儿童慢性咳嗽诊疗临床应用专家共识

儿童慢性咳嗽诊疗临床应用专家共识儿童慢性咳嗽是儿科临床常见的呼吸系统症状，其定义通常指咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程超过4周、胸部X线片未见明显异常者。咳嗽是机体的一种防御性反射运动，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患儿的日常生活、睡眠和学习造成严重影响，甚至引起心血管、消化、骨骼肌肉系统等并发症。由于儿童呼吸系统解剖生理特点与成人存在显著差异，且咳嗽病因复杂，单一病因或多种病因交织的情况并不少见，这给临床诊断和治疗带来了挑战。为了规范儿科医生对慢性咳嗽的诊疗行为，提高临床治愈率，降低不必要的检查和药物使用，特制定本专家共识。本共识旨在提供基于循证医学证据并符合我国国情的临床应用建议，涵盖病因学、诊断评估流程及治疗策略等方面。一、定义与分类慢性咳嗽的界定在儿童不同年龄段略有差异，但通常以4周为界。咳嗽症状持续超过4周即为慢性咳嗽。在分类上，临床通常根据咳嗽特征分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽。特异性咳嗽指咳嗽伴有能够提示特定病因的症状或体征，如伴有咯血、呼吸困难、喘息、杵状指、喂养困难等，这类咳嗽通常由特定的基础疾病引起，如肺结核、支气管异物、先天性心脏病等。非特异性咳嗽则指咳嗽为主要或惟一表现，胸部X线片未见明显异常者，这也是本共识重点讨论的内容。对于非特异性慢性咳嗽，常见的病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等，这些病因在临床上往往容易混淆或重叠存在。二、病因与发病机制儿童慢性咳嗽的病因构成随年龄不同而有所变化。了解各年龄段的主要病因对于临床诊断思路的建立至关重要。在婴幼儿期，感染后咳嗽和异物吸入较为常见；学龄前及学龄期则咳嗽变异性哮喘和上气道咳嗽综合征更为多见。（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）CVA是引起我国儿童慢性咳嗽的最常见病因之一。它是一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性。其发病机制与典型哮喘相同，均为持续气道炎症与气道高反应性。遗传因素、环境因素（如接触过敏原、被动吸烟、空气污染）均可诱发。CVA的咳嗽通常表现为刺激性干咳，通常夜间或凌晨发作明显，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。支气管舒张剂治疗有效是诊断CVA的重要线索。（二）上气道咳嗽综合征（UACS）UACS既往被称为鼻后滴漏综合征（PNDS），是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体炎、腺样体肥大等上气道疾病均可引起UACS。其发病机制涉及鼻后滴漏直接刺激咽喉部咳嗽感受器，以及上气道炎症介质（如组胺、白三烯等）刺激下气道咳嗽感受器，导致气道高反应性。UACS引起的咳嗽通常伴有咳痰（多为白色黏液痰），晨起或体位改变时明显，常伴有鼻塞、流涕、咽干、咽部异物感等症状。（三）感染后咳嗽（PIC）PIC是儿童慢性咳嗽的常见病因，尤其多见于婴幼儿和学龄前儿童。它是指呼吸道感染（如感冒、流感、支原体感染等）急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈。PIC的发生机制可能与感染导致的气道上皮受损、气道黏膜下感觉神经末梢暴露、气道高反应性暂时性升高有关。近期有明确的呼吸道感染史是诊断的重要依据。PIC通常表现为刺激性干咳或伴有少量白色黏痰，咳嗽通常呈自限性，随时间推移可自行缓解，但持续时间可能较长，一般持续3~8周，甚至可达数月。（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）GERC是指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，刺激食管黏膜或通过迷走神经反射引起气道收缩而产生的咳嗽。在儿童中，尤其是婴幼儿，由于食管下括约肌发育不成熟，胃食管反流较为常见。但并非所有胃食管反流都会引起咳嗽，只有当反流物刺激食管黏膜或触发食管-气管反射时才会发生。GERC引起的咳嗽通常发生在进食后、卧位或夜间，可伴有反酸、嗳气、胸骨后烧灼感（年长儿）或喂养困难、体重不增（婴幼儿）等症状。（五）其他病因除了上述四大常见病因外，儿童慢性咳嗽还可能由其他原因引起，包括：1.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：这是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，临床表现与CVA相似，但无气道高反应性，对糖皮质激素治疗反应良好。2.心因性咳嗽：多见于学龄期和青少年，通常表现为日间咳嗽，专注于某事或夜间睡眠时消失，常伴有焦虑等心理因素。3.药物诱发性咳嗽：如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物引起的咳嗽，虽然在儿童中较少见，但也需注意。4.耳源性咳嗽：少数患儿因中耳病变刺激迷走神经耳支引起咳嗽。5.先天性呼吸道畸形：如气管支气管软化、食管气管瘘等，通常起病年龄早，常伴有喂养困难、反复肺炎等。6.异物吸入：是婴幼儿慢性咳嗽的重要原因，尤其是1~3岁儿童，常有明确的呛咳史，但部分病史隐匿，易被误诊。为了更清晰地展示不同年龄段儿童慢性咳嗽的病因分布特点，特汇总如下表：年龄段常见病因次常见病因需警惕的特殊病因婴幼儿期（<1岁）感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽先天性呼吸道畸形、支气管异物迁延性支气管炎、肺结核幼儿期（1~3岁）上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽咳嗽变异性哮喘、支气管异物支气管扩张、心因性咳嗽学龄前期（3~6岁）咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征感染后咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎胃食管反流性咳嗽、异物吸入学龄期及青少年（>6岁）咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征感染后咳嗽、心因性咳嗽胃食管反流性咳嗽、药物诱发性咳嗽三、诊断评估与鉴别诊断儿童慢性咳嗽的诊断应遵循从无创到有创、从常见到罕见、从简单到复杂的思路。详细的病史采集和体格检查是诊断的基石，而非盲目依赖辅助检查。（一）病史采集病史采集应尽可能详细，重点询问以下内容：1.咳嗽特征：包括起病时间、持续时间、咳嗽性质（干咳或有痰）、咳嗽的节律（昼咳或夜咳）、咳嗽的严重程度、诱发或缓解因素（如运动、冷空气、体位改变）。2.伴随症状：是否伴有喘息、呼吸困难、胸痛、咯血、发热、流涕、鼻塞、反酸、呕吐、体重下降、生长发育迟缓等。3.既往史：有无反复呼吸道感染史、哮喘病史、过敏性疾病史（湿疹、过敏性鼻炎）、异物吸入史、心脏病史、胃食管反流史。4.个人史与家族史：出生史（早产、低出生体重）、喂养史（有无溢奶、呛奶）、生长发育情况；家族中有无哮喘、过敏性疾病、慢性咳嗽患者。5.环境因素：被动吸烟史、家庭或学校环境中的过敏原（尘螨、宠物皮毛、霉菌）、近期装修史。（二）体格检查全面细致的体格检查能提供重要的诊断线索。1.一般情况：营养状况、精神状态、有无缺氧表现（发绀）、有无杵状指（提示慢性肺部疾病）。2.呼吸系统检查：呼吸频率、节律、深度，有无三凹征，胸廓形态（桶状胸、鸡胸），肺部听诊（呼吸音是否对称，有无干啰音、湿啰音、喘鸣音）。3.上气道检查：鼻黏膜是否充血肿胀，鼻道有无分泌物，咽后壁有无滤泡增生、分泌物附着（鹅卵石样改变），扁桃体大小，有无腺样体面容。4.其他系统检查：心脏听诊（有无杂音），腹部触诊（有无上腹部压痛）。（三）辅助检查根据病史和体检结果，有针对性地选择辅助检查。1.胸部X线检查：是慢性咳嗽患儿的常规检查。主要目的是排除肺部实质性病变、胸腔积液、气胸、纵隔肿块、明显的支气管异物等。大多数慢性咳嗽患儿胸部X线片无明显异常。若X线片怀疑有异物、气管软化或复杂畸形，需进一步行胸部CT检查，尤其是三维重建CT对支气管异物诊断价值较高。2.肺功能检查：对于5岁以上能配合的患儿，应常规进行肺通气功能检查和支气管舒张试验。这是诊断咳嗽变异性哮喘（CVA）的关键手段。若患儿肺功能正常，支气管舒张试验阳性，可诊断为CVA；若肺功能降低，支气管舒张试验阳性，则提示典型哮喘。对于不能配合常规肺功能检查的婴幼儿，可采用潮气呼吸肺功能检查或脉冲振荡技术。3.过敏原检测：包括皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测。主要用于辅助诊断过敏性疾病，如CVA、UACS（过敏性鼻炎）。若检测出明确的高级别过敏原，有助于制定环境干预措施。4.呼出气一氧化氮（FeNO）检测：FeNO是反映气道嗜酸粒细胞炎症的无创生物标志物。FeNO水平升高常见于CVA和嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），对糖皮质激素治疗反应良好。FeNO正常则不支持CVA或EB的诊断。对于怀疑CVA但肺功能正常的患儿，FeNO检测具有重要的鉴别诊断价值。5.诱导痰细胞学检查：通过诱导痰获取下气道分泌物，进行细胞分类计数。若痰液中嗜酸粒细胞比例增高（>2.5%），提示嗜酸粒细胞性气道炎症，支持CVA或EB的诊断。此项检查对操作者技术要求较高，患儿配合度也是影响因素。6.鼻窦X线片或CT检查：对于怀疑UACS（鼻窦炎）的患儿，若经抗组胺药和鼻喷糖皮质激素经验性治疗无效，可行鼻窦影像学检查以确诊鼻窦炎。7.纤维支气管镜检查：对于怀疑支气管异物、气道畸形、顽固性咳嗽且常规治疗无效的患儿，应行纤维支气管镜检查。支气管镜检查不仅可以直接观察气道黏膜情况、取出异物，还可以进行支气管肺泡灌洗（BALF）检查，明确病原学或细胞学诊断。8.24小时食管pH值监测：这是诊断胃食管反流性咳嗽（GERC）的金标准。对于怀疑GERC但经验性治疗无效的患儿，可考虑此项检查。多通道食管阻抗-pH监测是更先进的检查手段，能同时监测酸反流和非酸反流。9.心理评估：对于怀疑心因性咳嗽的患儿，在排除器质性疾病后，可进行心理行为评估。四、诊断策略与流程儿童慢性咳嗽的诊断应遵循循序渐进的原则。首先，通过病史询问和体格检查，初步判断是特异性咳嗽还是非特异性咳嗽。对于特异性咳嗽，针对提示的线索进行相应的检查以明确病因。对于非特异性咳嗽，建议按照“常见病优先”的原则进行诊断性治疗或经验性治疗。推荐的诊断思路如下：第一步：详细询问病史和体格检查，初步评估。若伴有警示症状（如咯血、呼吸困难、体重下降、杵状指等），应立即进行胸部CT、心脏超声等深入检查，排除严重器质性疾病。第二步：对于非特异性咳嗽，首先考虑CVA、UACS、PIC三大常见病因。第三步：根据线索选择初步检查。如怀疑CVA，首选肺功能+支气管舒张试验+FeNO；怀疑UACS，重点检查鼻咽部，必要时行鼻窦CT；怀疑PIC，依靠近期感染史和自限性特点。第四步：若初步检查无法明确，或针对上述病因经验性治疗无效，应考虑较少见病因，如GERC、EB、异物吸入等，进行相应的专项检查（如24小时食管pH监测、诱导痰、支气管镜）。第五步：若所有检查均阴性且经验性治疗无效，需考虑心因性咳嗽或抽动障碍，建议转诊心理科或神经科。五、治疗原则儿童慢性咳嗽的治疗原则是：明确病因，针对病因进行治疗；如果病因暂时不明，可根据临床特征进行经验性治疗；治疗过程中应随访评估，根据疗效调整诊断和治疗方案；同时注意药物不良反应，避免过度治疗。（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）的治疗CVA的治疗原则与典型哮喘相同，主要为吸入糖皮质激素（ICS）联合支气管舒张剂，或白三烯受体拮抗剂治疗。1.吸入糖皮质激素（ICS）：如布地奈德、丙酸氟替卡松等。ICS是控制气道炎症的首选药物。通常需要治疗至少8周以上，部分患儿需更长时间。2.支气管舒张剂：如β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）或长效β2受体激动剂（LABA，如福莫特罗、沙美特罗）。对于急性发作期可缓解症状，常与ICS联合使用（如ICS/LABA复合制剂）。3.白三烯受体拮抗剂：如孟鲁司特钠。尤其适用于伴有过敏性鼻炎或不能使用吸入激素的患儿。该药口服方便，依从性好。4.治疗疗程：CVA的咳嗽症状通常在吸入激素治疗1~2周后缓解。建议初始治疗至少8周，之后评估病情，若症状控制良好，可尝试降阶梯治疗或停药观察。（二）上气道咳嗽综合征（UACS）的治疗UACS的治疗取决于引起UACS的基础疾病。1.变应性鼻炎：首选第二代口服抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪）联合鼻喷糖皮质激素（如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂）。必要时可加用白三烯受体拮抗剂。鼻腔盐水冲洗也是一种有效的辅助治疗方法，可清除鼻腔分泌物和过敏原。2.鼻窦炎：急性鼻窦炎主要使用抗生素治疗（如阿莫西林克拉维酸钾），疗程建议2~4周。同时配合鼻喷糖皮质激素减轻黏膜水肿，使用黏液促排剂（如桉柠蒎肠溶软胶囊）促进鼻窦分泌物排出。慢性鼻窦炎治疗疗程需更长，必要时需请耳鼻喉科会诊。3.腺样体肥大：若腺样体肥大导致严重后鼻孔堵塞且保守治疗无效，可考虑腺样体切除术。4.慢性咽炎、扁桃体炎：注意口腔卫生，局部含漱液，避免刺激性食物。若扁桃体反复感染且肥大，可考虑手术。（三）感染后咳嗽（PIC）的治疗PIC通常具有自限性，一般不需要使用抗生素或强效镇咳药。1.对症处理：如果咳嗽轻微，可观察等待，随时间推移自行缓解。2.药物治疗：如果咳嗽频繁影响睡眠和生活，可使用中枢性镇咳药（如右美沙芬）缓解症状，但需注意避免在婴幼儿中使用有成瘾性的镇咳药（如可待因）。对于怀疑存在气道高反应性的患儿，可短期使用吸入糖皮质激素或白三烯受体拮抗剂，有助于减轻咳嗽症状。3.避免诱因：避免冷空气、烟雾等刺激。（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）的治疗GERC的治疗包括生活方式调整和药物治疗。1.生活方式调整：对于婴幼儿，建议少量多餐，稠厚食物喂养，避免进食后立即平卧，抬高床头（30度左右）。对于年长儿，避免睡前2小时进食，避免食用辛辣、油腻、酸性食物、咖啡、巧克力等，避免紧身衣物，控制体重。2.药物治疗：主要使用抑酸药和胃黏膜保护剂。质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑）是首选药物，疗程通常4~8周。H2受体拮抗剂（如雷尼替丁）也可使用。多潘立酮等促胃动力药有助于促进胃排空，减少反流。3.手术治疗：对于药物治疗无效、存在严重解剖异常（如食管裂孔疝）的患儿，可考虑抗反流手术。（五）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）的治疗EB对糖皮质激素治疗反应良好。通常给予吸入糖皮质激素（如布地奈德）治疗，剂量与CVA相似，疗程至少4周以上。也可口服泼尼松短期治疗，但需注意副作用。（六）心因性咳嗽的治疗心因性咳嗽的治疗重点在于心理干预。应向家长和患儿解释疾病的性质，消除顾虑。建议减少对咳嗽症状的关注和过度强化，转移患儿注意力。对于焦虑症状明显的患儿，可咨询心理医生，必要时使用抗焦虑药物。（七）药物治疗注意事项1.避免滥用抗生素：慢性咳嗽多数非细菌感染引起，除非有明确的细菌感染证据（如细菌性肺炎、百日咳），否则不建议使用抗生素。2.慎用镇咳药：儿童咳嗽反射是重要的保护机制，盲目使用强效镇咳药可能导致痰液潴留，甚至窒息。一般只在剧烈干咳影响休息时短期使用非成瘾性镇咳药。禁用具有成瘾性的阿片类镇咳药（如可待因、吗啡）。3.祛痰药的应用：对于湿性咳嗽，可使用祛痰药（如氨溴索、乙酰半胱氨酸）降低痰液黏度，促进痰液排出。为了便于临床医生快速查阅和掌握主要治疗方案，特将常见慢性咳嗽的治疗药物推荐总结如下表：病因首选治疗次选/辅助治疗疗程建议咳嗽变异性哮喘（CVA）吸入糖皮质激素（ICS）+支气管舒张剂白三烯受体拮抗剂（LTRA）至少8周，症状缓解后降阶梯上气道咳嗽综合征（UACS）鼻喷糖皮质激素+第二代抗组胺药鼻腔冲洗、黏液促排剂2~4周，根据基础疾病调整感染后咳嗽（PIC）通常观察等待，对症处理短期吸入ICS或LTRA（若咳嗽重）一般自限性，药物对症1~2周胃食管反流性咳嗽（GERC）质子泵抑制剂（PPI）+生活方式调整H2受体拮抗剂、促胃动力药PPI治疗4~8周嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）吸入糖皮质激素（ICS）口服糖皮质激素（短期）ICS治疗4周以上心因性咳嗽心理干预、行为疗法减少关注、暗示疗法需长期随访和心理支持六、随访与预后管理儿童慢性咳嗽的随访是诊疗过程中不可或缺的环节。初次诊断或治疗后，建议在2~4周进行复诊，评估治疗效果。（一）疗效评估评估内容包括咳嗽频率、严重程