中国进行性核上性麻痹诊治指南（2026版）

中国进行性核上性麻痹诊治指南（2026版）1.前言进行性核上性麻痹是一种罕见的、具有临床异质性的神经退行性疾病，属于非典型帕金森综合征的范畴。其病理特征主要为神经元变性和神经胶质纤维缠结，累及基底节、脑干、小脑和大脑皮层等多个区域。自1964年Steele、Richardson和Olszewski首次系统描述该病以来，随着医学影像学、分子生物学及神经病理学的飞速发展，对PSP的认识已从经典的Richardson综合征（PSP-RS）扩展至多种临床表型。近年来，生物标志物的研究取得了突破性进展，特别是Tau蛋白正电子发射断层扫描和血液神经丝轻链检测的应用，为早期诊断和鉴别诊断提供了新的依据。为了进一步规范我国临床医师对PSP的诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者生活质量，在参考国际最新研究进展及既往指南的基础上，结合我国国情，特制定《中国进行性核上性麻痹诊治指南（2026版）》。本指南旨在为神经科、老年科及相关科室医师提供科学、规范的临床指导意见。2.流行病学与病因学2.1流行病学特征PSP的发病率与患病率在不同地区和种族间存在一定差异，但总体属于罕见病。既往数据显示，PSP的患病率约为每10万人3至6例。然而，随着诊断标准的更新和尸检研究的深入，实际患病率可能被低估。发病年龄通常在50至70岁之间，平均发病年龄约为63岁，起病隐匿，病程进展速度通常快于帕金森病。男性略多于女性，但性别差异不显著。在我国，随着人口老龄化进程的加速以及临床医师对该病认知度的提高，确诊的PSP病例数呈逐年上升趋势。2.2病因与遗传学机制PSP的确切病因尚未完全阐明，目前认为是在遗传易感性的基础上，由环境因素共同作用导致的tau蛋白代谢异常。绝大多数PSP病例为散发性，约5%至10%的病例具有家族聚集现象。遗传因素：遗传学研究主要集中在MAPT基因（微管相关蛋白tau基因）的H1单倍型。MAPTH1单倍型，特别是H1c亚型，是PSP最主要的遗传风险因素，携带者患病风险显著增加。此外，全基因组关联研究（GWAS）还发现了MOBP、STX6、EIF2AK3等多个风险基因位点，这些基因涉及突触功能、内吞作用和未折叠蛋白反应等生物学过程。环境因素：虽然尚未确定明确的环境致病因子，但流行病学调查提示，某些潜在的神经毒素暴露史、低水平的教育背景以及特定的饮食习惯可能与PSP发病风险相关，尚需进一步前瞻性研究证实。3.病理与发病机制3.1神经病理学特征PSP的核心病理改变位于基底节、脑干、小脑和大脑皮层，主要表现为神经元丢失、胶质细胞增生及异常神经纤维缠结的形成。受累部位：苍白球、丘脑底核、黑质、红核、上丘、脑桥被盖部、小脑上脚齿状核以及额叶眼动凝视中枢是主要受损区域。其中，苍白球内侧部和丘脑底核的神经元丢失尤为严重，这解释了患者出现的轴性肌张力障碍和姿势不稳。Tau蛋白异常：PSP是一种4R-tau蛋白病。异常磷酸化的tau蛋白在神经元和胶质细胞内聚集，形成神经纤维缠结和簇状星形胶质细胞。这些病理改变导致微管结构崩解，轴浆运输障碍，最终引发神经元变性死亡。3.2分子发病机制PSP的发病机制涉及tau蛋白的翻译后修饰异常、蛋白水解清除障碍以及错误折叠蛋白的细胞间传播。Tau蛋白的过度磷酸化降低了其与微管的结合能力，促使其从微管上脱落并聚集为不溶性纤维状结构。此外，泛素-蛋白酶体系统和自噬-溶酶体系统的功能受损，导致异常tau蛋白无法有效降解。近年来研究提出的“朊病毒样传播”假说认为，异常折叠的tau蛋白可以在细胞间传递，诱导正常tau蛋白发生错误折叠，从而导致病理改变在神经网络中逐渐扩散。4.临床表现与分型PSP具有高度的临床异质性，根据首发症状和体征的不同，可分为多种临床表型。其中，以Richardson综合征最为常见，约占PSP病例的半数以上。4.1核心临床特征无论何种表型，PSP通常包含以下核心或支持性特征：姿势不稳和跌倒：通常是PSP-RS患者的早期症状，表现为在起病第一年内反复出现无原因的向后跌倒，这与帕金森病早期的跌倒风险形成鲜明对比。垂直性核上性眼肌麻痹：这是PSP的标志性体征。早期表现为垂直扫视变慢，随后出现垂直凝视麻痹，尤其是向下凝视受限，导致患者在阅读、下楼梯或进食时出现困难。随着病情进展，水平凝视亦会受累。假性球麻痹：表现为构音障碍（声音嘶哑、吞咽含糊不清）、吞咽困难和强哭强笑。这是导致PSP患者晚期并发症和死亡的主要原因之一。轴性肌张力障碍：表现为颈部过伸（“公鸡颈”征）、躯干肌张力增高导致的直立困难，以及面部表情肌的僵硬。认知功能障碍与行为异常：执行功能障碍是PSP最突出的认知损害，表现为思维迟缓、计划能力下降、注意力不集中。部分患者可出现淡漠、抑郁或冲动控制障碍。4.2临床分型详解为了更精准地识别不同类型的患者，2026版指南沿用了并优化了MDS-PSP诊断标准中的分型系统。PSP-RS（Richardson综合征）：经典型。表现为明显的姿势不稳伴早期跌倒、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系症状（轴性肌张力障碍为主）以及认知功能下降。PSP-P（帕金森综合征型）：约占30%。临床表现类似帕金森病，表现为不对称的震颤、肌僵直和运动迟缓。这类患者对左旋多巴治疗可能有短暂且轻微的反应，但随诊过程中会出现典型的PSP体征（如眼动异常、姿势不稳）。PSP-PGF（进行性冻结步态型）：以起步困难和“脚粘地”感为主要表现，早期无明显眼肌麻痹或姿势不稳。极易被误诊为血管性帕金森综合征或原发性帕金森病。PSP-C（皮质基底节综合征型）：表现为不对称的肢体肌张力障碍、肌阵挛、异己肢现象及皮质感觉缺失。病理证实部分CBS患者实为PSP病理改变。PSP-A（言语障碍型）：以进行性的非流利性失语或严重的构音障碍为首发或突出症状，早期运动症状相对较轻。PSP-OM（眼动障碍型）：以核上性眼肌麻痹为唯一或主要的首发表现，其他运动症状出现较晚。下表总结了各主要临床分型的鉴别要点：临床分型首发核心症状运动症状特征眼动异常认知/行为特征左旋多巴反应PSP-RS姿势不稳、跌倒对称性轴性肌僵直，震颤少见早期垂直扫视减慢，向下凝视麻痹执行功能障碍，淡漠差或无PSP-P肢体震颤、僵直不对称性帕金森综合征，伴姿势不稳晚期出现轻度执行功能障碍短暂、微弱P-PGF冻结步态步态障碍为主，肢体症状轻晚期出现早期正常差PSP-C肢体异己感、失用不对称性肌张力障碍、肌阵挛可有或晚期出现失用、失认、观念运动性失语差PSP-A构音障碍、言语含糊轻度帕金森综合征晚期出现非流利性原发性进行性失语差5.辅助检查与生物标志物5.1神经影像学检查神经影像学在PSP的诊断、鉴别诊断及排除其他疾病中具有不可替代的作用。头颅MRI（结构像）：是首选的影像学检查方法。PSP特征性的MRI征象包括中脑萎缩、第三脑室扩大、中脑水管增宽以及小脑上脚萎缩。“企鹅征”：在正中矢状位T1加权像上，萎缩的中脑导致其形态酷似站立的企鹅侧面轮廓。“蜂鸟征”：在轴位T1加权像上，由于中脑被盖部萎缩，使得中脑前后径减小，形似蜂鸟的嘴。MRPI（磁共振帕金森综合征指数）：是量化评估PSP的重要指标。计算公式为：MRPI=（脑桥面积/中脑面积）×（小脑上脚宽度/中脑宽度）。MRPI值大于13.55强烈提示PSP，鉴别PSP与帕金森病、多系统萎缩的敏感性和特异性均较高。FDG-PET（代谢像）：表现为双侧额叶、丘脑、尾状核及中脑的葡萄糖代谢减低，而枕叶代谢相对保留。这种特征性的代谢模式有助于PSP与其他非典型帕金森综合征的鉴别。Tau-PET：随着特异性tau蛋白示踪剂（如[^18F]AV-1451,^[18F]MK-6240等）的临床应用，实现了对活体脑内tau蛋白聚集的显像。PSP患者在基底节、脑干等区域可见明显的tau摄取，这是PSP诊断的里程碑式进展，对于早期鉴别PSP与帕金森病具有极高的价值。5.2神经电生理与眼科检查眼震电图（EOG）/视频头脉冲试验：可定量检测垂直扫视的速度和潜伏期。PSP患者垂直扫扫视速度显著减慢，甚至消失，这往往早于临床症状明显的凝视麻痹。瞬目反射：可发现R1和R2波潜伏期延长或波幅降低，反映脑干网状结构功能受损。5.3体液生物标志物体液生物标志物因其微创、便捷、可重复的特点，成为当前研究的热点。血液神经丝轻链：NfL是反映轴索损伤的标志物。多项研究证实，PSP患者血清和脑脊液中的NfL水平显著高于帕金森病和健康对照组，且与疾病严重程度和进展速度相关。NfL对于鉴别PSP与帕金森病具有较高的敏感度，但特异度相对较低，需结合临床。脑脊液总Tau蛋白与磷酸化Tau蛋白：PSP患者脑脊液中总Tau水平通常正常或轻度升高，而磷酸化Tau水平可能升高。但在鉴别诊断中的价值不如NfL和Tau-PET显著。胶质纤维酸性蛋白（GFAP）：作为反映星形胶质细胞增生的标志物，近期研究发现其在PSP患者中亦有升高，具有一定的辅助诊断价值。6.诊断标准与流程6.1诊断标准（2026版修订建议）本指南推荐采用国际运动障碍学会（MDS）2017年制定的PSP诊断标准，并结合近年生物标志物进展进行修订。诊断体系包括临床表型、核心临床特征、支持性特征以及排除标准。排除标准（必须满足）：1.与帕金森病相符的其他临床特征（如幻觉、自主神经功能衰竭、严重的周围神经病变）。2.结构性影像学提示有其他可诊断的疾病（如大面积梗死、肿瘤、正常压力脑积水）。3.酒精滥用、药物暴露史足以解释当前症状。诊断分级：确诊PSP：需要尸检病理证实。很可能的PSP：具备排他性表型（如PSP-RS）的核心特征，且必须包含垂直性核上性眼肌麻痹或显著的姿势不稳伴早期跌倒。可能的PSP：具备特定表型的核心特征，但缺乏标志性眼征或跌倒史，或者仅表现为支持性特征（如PSP-PGF）。6.2诊断流程建议遵循以下临床路径：1.疑诊：对于50岁以上出现隐匿性起病的步态障碍、姿势不稳、帕金森综合征样症状或认知障碍的患者，应疑诊PSP。2.筛查：详细询问病史，进行细致的神经系统查体，重点检查垂直扫视速度、姿势反射和认知功能。3.辅助检查：行头颅MRI检查，计算MRPI指数，寻找“企鹅征”或“蜂鸟征”。有条件者可行血液NfL检测或Tau-PET显像。4.鉴别：排除帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆及脑血管病。5.确诊：根据MDS诊断标准进行分级诊断。7.鉴别诊断PSP需要与多种运动障碍及神经系统退行性疾病进行仔细鉴别，下表列出了主要的鉴别疾病及其关键鉴别点。疾病名称关键鉴别点影像学特征生物标志物治疗反应帕金森病(PD)静止性震颤明显，不对称起病，无早期跌倒，无垂直眼肌麻痹黑质致密带变窄，无中脑萎缩NfL轻度升高左旋多巴反应良好且持久多系统萎缩(MSA)明显的自主神经衰竭（尿失禁、体位性低血压），小脑性共济失调（MSA-C型）脑桥“十字征”，壳核裂隙征，小脑萎缩NfL升高，低于PSP左旋多巴反应差或无效路易体痴呆(DLB)波动的认知障碍，生动的视幻觉，帕金森综合征通常无特异性萎缩-对抗精神病药物极度敏感皮质基底节变性(CBD)异己肢现象，严重的失用，肌阵挛顶叶、额叶不对称性萎缩-无特效治疗血管性帕金森综合征(VP)起病急，阶梯式进展，伴有锥体束征（病理征阳性）脑白质病变，基底节区腔隙性梗死-治疗原发病，改善循环8.治疗与管理目前PSP尚无能够逆转病程或延缓疾病进展的疾病修饰疗法。治疗策略主要以对症治疗、支持治疗和康复训练为主，旨在缓解症状、延长自主生活时间、提高生活质量并预防并发症。8.1药物治疗药物治疗的效果有限，主要针对运动症状和非运动症状进行管理。运动症状治疗：左旋多巴制剂：虽然PSP患者对左旋多巴反应不佳，但仍建议进行足量试验治疗（如左旋多巴/卡比多巴逐渐滴定至每日1000mg以上，持续至少3个月）。对于PSP-P型患者，可能观察到轻微的肢体僵硬改善，但对轴性症状和跌倒通常无效。多巴胺受体激动剂：普拉克索、罗匹尼罗等药物效果通常不如左旋多巴，且易引起精神症状和幻觉，一般不推荐使用。金刚烷胺：部分研究提示金刚烷胺可能对PSP患者的运动减少和肌张力障碍有轻微改善作用，推荐剂量为100mg，每日两次。其他药物：唑吡坦、肉毒杆菌毒素（A型）可用于缓解严重的颈部肌张力障碍或眼睑痉挛。非运动症状治疗：认知与行为障碍：对于淡漠和抑郁，可选择性使用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如舍曲林或西酞普兰。应避免使用抗胆碱能药物及苯二氮卓类药物，因其可能加重认知障碍和跌倒风险。睡眠障碍：针对快速眼动期睡眠行为障碍（RBD），可使用小剂量氯硝西泮或褪黑素。泌尿系统：对于尿频、尿急，可使用抗胆碱能药物（需慎用），对于夜尿增多，可使用去氨加压素。8.2非药物治疗与康复非药物治疗是PSP管理中极其重要的一环，应贯穿疾病全程。物理治疗（PT）：重点在于平衡训练、步态训练和跌倒预防。物理治疗师应指导患者练习重心转移、转身技巧，并推荐使用助行器（如带有重心的助行器）以增加稳定性。对于严重的冻结步态，可给予视觉提示（如地面贴条）或听觉提示（节拍器）训练。作业治疗（OT）：侧重于日常生活活动能力的训练。包括简化进食动作、改良穿衣技巧（如使用魔术贴代替纽扣）、安装浴室扶手等环境改造，以维持患者的独立性。言语与吞咽治疗（ST）：针对构音障碍，进行代偿性发声训练（如放慢语速、夸张发音）。针对吞咽困难，早期进行吞咽功能评估，调整食物性状（增稠剂），指导安全的吞咽姿势（低头吞咽）。当经口进食风险极高时，应尽早建议行经皮胃造瘘术（PEG），以保证营养摄入并防止误吸性肺炎。8.3营养支持与护理营养支持：PSP患者因吞咽困难和静息能耗增加，常伴有营养不良和体重下降。营养师应定期评估患者的营养状况，计算热量需求，必要时通过口服营养补充剂或管饲进行支持。护理：晚期患者常需长期卧床，护理重点在于预防压疮、深静脉血栓和肺部感染。定期翻身拍背、保持皮肤清洁、进行肢体被动活动至关