药品；4.临床使用中出现重大安全性争议、医保基金支出超预期、需要重新评价的药品；5.其他医保管理工作中需要依托真实世界证据开展综合价值评价的药品。（三）评价原则1.价值导向原则：坚持以临床价值为核心，统筹兼顾经济价值与社会价值，优先保障临床必需、安全有效、价格合理的药品纳入医保支付，推动药品供给侧创新，保障人民群众用药需求。2.科学规范原则：遵循真实世界研究与卫生技术评估方法学规范，严格落实数据质量要求，系统控制选择偏倚、混杂偏倚与测量偏倚，保障评价结果可重复、可验证。3.公开透明原则：评价主体、数据来源、方法流程、评价结果全流程公开，主动接受社会监督，利害关系方享有异议权与复核权。4.分类实施原则：根据药品的疾病领域、证据基础、评价需求分类设置评价要求，对罕见病、儿童用药等特殊品种适当调整指标权重与证据要求，不搞“一刀切”。二、医保综合价值评价框架与指标体系本指南构建“三维加权”综合价值评价体系，总分为100分，其中临床价值权重60%、经济价值权重25%、社会价值权重15%，具体指标如下：（一）临床价值指标（总分60分）临床价值是医保评价的核心，分为4个二级指标，具体如下：1.获益风险比（18分）：衡量真实临床场景下药品的有效性与安全性平衡，包含3个三级指标：（1）真实人群有效性（8分）：对比现有标准治疗，评价药品在目标人群中的主要终点获益，包括肿瘤领域的客观缓解率、无进展生存期、总生存期，慢性病领域的疾病控制率、危险因素达标率，罕见病领域的症状改善率、疾病进展延迟时间等，相对获益越高考分越高；（2）真实世界安全性（6分）：评价不良事件发生率、严重不良事件发生率、导致停药/死亡的不良事件发生率，重点关注老年人、肝肾功能异常、儿童等特殊人群的安全性特征，安全性越好得分越高；（3）生存质量改善（4分）：基于患者报告结局或标准化生命质量量表，评价药品对患者生理功能、心理状态的改善程度，改善越明显得分越高。2.人群覆盖与公平性（15分）：衡量药品对未满足临床需求的填补作用，包含3个三级指标：（1）亚组人群代表性（5分）：评价药品在临床试验未覆盖的合并症患者、老年人、儿童等亚组中的实际疗效，匹配度越高得分越高，若目标疾病无现有标准治疗，该项直接得4分；（2）未满足需求填补度（6分）：评价药品解决临床未满足需求的程度，针对罕见病、无药可治疾病的首创药品得分最高，国内未上市的首仿药得分次之，重复申报品种得分较低；（3）疾病负担降低（4分）：评价药品降低目标人群并发症发生率、住院率的幅度，据国内已发表真实世界数据，创新肿瘤靶向药可使晚期肺癌患者年住院率降低32%-45%，降低幅度越高考分越高。3.临床诊疗影响（15分）：衡量药品对临床诊疗模式与医疗资源利用的影响，包含3个三级指标：（1）临床路径优化（5分）：评价药品对诊疗流程的简化作用，缩短诊疗周期、减少有创操作的药品得分更高；（2）医疗资源消耗（5分）：评价药品对平均住院日、不必要检查检验费用的降低作用，国内真实世界研究显示，某创新降糖药可使糖尿病并发症患者平均住院日降低1.2天，资源消耗越少得分越高；（3）替代效应（5分）：评价药品对高负担治疗方案、进口原研药的替代比例，替代比例越高、替代方案成本越低得分越高。4.卫生产出贡献（12分）：衡量药品对人群健康产出的贡献，包含2个三级指标：（1）质量调整生命年（QALY）增益（7分）：对比标准治疗，每例患者获得的QALY增加值越多得分越高；（2）寿命年增益（5分）：对比标准治疗延长的平均寿命年越长得分越高。（二）经济价值指标（总分25分）经济价值衡量药品的经济性与医保基金可负担性，分为3个二级指标：1.成本-效果（效用）（12.5分）：核心评价指标为增量成本效果比（ICER），以2023年我国人均GDP约8.5万元人民币为基准，按照通用卫生经济学标准，ICER<1倍人均GDP（8.5万元/QALY）得满分，1倍≤ICER<3倍人均GDP（8.5-25.5万元/QALY）得60%分值，ICER≥3倍人均GDP不得分；公共卫生类药品增加单位投入疾病负担减少率指标，减少率越高考分越高。2.预算影响（7.5分）：评价药品准入后未来5年对医保基金的影响，按照累计新增支出占统筹地区年度医保基金总收入的比例划分：比例<0.1%得满分，0.1%≤比例<0.5%得60%分值，比例≥0.5%不得分，同时考量药品对基金支出结构的影响，不挤压其他临床必需药品预算的得分更高。3.价格竞争力（5分）：对比同治疗领域可比药品的单位健康产出价格，以及主要发达国家中位参考价格，价格低于可比药品、低于国际中位价格的得分更高。（三）社会价值指标（总分15分）社会价值衡量药品对医药创新、社会民生的贡献，分为4个二级指标：1.创新驱动贡献（4.5分）：国内首创、核心专利自主可控的国产创新药得满分，首仿药实现进口替代得60%分值，仿制药重复申报得较低分值，解决医药领域“卡脖子”问题的药品额外加1分。2.患者负担改善（4.5分）：评价药品准入后患者年自付费用占全国居民人均可支配收入的比例，比例<10%得满分，10%≤比例<30%得60%分值，比例≥30%不得分，降价幅度越大、患者负担降低越多得分越高。3.公共卫生价值（3.75分）：对传染病防控、重大疾病早诊早治、降低人群发病率、减少劳动力损失的贡献越大得分越高，重大公共卫生应急所需药品额外加1分。4.伦理与公平性（2.25分）：针对儿童、老年人、罕见病等弱势群体用药，符合伦理要求，不存在不公平使用限制的得满分。三、真实世界数据来源与质量规范（一）合规数据来源本指南认可的真实世界数据需符合法律法规与方法学要求，主要包括四类：1.医保信息平台数据：国家和地方医保部门生成的结算数据、处方数据、病案首页数据，优势是样本量大、人群覆盖广，要求核心字段（诊断编码、药品编码、费用、结局）缺失率低于5%，数据整体完整性不低于90%；2.医疗机构电子病历/电子健康档案数据：来源于各级医疗机构的诊疗数据，包含完整的症状、检查、诊断、治疗、随访信息，要求采用ICD-10诊断编码、ATC药品编码完成标准化，核心变量缺失率低于8%；3.前瞻性登记/队列研究数据：针对目标药品专门开展的前瞻性真实世界研究数据，优势是数据质量高、偏倚小，要求研究方案预先在官方平台注册，研究失访率低于20%，其中罕见病药品要求样本量不低于30例、随访时间不低于6个月，满足统计学检验效能要求；4.其他合规数据：药品不良反应监测数据、患者报告结局数据、国家疾病登记数据库数据、企业合规提交的真实世界研究数据等。所有数据需符合《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国数据安全法》要求，完成去标识化处理保护患者隐私，不得违规对外提供或用于商业用途。（二）数据质量评价标准用于医保评价的真实世界数据必须满足以下质量要求：1.真实性：数据为真实诊疗过程产生，不存在篡改伪造，核心变量与原始记录一致率不低于95%；2.完整性：核心研究变量完整度不低于90%，因缺失排除的样本不超过总样本的10%；3.准确性：诊断、药品、结局编码准确性不低于98%；4.代表性：研究样本的年龄、性别、病情、合并症分布与全国医保目标人群分布的标准化差异小于10%，能够代表目标适用人群；5.可溯源性：所有数据可溯源到原始数据源，全过程留痕可查。（三）偏倚控制要求真实世界研究需严格控制各类偏倚，明确要求：1.研究设计阶段预先明确目标人群、暴露组、对照组与混杂因素，根据研究类型选择合适的混杂控制方法，包括倾向得分匹配（PSM）、逆概率加权（IPTW）、工具变量法、多因素回归调整等；2.所有观察性研究必须开展未测量混杂因素的敏感性分析，采用E值评估偏倚影响，E值大于1.5提示结果稳健，可用于医保评价；3.多源数据链接需采用合规的去标识化匹配方法，降低匹配偏倚。四、评价实施流程（一）评价启动国家或省级医保行政部门根据医保目录管理年度计划，确定需要开展真实世界综合评价的药品品种，委托具备资质的第三方评价机构承担任务；药品生产企业也可主动申请对本企业产品开展真实世界评价，提交符合要求的研究资料与证据。（二）方案设计与论证第三方评价机构根据药品特征与评价目标制定评价方案，明确研究问题、数据来源、样本量、指标体系、分析方法、偏倚控制措施，方案需组织方法学、临床医学、药学、卫生经济学、医保管理等领域专家论证，专家需回避与被评价企业存在利益关系的人员，论证通过后方可实施。（三）数据采集与清洗按照方案要求提取数据，根据预先设定的纳入排除标准筛选样本，处理缺失值、异常值，建立分析数据库，所有操作过程全程留痕，原始数据备份保存不少于10年。（四）指标测算与综合评分按照本指南的指标体系逐一测算各三级指标得分，加权计算综合价值总分，总分划分为四个等级：1.≥85分：优秀，综合价值高；2.70-84分：良好，综合价值较高；3.60-69分：合格，综合价值一般；4.<60分：不合格，综合价值较低。（五）结果论证与公示初步评价结果形成后，再次组织专家论证，形成正式评价报告，内容包括研究背景、方法学说明、数据质量评价、指标测算结果、综合评分、结论建议，按照规定向社会公示，公示期不少于7天，对利害关系方提出的异议，医保行政部门组织复核。（六）结果提交公示无异议后，将最终评价结果提交医保行政部门，作为决策依据。五、质量控制与监督管理（一）评价机构资质要求承担评价任务的机构需满足以下要求：1.具备独立法人资格，从事卫生技术评估、医保评价相关工作3年以上，承担过省级以上医保评价项目；2.拥有真实世界研究、卫生经济学、临床医学、医保管理等领域专职专业人员不少于10人；3.建立完善的质量控制制度、利益冲突管理制度、数据安全管理制度；4.与被评价药品生产企业不存在股权、经济合作等利害关系，所有参与评价人员必须签署利益冲突声明，存在利益冲突的必须回避。（二）全流程质量控制建立事前、事中、事后全链条质量控制体系：1.事前：对评价方案开展同行论证，方法学存在重大缺陷的不予通过；2.事中：随机抽取不少于10%的样本开展原始数据复核，核心变量一致率低于95%的，重新进行数据整理；3.事后：更换分析方法开展结果稳健性检验，结果偏差超过10%的，重新开展分析。（三）监督管理医保行政部门对评价过程全程监督，存在以下情形的，取消评价结果，依法追究相关机构与人员责任：1.数据造假、篡改评价结果的；2.隐瞒利益冲突，影响评价公正性的；3.违反数据安全规定，泄露患者隐私的；4.方法学存在严重错误，导致结果偏差的；企业提交的研究数据存在造假的，纳入医保信用黑名单，3年内不受理该企业任何药品的医保准入申请。六、评价结果应用（一）新药品医保准入综合评分≥85分的优秀品种，尤其是填补临床空白的创新药，优先纳入医保谈判，加快准入进程；评分70-84分的良好品种，正常纳入谈判流程；评分60-69分的合格品种，实行有条件准入，限定支付范围，设定1-2年的临床使用监测期，监测期结束后再次开展评价；评分<60分的不合格品种，不予纳入医保目录。（二）目录内药品续约与适应症调整协议到期药品综合评分≥70分的，直接续约；评分60-69分的，调