2026年度集中整治医疗质量安全排查整治方案

2026年度集中整治医疗质量安全排查整治方案一、指导思想为深入贯彻落实健康中国战略，进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规及相关文件精神，结合本地区/本单位实际，制定本方案。坚持“以患者为中心”的服务理念，坚持“预防为主、防治结合、依法执业、规范操作”的原则，通过全面排查、集中整治、长效管理，切实解决当前医疗质量安全管理中存在的突出问题，消除安全隐患，健全医疗质量安全管理体系，为人民群众提供安全、优质、高效的医疗卫生服务。二、工作目标通过开展为期一年的集中整治行动，实现以下具体目标：排查全覆盖：辖区内所有医疗机构（或院内所有科室）医疗质量安全排查率达到100%，确保不留死角、不留盲区。隐患全整改：对排查发现的问题建立台账，实行销号管理，重大医疗安全隐患整改率达到100%。制度全落实：医疗质量安全核心制度落实到位，诊疗行为更加规范，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗水平显著提升。能力全提升：医务人员质量安全意识明显增强，急危重症救治能力、医院感染控制能力、护理服务质量进一步提高。事件严防控：有效防范和减少医疗安全不良事件发生，坚决杜绝重大医疗事故和恶性医疗纠纷事件，医疗质量安全形势持续稳定向好。三、整治范围本次集中整治范围涵盖各级各类医疗机构，重点包括二级以上公立医院、民营医院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所等）。整治重点领域包括但不限于急诊、重症监护室（ICU）、手术室、血液透析室、内镜室、产房、新生儿科、消毒供应中心等关键部门。四、重点整治内容4.1医疗质量安全核心制度落实情况重点排查十八项医疗质量安全核心制度的执行情况，严厉打击制度落实不到位、流于形式的行为。首诊负责制：排查是否存在推诿患者、首诊医师对诊疗过程不全程负责等问题。三级查房制度：重点检查查房频次、查房人员资质是否符合规定，查房记录是否真实、完整，能否体现医疗水平。会诊制度：排查会诊申请流程是否规范，会诊医师是否在规定时间内到位，会诊意见是否具有指导意义。分级护理制度：检查护理等级与患者病情是否相符，护士是否按护理等级实施巡视和护理。值班和交接班制度：严查值班人员脱岗、擅离职守，交接班记录不详细、床旁交接不落实等情况。疑难病例讨论制度：检查疑难病例是否按规定组织讨论，讨论记录是否客观反映各级医师意见。急危重患者抢救制度：重点核查抢救流程是否通畅，抢救设备是否处于完好备用状态，抢救记录是否及时补记。术前讨论制度：排查高风险、疑难手术是否进行术前讨论，讨论内容是否涵盖手术指征、手术方案、风险评估及应急预案。死亡病例讨论制度：检查死亡病例是否在规定时间内完成讨论，讨论是否深入分析死亡原因。查对制度：重点整治在诊疗活动中（开医嘱、给药、输血、手术等环节）未严格执行查对制度，导致身份识别错误、部位错误等隐患。手术安全核查制度：核查手术医师、麻醉医师和手术室护士是否按照《手术安全核查表》逐项核对并签字。手术分级管理制度：排查是否存在超权限开展手术、越级手术未审批等情况。新技术和新项目准入制度：检查新技术临床应用是否经过伦理审查和技术审核，是否按规定备案。危急值报告制度：重点检查危急值报告流程是否顺畅，接获科室是否在规定时间内做出处置并记录。病历书写与管理制度：严查病历书写不及时、不规范、不真实，以及篡改病历、隐匿病历等违法违规行为。抗菌药物分级管理制度：排查抗菌药物分级管理目录执行情况，越级使用抗菌药物是否经过授权并符合流程。临床用血审核制度：检查临床用血申请、审核、审批流程是否规范，输血适应症是否明确。信息安全管理制度：排查患者隐私保护措施是否到位，是否存在医疗数据泄露风险。4.2医疗技术临床应用管理限制类医疗技术管理：重点检查限制类医疗技术是否取得相应资质备案，人员、设备、设施是否符合技术规范要求，病例管理是否规范。手术及有创操作管理：严查非医疗机构开展医疗技术，医师超范围开展执业活动。伦理审查：检查涉及人的生物医学研究、新技术临床应用是否经过医学伦理委员会审查。4.3合理用药与用血管理抗菌药物临床应用：重点整治无指征使用抗菌药物、围手术期预防用药时间过长、选择品种不恰当、联合用药不合理等问题。重点监控药物管理：检查对营养药、辅助用药等重点监控药品的使用管理，是否存在滥用、超适应症用药。静脉输液管理：排查门诊输液管理是否严格，是否存在不必要的静脉输液。超说明书用药管理：检查是否有循证医学依据，是否经过备案和知情同意。临床用血管理：核查自体输血开展情况，血液制剂使用合理性，输血不良反应监测与上报。4.4医院感染防控管理组织架构与制度建设：检查感控三级网络组织是否健全，感控专兼职人员配备是否达标。重点部门感控管理：对手术室、ICU、内镜中心、血液透析室、新生儿室、口腔科、产房等重点部门进行专项检查，重点关注布局流程、手卫生、消毒灭菌、隔离防护、环境清洁消毒等环节。多重耐药菌防控：检查多重耐药菌监测预警机制，隔离措施落实情况，环境卫生学监测是否合格。医疗废物管理：严查医疗废物分类收集、运送、暂存、交接登记等环节，严禁医疗废物流失、泄露、扩散。消毒供应中心管理：检查复用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌全过程是否符合行业标准，追溯记录是否完整。4.5护理质量安全护理核心制度执行：重点检查分级护理、查对、交接班等护理制度的落实情况。重点环节管理：排查患者跌倒/坠床、压力性损伤、非计划性拔管、给药错误等护理不良事件的预防措施是否到位。护理文书书写：检查护理记录是否客观、真实、准确、及时、完整，与医疗记录是否一致。急救物品管理：检查抢救车物品、药品是否做到“五定”，仪器设备是否处于完好状态。4.6急诊与院前急救管理绿色通道管理：重点排查急危重症患者“绿色通道”是否畅通，是否存在先缴费后救治等违规行为。院前急救与院内衔接：检查院前急救与院内急诊是否实现无缝衔接，信息共享是否及时。急救技能：抽查医务人员心肺复苏、气管插管等急救技能掌握情况。4.7医德医风与行风建设廉洁行医：严查收受“红包”、回扣等违规违纪行为。知情同意：检查手术、有创检查、特殊治疗等是否履行充分的知情告知义务，知情同意书签署是否规范。投诉管理：排查医疗投诉处理机制是否健全，是否按规定及时上报和处理医疗纠纷。五、实施步骤本次集中整治行动分四个阶段进行，具体时间安排如下：5.1动员部署阶段（2026年1月1日—2026年1月31日）制定方案：各单位结合实际，制定具体实施方案，明确整治重点、责任分工和时间节点。动员培训：召开动员大会，部署整治工作任务。组织开展医疗质量安全相关法律法规、核心制度及诊疗规范的培训，提高全员认识。宣传引导：利用宣传栏、网站、微信公众号等多种形式，广泛宣传整治行动的重要意义，营造良好氛围。5.2自查自纠阶段（2026年2月1日—2026年3月31日）各医疗机构对照本方案确定的整治内容，开展全面自查。全面排查：建立问题台账，逐条逐项梳理存在的问题和风险隐患。即查即改：对自查发现的一般性问题，立行立改；对需要长期整改的问题，制定整改计划，明确责任人、整改措施和完成时限。总结报告：自查结束后，各单位撰写自查报告，填报《医疗质量安全排查问题清单》，于3月31日前报送上级卫生健康行政部门。5.3督导检查阶段（2026年4月1日—2026年10月31日）上级卫生健康行政部门组织专家组，对各单位整治情况进行全覆盖督导检查和“回头看”。重点抽查：对自查发现问题较多、投诉举报集中、医疗安全事件高发的单位进行重点抽查。飞行检查：采取“四不两直”方式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场），开展突击检查，真实反映医疗质量安全管理现状。跟踪督办：对督导检查中发现的问题，下达整改通知书，限期整改，并跟踪整改落实情况。检查阶段检查对象检查方式重点内容全面督导二级以上医院现场检查、病历抽查、人员考核核心制度、合理用药、感控管理专项抽查民营医院、基层机构暗访、现场核查依法执业、消毒灭菌、医疗废物飞行检查重点部门、关键环节突击检查、模拟演练急救能力、手术安全、值班在岗5.4总结巩固阶段（2026年11月1日—2026年12月31日）评估总结：对集中整治行动进行全面总结评估，分析成效与不足，形成总结报告。通报结果：通报整治行动情况，对工作成效突出的单位和个人予以表扬；对整治不力、问题严重的单位和个人进行通报批评，并依法依规严肃处理。建章立制：针对整治中发现的共性问题和制度漏洞，完善相关管理制度和流程，建立健全医疗质量安全长效管理机制。六、工作要求6.1加强组织领导，压实工作责任各单位要成立由主要负责人任组长的医疗质量安全集中整治工作领导小组，亲自部署、亲自督办。要按照“谁主管、谁负责”的原则，将整治任务分解到科室、落实到个人，层层传导压力，确保各项整治任务落到实处。6.2坚持问题导向，务求工作实效各单位要敢于直面问题，不回避、不遮掩。对排查发现的问题，要建立“问题清单、责任清单、整改清单”，实行销号管理。要注重整治实效，坚决防止形式主义、官僚主义，确保整治工作不走过场。6.3强化监督问责，严肃追责到底对整治行动中发现的违法违规行为，要依据相关法律法规严肃查处。对因管理混乱、制度不落实导致发生重大医疗质量安全事件或造成严重社会不良影响的，要依法依规追究相关单位和人员的责任。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。6.4构建长效机制，持续改进质量要将集中整治行动与日常监管相结合，与医院评审、绩效考核相结合。要以此次整治为契机，进一步完善医疗质量管理与控制体系，健全医疗安全不良事件报告及预警