医院治疗室药品调配卫生制度

医院治疗室药品调配卫生制度一、调配人员基础卫生管理管理项目具体卫生要求执行标准责任主体岗前健康与资质审核所有进入治疗室参与药品调配的工作人员，必须提前完成岗前健康体检，取得由医院统一核发的健康合格证明后方可上岗；患有活动性肺结核、病毒性肝炎、皮肤化脓性感染、呼吸道急性感染性疾病、手部皮肤破损伴感染的人员，必须立即暂停药品调配工作，治愈后经医院感染管理科复核合格后方可返岗；临时进入治疗室的进修人员、实习人员、后勤维修人员、行政检查人员，必须提前向治疗室护士长报备，完成药品调配卫生与感控知识培训考核，出示有效期内的健康证明，在正式在岗人员全程陪同下方可进入调配区域，不得独立开展任何药品调配操作。健康证明有效期为1年，每年全员复检1次；工作人员出现发热、腹泻、皮疹、咳嗽等可疑感染症状必须主动报备，不得隐瞒从业；临时人员感控考核合格率必须达到100%，未达标不得进入。治疗室护士长、科室感控专员进出调配区着装管理进入治疗室药品调配清洁区必须按要求更换医院统一配制的清洁工作衣、工作帽、医用外科口罩；工作衣必须完全遮盖所有内衣，领口、袖口、下摆不得外露；工作帽必须将全部头发（包括鬓角、后颈发梢）完全遮盖，不得有发梢露出帽外；调配细胞毒性药品、生物制剂、血制品、特殊管理药品时，必须额外加戴一次性无菌橡胶手套、防护面屏或护目镜，穿防渗透隔离衣；不得穿戴工作衣、工作帽进入治疗室以外的公共区域，包括食堂、卫生间、会议室、行政办公区；离开调配区域时必须脱除工作衣、帽，放置在更衣区指定储物柜，不得随意搭放在座椅、治疗车上；工作衣每周至少更换清洁2次，遇药液、血液、污物污染时必须立即更换。着装不符合要求不得进入调配清洁区，每次进入前由当班责任护士进行检查，不合格者重新整理符合要求后方可进入；无违规穿工作衣出治疗室的行为。所有进入调配区人员、当班责任护士手卫生管理必须严格遵循《医务人员手卫生规范（WS/T313-2019）》要求执行手卫生，明确手卫生五个强制时刻：接触药品前、开展调配操作前、接触患者黏膜/破损皮肤后、接触污染物品/医疗废物后、脱手套后必须进行手卫生；手卫生采用七步洗手法，整个揉搓过程不得少于15秒，确保掌心、手背、指缝、指背、拇指、指尖、手腕都充分揉搓；手部无明显可见污染物时，可使用符合要求的速干手消毒剂按七步流程揉搓至干燥；不得戴手套进行开门、接触门把手、触摸手机、接听电话、拿取私人用品等操作；调配过程中手套出现破损、污染必须立即脱去手套，完成手卫生后更换新的无菌手套；不得戴同一副手套连续调配2位及以上不同患者的药品，每完成一位患者的药品调配必须更换一次手套。手卫生依从率必须达到100%；手卫生后细菌学监测菌落总数≤10cfu/cm²，不得检出金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等致病性微生物；无违规戴手套接触非无菌物品的行为。所有调配人员、科室感控督查员个人行为管理治疗室药品调配清洁区内不得吸烟、进食、饮水、存放个人生活用品（包括水杯、手机、零食、衣物、手提包等），不得开展与药品调配无关的活动，包括扎堆聊天、会客、刷手机视频、处理私人事务等；所有调配人员不得留长指甲、染指甲、粘贴假指甲，不得在手部佩戴戒指、手链、手镯、手表等任何饰品，面部不得佩戴超出口罩边缘的夸张饰品，防止污染无菌区域；调配操作过程中不得用手触摸口鼻、眼睛，不得对着调配好的药品、无菌容器、无菌器械咳嗽、打喷嚏，确需咳嗽打喷嚏时必须转身背对无菌区域，完成后立即更换口罩、进行手卫生。所有个人物品必须存放在治疗室外指定储物柜，不得带入调配区；违规行为必须当场指出并记录，纳入个人绩效考核；无违规操作行为。所有进入调配区人员、当班护士长二、治疗室调配区域环境与物表卫生管理管理项目具体卫生要求执行标准责任主体功能分区卫生管理治疗室药品调配区域必须严格按照感控要求划分为清洁区、半污染区、污染区，设置清晰醒目的分区标识；清洁区包括药品储存柜区、无菌物品存放区、调配操作核心区，仅允许穿戴合格着装的调配人员进入；半污染区包括更衣区、治疗室过渡走廊，仅限工作人员经消毒后进入；污染区包括医疗废物存放区、污染器械暂存区，清洁物品不得进入污染区，污染物品不得转运至清洁区，严禁跨区混用物品；不同分区的清洁工具（拖把、抹布、水桶）必须用不同颜色标识区分，清洁区用蓝色、半污染区用黄色、污染区用红色，分开存放、分开使用，不得交叉混用。分区标识清晰可辨，无物品跨区放置情况；清洁工具标识正确率100%，无混用情况；每月抽查分区执行情况，不合格立即整改。治疗室护士长、当班清洁员日常清洁消毒管理每日药品调配工作开始前30分钟，必须完成所有物表的清洁消毒工作：对调配操作台、治疗车、治疗盘、门把手、灯开关、墙面下半部分、地面用500mg/L的含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后对直接接触药品的操作台用清水再次擦拭，对含氯消毒剂敏感的电子设备、玻璃台面用75%医用酒精擦拭消毒；连续调配工作每满4小时，必须对操作台、治疗车进行一次中途消毒；遇有药液、血液、药品泼洒污染时，必须立即停止操作，对污染区域按污染等级进行消毒处理：少量药液污染用500mg/L含氯消毒剂擦拭，大量血液、细胞毒性药物污染用1000mg/L含氯消毒剂覆盖作用30分钟后清理；每日调配工作结束后，必须对整个治疗室所有区域进行终末消毒，打开门窗通风换气30分钟以上，开启空气消毒设施进行空气消毒；每周开展一次全面大扫除，清理天花板、空调出风口、窗户玻璃、储物柜背面、冰箱底部等卫生死角，完成后紫外线照射消毒1小时，或用循环风紫外线空气消毒机消毒1小时。环境物表细菌学监测菌落总数≤10cfu/cm²，不得检出致病性微生物；空气细菌学监测菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿)；所有消毒操作必须登记，记录完整可追溯，无遗漏。当班责任护士、清洁员消毒设施卫生管理紫外线消毒灯必须每10天用75%酒精擦拭灯管表面，去除灰尘、油污，保证照射强度；每半年由设备科监测一次紫外线照射强度，强度低于70μW/cm²必须立即更换灯管，不得继续使用；建立紫外线消毒登记本，详细记录每次消毒时间、累计照射时长、操作人员签名；循环风空气消毒机的过滤网每半个月拆卸清洗一次，每半年更换一次过滤芯，每季度由感科监测一次空气消毒效果；速干手消毒剂出液器每周清洁消毒一次出液嘴、外壳，遇污染立即清洁消毒；盛放配制好消毒剂的容器，每周送供应室进行高压灭菌，更换消毒剂时必须先对容器进行彻底清洁消毒后再装入新的消毒剂。紫外线照射强度达标率100%；空气消毒效果合格率100%；消毒设施所有维护、监测记录完整，可追溯。科室感控专员、设备科后勤组储物设施卫生管理药品调配台、药品储存柜必须每日擦拭，保持清洁干燥，不得有积尘、药液残留、霉斑、杂物；储存柜内药品必须按类别、效期整齐摆放，不得存放任何非药品物品，柜身外部、柜顶、柜底每周清洁一次，清除积尘、杂物；治疗盘、弯盘每次使用后立即清洁消毒，干燥后存放在无菌柜内备用；治疗车每次使用后必须对台面、侧面、车架进行擦拭消毒，车轮每日清洁一次，不得有污渍、血渍、缠绕的医疗废物，保持车轮转动灵活、清洁无异味。所有储物设施无卫生死角，无乱堆乱放物品；物表细菌监测合格，无霉斑、积尘残留。当班责任护士、药品管理员三、药品调配操作过程卫生管理管理项目具体卫生要求执行标准责任主体调配前准备卫生调配操作开始前必须按要求完成手卫生，整理操作台，仅放置本次调配需要用到的药品、无菌物品，已经用完的空安瓿、空药品包装、废弃物品必须及时清理出操作台，保持操作台整洁；核对药品信息时，必须先检查药品外包装，外包装有污染、破损、受潮、霉变的药品，不得使用，必须立即退回药房更换；开启无菌物品（注射器、输液器、棉球等）前，必须检查包装的完整性、有效期、灭菌合格标识，包装破损、过期、灭菌标识不清的无菌物品不得使用；一次性无菌注射器、针头、输液器必须一人一用一废弃，不得重复使用，不得多人共用。操作台整洁，无多余杂物；无菌物品、药品合格率100%，无过期、污染物品用于调配；调配责任护士包装开启消毒卫生开启玻璃安瓿前，必须用75%医用酒精棉片完全擦拭消毒安瓿颈部，待酒精完全挥发后再用无菌砂轮锯痕，垫无菌纱布掰启，不得徒手直接掰启安瓿；开启后必须仔细检查安瓿内有没有玻璃碎屑残留，发现碎屑必须整支药品丢弃，重新更换调配；开启西林瓶、输液瓶橡胶塞前，必须用75%酒精棉片消毒整个橡胶塞穿刺区域，消毒范围必须覆盖全部穿刺部位，作用1分钟待酒精挥发后再行穿刺；同一瓶溶媒需要多次抽吸使用时，每次抽吸前都必须重新消毒橡胶塞表面，不得未消毒就反复穿刺。消毒操作合格率100%，无未消毒就开启、穿刺的行为；调配好的药液无玻璃碎屑残留，无外源性污染。调配责任护士药液抽吸与混合调配卫生抽吸药液时，针头必须保持无菌，不得触碰安瓿外口、操作台边缘、治疗盘边缘等非无菌部位；抽吸药液后排气必须在注射器内完成，不得将药液排到操作台上、空气中，防止污染环境和造成药物浪费；已经抽出的药液不得再推回原药瓶内，防止污染整瓶药品；混合调配多种药物时，必须严格遵循无菌操作原则，根据药物性质按顺序调配，注意药物配伍禁忌，调配好的药液必须放在铺有无菌巾的治疗盘内，加盖无菌纱布，暴露在空气中的时间不得超过30分钟，需要长时间放置的必须放在冷藏柜内保存；所有调配好的静脉用药品必须标注患者姓名、床号、药品名称、剂量、调配时间，标识清晰准确，不得错放混淆；调配细胞毒性药物、化疗药物必须在二级生物安全柜内操作，操作台铺一次性防渗透防护垫，操作完成后防护垫按感染性医疗废物处理，发生药物溢出必须按职业暴露处理流程，用专用去污剂规范消毒清理，不得徒手清理。无菌操作合格率100%，调配好的药液无污染；标识完整准确率100%，无错混；特殊药物调配符合感控要求，无职业暴露风险。调配责任护士给药前操作卫生给患者用药前，必须再次核对患者信息、药品信息，核对过程中不得用手直接触碰针头、输液器接头、肝素帽等无菌部位；打开输液器包装后，接头部分不得触碰任何非无菌物品，连接输液瓶前必须再次消毒瓶口/橡胶塞，给患者进行穿刺前，皮肤消毒范围不得小于5cm，消毒完成后必须待酒精完全挥发再行穿刺，不得未挥发就穿刺，不得未消毒就穿刺；一位患者使用一套无菌用物，不得多个患者共用消毒棉球、止血带等物品，止血带每次使用后必须消毒，干燥存放。核对准确率100%，无菌操作符合要求，无交叉感染风险。给药责任护士四、药品储存与周转卫生管理管理项目具体卫生要求执行标准责任主体药品入库验收卫生所有从药房领入治疗室的药品，必须先检查外包装完整性、清洁度，外包装有明显灰尘、污染、水渍、破损的，必须用75%酒精消毒外包装后方可移入储存区；拆封后的药品必须检查内包装有没有污染、霉变、虫蛀、结块，发现异常必须立即退回药房，不得存入治疗室；抢救车药品必须单独封闭存放，每月开箱检查，外包装每月擦拭消毒一次，保证药品清洁无变质，随时可以取用。药品入库验收合格率100%，无变质、污染药品流入治疗区；抢救药品合格率100%，随时可用。治疗室药品管理员分类储存卫生管理不同性质的药品必须按要求储存：常温储存药品必须放在阴凉干燥的储存柜内，储存区域温度控制在10℃-30℃，相对湿度控制在45%-75%，每日上午、下午各记录一次温湿度，超出范围必须及时调整（开启空调、除湿机等）；需要冷藏的药品必须放在专用医用冷藏冰箱内，温度控制在2℃-8℃，每日早晚两次监测记录冰箱温度，冰箱内不得存放私人食品、杂物、非药品物品，药品必须按类别分层摆放，药品与冰箱内壁、侧壁留有不少于2cm的空隙，保证冷空气流通；冰箱内壁、搁架每周清洁消毒一次，每月除霜一次，不得有结冰、药液残留、异味；生物制品、胰岛素、特殊疫苗必须单独分区存放，标识明确；细胞毒性药物、化疗药物必须专柜加锁存放，不得与普通药品混放；外用消毒药品与内服药、注射药必须分柜存放，设置明显标识，不得混放。温湿度达标率100%，冰箱清洁无异味，无杂物存放；药品分类存放正确率100%，无混放。药品管理员、当班责任护士近效期与报废药品卫生管理近效期药品（距离有效期不足6个月）必须粘贴红色近效期标识，单独存放，优先调配使用，每周检查一次效期；过期药品、变质药品、污染药品必须按报废流程处理，不得继续用于患者；报废药品必须存放在治疗室指定的带盖专用污染药品存放盒内，不得随意丢弃在治疗区或者生活垃圾中，定期统一交由医院医疗废物处置中心按药物性废物处理；存放报废药品的容器每周消毒一次，防止污染环境和其他药品。无过期药品在架存放；报废药品全部按流程处置，无随意丢弃；存放容器消毒合格，无交叉污染。药品管理员、护士长药品周转卫生管理治疗室药品周转必须严格遵循“先进先出、近效期先出”的原则，每次补充药品时，必须将原有药品放在储存架前排，新补充的药品放在后排，保证旧药优先使用，避免药品长期积压过期；每周清理一次药品储存柜，清除积尘、空包装、过期药品，整理摆放，保持储存区整洁干燥；对于长期不用的备用药品，每月检查一次外观、效期，保证没有变质污染。药品周转有序，无积压过期药品；储存区清洁整齐，符合卫生要求。药品管理员五、医疗废弃物与污染物品处理卫生管理管理项目具体卫生要求执行标准责任主体调配废弃物分类收集药品调配过程中产生的各类废弃物必须严格按医疗废物分类标准分类收集：损伤性废物（用过的针头、安瓿、玻璃碎屑、刀片等）必须放入防穿刺、防渗漏的利器盒内，利器盒装满至3/4时必须立即封闭盒口，贴上标识等待转运，不得超量存放，不得重新打开；感染性废物（用过的手套、口罩、防护垫、棉签、一次性注射器针筒等）必须放入黄色带盖医疗废物包装袋，污染严重的采用双层包装袋，分层封扎，标识清晰，不得渗漏；药物性废物（过期药品、剩余药液、废弃的细胞毒性药物）必须单独收集放入专用药物性废物袋，不得混入其他医疗废物，不得将剩余药液直接排入下水道；普通生活垃圾（药品外包装纸盒、塑料包装袋等未被污染的物品）放入黑色生活垃圾袋，不得混入医疗废物。医疗废物分类正确率100%；利器盒封闭及时，无锐器暴露、无渗漏；标识完整清晰，无混放。当班责任护士污染器械与容器处理重复使用的治疗器械（治疗盘、镊子、止血钳、开口器等），使用后必须立即去除表面的污染物，放入500mg/L含氯消毒剂中浸泡消毒30分钟，然后用清水冲洗干净，封装后送中心供应室进行高压灭菌，不得未经消毒直接送供应室，防止污染转运环境；重复使用的盛药用具、容器，每周清洗消毒后高压灭菌一次，遇污染立即更换灭菌；输液架、血压计、听诊器等公共用物，每周用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒一次，遇污染立即消毒。消毒灭菌合格率100%，无交叉污染；所有重复使用器械全部按流程处置，无违规操作。当班责任护士、中心供应室终末转运处理治疗室内的医疗废物必须每日转运出治疗区，不得在治疗区内存放超过24小时；医疗废物转运桶、转运车每次使用后，必须用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用30分钟后放在指定区域存放，不得停放在清洁区；转运路线必须固定，只能经过半污染区、污染区通道，不得穿行清洁调配区；医疗废物交接必须登记，记录转运时间、废物类别、重量、交接双方签名，记录保留三年备查。医疗废物无积压，转运工具消毒合格；交接记录完整，可追溯。清洁员、后勤转运组六、卫生监测与监督考核持续改进管理项目具体卫生要求执行标准责任主体日常自我监测治疗室指定专人担任科室感控专员，每日对人员卫生、环境物表卫生、操作卫生、消毒执行情况进行抽查，覆盖所有班次、所有操作人员；每日检查消毒记录、温湿度记录、紫外线消毒记录，发现记录不全、操作不规范立即要求整改，登记在质控问题整改本上；每月召开一次科室质控会议，总结当月药品调配卫生存在的问题，分析原因，制定改进措施。每日抽查覆盖率100%，问题整改完成率100%；每月按时完成总